肛肠检查的一些新技术

一、直肠腔内三维超声检查（IR3－DUS）

20世纪90年代，直肠腔内三维超声检查（intrarectal 3－dimensional ultrasonography，IR3－DUS）技术开始进入临床实用阶段。该技术可显示三维结构，清晰地发现相邻组织脏器之间的关系，还可取任意剖面，了解其细节，因而受到各国学者的重视。该技术的临床应用提高了术前直肠癌患者术前分期的准确性，为正确制定直肠癌手术方案提供了重要的依据。

1．检查方法 患者在检查前1h将60ml甘油注入直肠内，排粪2～3次。探头表面套扎2层胶套，表面涂耦合剂，用针管将100ml水注入第一层胶套内，排出套内气体，把脱气水抽回针管内。病人左侧卧位，指检了解病变基本情况，再将探头缓慢插入直肠内，并通过病变部位，调节探头深度，手动探头旋转360°，寻找病变的主体部位，注入脱气水50～100ml，进行检测。

2．诊断标准 正常直肠壁横切面厚约5mm，呈同心环回声，壁层结构从内向外分为5层：①水囊与黏膜层界面为高回声（S）；②黏膜肌层为低回声（MM）；③黏膜下层为高回声（SM）；④直肠壁固有肌层为低回声（PM）；⑤浆膜层（腹膜反折以上）或周围脂肪组织（腹膜反折以下）为高回声（SS）。

直肠癌多呈境界不甚清楚的圆形或半圆形中低回声图像，对其浸润深度的判断基于相应回声带的断裂。正常淋巴结应＜3mm，一般在超声检查时不显像。诊断淋巴结转移主要限于下述指标：①淋巴结大小是重要参数，其短轴长度有高度的鉴别价值，＞410mm，癌转移的特异度达99%；②回声密度，淋巴结转移呈低回声改变，即黑洞样，或回声值与肿瘤组织相似，呈非均质性。TC4：肿瘤的横径，LC3：肠管的周径，ND2：淋巴结短轴，TD1：肿瘤深度。IR32DUS分期标准：UT1为肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层；UT2为肿瘤局限于直肠壁固有肌层；UT3为肿瘤穿过直肠壁固有肌层；UT4为肿瘤侵及周围组织和器官。

直肠腔内三维超声对直肠癌淋巴结转移的诊断：①由于正常淋巴结不能显像，一般情况下直肠癌未见淋巴结显像，转移的可能性极小。②低回声或接近肿瘤回声的淋巴结，转移的可能性较高。③高回声淋巴结是非特异性炎症。

3．直肠腔内三维超声对术前直肠癌分期的价值 IR3－DUS因高频率扫描，分辨率高，在术前可对直肠癌浸润肠壁深度和淋巴结转移及侵及周围组织脏器做出正确诊断，这正是术前直肠癌分期的关键。IR3－DUS技术较准确诊断直肠癌浸润肠壁深度、淋巴结转移和侵及周围组织脏器范围，可对直肠癌患者进行术前分期，为临床医生制定科学的手术方案提供较可靠的客观依据。此外该技术还具有操作简单、图像清晰、准确率高、安全经济和重复性好等优点，因此用于术前直肠癌分期是一项很有价值的检查方法。但该技术也具有一定的局限性，因直肠癌导致肠腔狭窄的患者不能使用。

二、CT仿真结肠镜（CTVC）

CT仿真结肠镜（CT virtual colonoscopy，CTVC）检查是一项新的结直肠检查技术，1994年Vining首次报道。CTVC是利用特殊的计算机软件将结肠的螺旋CT扫描后获得的图像数据进行处理，重建出结肠管腔内表面立体图，从而达到纤维内镜效果。

1．肠道准备 肠道的完全清洁至关重要，否则直接影响肠道的观察。准备方法同纤维结肠镜或传统的气钡双重造影检查，具体方法为：检查前2d，进少渣饮食；检查前1d，口服50%的硫酸镁60ml（晨30ml，晚30ml），并大量饮水1 000～2 000ml，禁食至检查前；扫描前5～10min肌注山莨菪碱（654－2）10～20mg，嘱病人左侧卧位，经肛门用肛管注入适量空气或CO2 1 000～1 500ml，待病人觉得腹部饱胀时再仰卧位扫定位相，观察结肠内气体足够时再行螺旋扫描，若有必要再导入气体至结肠充气足够为止。

2．扫描技术 X线束宽度6～10mm，螺距1．5～2mm，重建间隔3～5mm，扫描范围为左膈下至直肠末端，扫描时间30～40s。若病人屏气时间过长，则分段2～3组相联系列，间隔时患者呼吸5～10s，常规仰卧位，如发现结肠内残存肠液可能掩盖病变，可变换体位，采用俯卧位或侧位重新扫描。

3．图像后处理技术 ①CTVC：将螺旋CT薄层扫描的资源数据输入工作站，用GE Hispeed CT／I下挂的3D或NAVIGATOR软件选择CTLUNG进入，然后用平滑成像模式（smooth mode）获行CTVC图像，阈值从－600～－800HU，视角25°～60°，常规45°，选“black in white”成像模式，显示屏上出现互动式4幅图像，分别是CTVC重建图像，轴位、冠状及矢状位图像，在后三个位置上，分别移动导航光标，全方位选择所观察部位的病变，同时可加上人工伪彩。再应用“fly through”或电影模式（movie loop mode）即可产生连续的VE影像。②SSD：在最小密度投影（MINIP）的基础上用SURFACE表面软件或直接用3D软件选择CTLUNG，对整个结肠行SSD图像重建，制作结肠内气体肠壁界面的三维图像，类似于钡灌肠充盈相。立体感强，直观效果好。运用CUT OFF软件可切除阻挡病变的肠壁或者兴趣段肠管，充分暴露病变。并同时应用旋转功能和局部放大显示病变细节。③RAY SUM技术：在SSD基础上使用Raysum软件，获得类似结肠钡剂双重造影图像，可使肠腔透明观察肠腔内病变轮廓和肠壁情况。

与FC比较，CTVC检查舒适无创，适应范围广，尤其是用于无症状的高危人群的筛选检查。无穿孔、出血并发症，对结肠梗阻性病变的应用已超出纤维内镜的诊断范围，可从梗阻点远近端任意观察结肠内腔病变，对5mm以上的结肠肿瘤病变的细节显示与结肠镜相似，可作为结肠镜的模拟检查培训。但是，CTVC不能观察肠黏膜颜色、水肿及细小溃疡、扁平病灶，不能活检。

（1）CTVC的定性和定位诊断：尽管VE图像上有方向标记，但仅凭VE图像进行病变定位有一定困难，应结合轴矢、冠状位、CT重建图像及后处理技术如MPR、SSD等技术才能达到100%准确定位。一般来讲，CTVC对病变的定性诊断能力较差，须紧密结合二维图像诊断，结肠内的粪块、钡斑、肠管的塌陷、外压性改变、回盲瓣等较难与息肉及肿瘤鉴别，须紧密结合二维图像诊断，通过二维影像的密度改变鉴别其性质，如粪块内密度不均匀，有气泡；钡斑的密度较高；塌陷的肠管没有气体充盈；回盲瓣在特殊的部位；外压性改变如体瘦的人腹主动脉、腰大肌、小肠的外压均可通过二维影像鉴别。如果鉴别困难，还可以通过静脉注入造影剂，息肉及肿瘤经注入造影剂后明显强化。而对于腔内肿块与管腔的整体结构与形态，CTVC可显示肿块与黏膜的关系及表面细节，邻近黏膜皱襞的改变，对定性诊断有一定的帮助，甚至起决定性作用。如结肠癌或息肉，根据肿块的形态或溃疡周围的黏膜皱襞，瘤旁子灶区别良、恶性。

（2）CTVC的局限性：①技术限度，结肠扫描的范围很长，每一病例的重建图像达几百幅，需较高容量的螺旋CT及较高的软硬件配置，另外，图像分析耗时长，每一病例的图像分析时间20～60min。②临床限度，像钡灌肠和结肠镜一样，CTVC尚有许多问题亟待解决。结肠的粪便伪影易导致假阳性，从理论上讲需要用特定对比剂标记粪便，在后处理图像过程中再将标记物删减。扁平病灶不容易检出，粪便标记有可能帮助发现扁平病灶，如果粪便标记成功的话，也可以标记正常黏膜，这样的话，很容易区别息肉和新生物，也容易发现扁平灶。结肠充气不足，肠液过多影响CTVC观察，易导致假阴性。若充气过度，结肠的黏膜皱襞被展平，则影响黏膜细节的观察；充气的小肠重叠，则影响SSD的观察。

三、磁共振仿真结肠镜

磁共振仿真结肠镜（MR virtual colonoscopy，MRVC）技术复杂，三维MR仿真内镜成像则不但能无创获得胃肠道内镜样图像、较为可靠地显示了肿块、管腔内表面及黏膜（皱襞）的整体形态与毗邻关系，且其源影像即很好的二维断面影像并能做多种后处理而得到颇为全面的诊断信息以帮助临床治疗决策的选择。与CTVC一样，有效源影像生成的MRVC能准确检出直径6mm及以上的结肠隆起性病变，敏感性达100%，且较好地显示了较大病灶表面与黏膜细节，结合其导航多方位影像还可显示病变的部位和节段，并有效区分气泡与病灶，准确性可达100%。

四、MRI排粪造影

1991年Yang等率先采用MRI快速扫描对PFD的诊断进行尝试并阐述了静息与盆腔用力时正常人和PFD患者的盆腔器官位置和运动，表明了动态MRI用于评价PFD的可行性。可喜的是1998年Hilfiker等首先报道了大孔径开放式MR排粪造影，使患者可取直立坐位更接近生理排泄状态。

MRI排粪造影时120～300ml超声耦合剂或土豆粉及1．5ml钆喷酸二甲基葡胺（一种顺磁剂）混匀注入直肠，骨盆周围放置定相排列的像圈，患者取仰卧位（封闭式MRI）或直立坐位（开放式MRI），分别摄取静息、最大用力提肛、排空动作正中矢状位动态实时成像；必要时加冠状位及轴位观察盆底肌及筋膜结构，开放式MR排粪造影加做动态排粪过程成像。封闭式MR成像序列有单发射快速自旋回波序列（single－shot fast spinecho，SSFSE）、真稳态进动快速成像（true fastimaging with stead－state，True－FISP）和半傅立叶采集turbo自旋回波（half Fourier acquisition turbospin－echo，HASTE）等；开放式MR成像序列采用快速梯度回波T1WI序列。

MRI排粪造影与传统X线盆腔器官造影术比较的优越性在于：①无创性、无辐射，特别对于小儿及老年人；②多方位、多角度及三维成像，一次检查可全面评价3个隔室的解剖生理和疾病的范围、程度及演变过程；③极好的软组织对比，能检测临床上难以发现的隐匿性盆底支持结构损伤并准确定位解剖标志。其推广受限除检查费用高、检查时间长外，移动伪影较多。MRI排粪造影能提供盆底软组织的高质量形态和各种组织结构在排便时的动态功能影像，对出口梗阻型便秘，尤其对复合性PFD引起的便秘及大便失禁等有重要的诊断价值。