什么是房室折返性心动过速

房性和交界性阵发性心动过速发作时，P′波往往隐藏在前面的T波或QRS波群中，因此不易判定其究竟是起源于心房还是起源于交界区，故统称为室上性心动过速，其发生机制是折返运动或自律性增加。阵发性室上性心动过速从折返途径上可分为多种类型，但最常见的是房室结内折返性心动过速和房室折返性心动过速。

一、房室结内折返性心动过速

房室结内易产生折返运动，因为它的传导纤维之间存在纵横分隔，呈迷路状，又因为各传导纤维的传导速度及不应期存在一定差别，所以激动传导时可出现双通道。其中一条传导速度较快，但不应期长，称为快通道；另一条传导速度慢，但不应期短，称为慢通道，两条通道在心房端及心室端连接于一条总通道上。按照折返前传和逆传路径的不同，房室结内折返性心动过速可分3类：慢快型、快慢型和慢慢型。在体表心电图上难以对快慢型和慢慢型作出诊断，所以这里只讲解慢快型房室结内折返性心动过速。

（一）慢快型房室结内折返性心动过速发生的原理

正常情况下，窦性激动沿快通道传入心室（图8－1A），故P－R间期正常。当一个适时的房性期前收缩自心房下传时，如恰逢快通道处于不应期，则不能继续下传，激动只能通过慢通道缓慢下传（图8－1B），致使P′－R间期延长。当此激动到达快通道远端时，快通道的应激性已恢复，激动则会沿着快通道逆行上传激动心房（图8－1C）。如时间匹配恰当，慢通道又从刚才的不应期中恢复，就可依次反复地激动心室与心房，形成心动过速。这种通过慢通道前传，快通道逆传形成的心动过速称为慢快型房室结内折返性心动过速。

在折返过程中，虽然激动沿慢通道下传至心室，但不会导致心室除极顺序的改变，所以QRS波群是正常的。激动从心房下传到心室的时间为P′－R间期，从心室逆传到心房的时间为R－P′间期（QRS波群的起点到P′波的起点），因为P′－R间期是经过慢通道传导形成，而RP′间期是经过快通道传导形成，故P′－R间期大于R－P′间期，且R－P′间期＜70ms。

图8－1　房室结内折返性心动过速的形成

（二）慢快型房室结内折返性心动过速的特点

慢快型房室结内折返性心动过速的特点（图8－2，图8－3）。

1．心率150～250/min，节律规整，QRS波群正常。

2．P′波呈逆行性，由于心房与心室几乎同时激动，所以常与QRS波群重叠。重叠于QRS波群之前时，可形成假“q”波；重叠于QRS波群之后时，可形成假“s”波，或者在V1导联的QRS波群终末部形成假“r′”波。

3．常由房性期前收缩触发，P′－R间期＞R－P′间期，且R－P′间期＜70ms。

4．刺激迷走神经可终止心动过速。

注：迷走神经可调节窦房结和房室结的活动，当迷走神经兴奋时，可降低窦房结的自律性，减慢房室传导，因此刺激迷走神经可以终止窦房结或房室结起源的心动过速，也可以终止由房室结构成折返环路的心动过速；对于起源于心房的心动过速，如心房扑动和心房颤动，则只能减缓其向心室的传导，降低心室率，而不能终止其发作；对室性心动过速则不起作用。刺激迷走神经的方法有按摩颈动脉窦、Valsalva动作、诱导恶心、冷水浸面等。

图8－2　心动过速未发作时的心电图

图8－3　心动过速发作时的心电图

图8－2和图8－3分别是同一患者在正常和心动过速发作时的心电图。心动过速发作时心率是214/min，节律规整；与未发作时的心电图相比，Ⅲ导联的QRS波群终末部出现假s波，V1导联的QRS波群终末部出现假r′波，实际上是P′波的一部分；P′－R间期＞RP′间期，R－P′间期＜70ms，为慢快型房室结内折返性心动过速。

二、房室折返性心动过速

房室折返性心动过速发生的基础是心脏存在房室旁道（预激综合征患者，见第12章），激动既可经旁道前传心室，又可经旁道逆传心房，所以该型心动过速有两种：一种是顺向型房室折返性心动过速，另一种是逆向型房室折返性心动过速。前者的发生率占房室折返性心动过速的90%左右，是一种常见的窄QRS波群心动过速，而后者少见，是一种宽大畸形的QRS波群心动过速，这里只讲解顺向型房室折返性心动过速。

（一）顺向型房室折返性心动过速产生的原理

顺向型房室折返性心动过速是由房室结前传，旁道逆传形成的折返性心动过速。此类患者房室间存在房室结和房室旁道两条通道，房室结的传导速度慢、不应期短；旁道的传导速度快、不应期长。正常情况下，窦性激动沿房室结和旁道同时下传，由于旁道的传导速度快，可提前激动一部分心室，形成有△波的波形（图8－4A）。当一个适时的房性期前收缩自心房下传时，如恰逢旁道处于不应期，则激动只能沿房室结下传（图8－4B），先使心室激动，当此激动到达旁道远端时，旁道的应激性已恢复，激动则会沿着旁道逆行激动心房（图8－4C），如时间匹配恰当，房室结又从刚才的不应期中恢复，就可依次反复地激动心室与心房，形成心动过速。

在折返过程中，激动沿房室结下传至心室，所以QRS波群是正常的。在此种折返性心动过速中，心室肌是折返环路的组成部分，因此，激动传导的顺序必然是先激动心室而后才能逆传激动心房，所以逆行性P′波只能出现在QRS波群之后。因为P′－R间期是经过传导速度较慢的房室结传导形成，而R－P′间期是经过传导速度较快的旁道传导形成，故P′－R间期大于R－P′间期，且R－P′间期＞70ms。

图8－4　房室折返性心动过速的形成

（二）顺向型房室折返性心动过速的特点

顺向型房室折返性心动过速的特点（图8－5，图8－6）。

图8－5　心动过速未发作时的心电图

图8－6　心动过速发作时的心电图

图8－5和图8－6分别是同一患者在正常和心动过速发作时的心电图。心动过速未发作时，P－R间期＜0．12s，QRS波群的初始部产生△波，QRS时限延长，V1～V6导联的预激波均为正向，QRS主波亦全部向上，属于A型预激综合征。心动过速发作时心率是214/min，节律规整，QRS波群正常，在Ⅱ、Ⅲ导联可见逆行性P′波出现在QRS波群之后，P′－R间期＞R－P′间期，且R－P′间期＞70ms，为顺向型房室折返性心动过速。

1．心动过速未发作时，心电图可有预激波，也可正常。

2．心动过速突发突止，心率150～250/min，QRS波群正常。

3．逆行性P′波出现在QRS波群之后，P′－R间期＞R－P′间期，且R－P′间期＞70ms。

4．刺激迷走神经可以终止心动过速。