心电图的分析步骤

前面的章节讲述了心电图所能诊断的常见疾病，各种疾病的心电图特点均不相同，既相互区别又相互联系，这些区别与联系就为我们系统的诊断心电图提供了依据。在一份心电图上，有些表现是不能同时出现的，即我们诊断了A病就不能再诊断B病；而有些表现是相伴而生的，即诊断了A病就常常也会有B病；还有一些心电图表现会掩盖其他疾病的心电图表现，即A和B病同时出现，只能诊断出A病或B病。当我们抓住这些心电图的特点时，心电图的诊断就变成有理可依、有序可循的了。

下面是诊断心电图的具体步骤，共分为十步，按照此步骤进行诊断，既能节省时间，又能减少漏诊和误诊。需要特别说明的是，此分析步骤只涉及本书前面章节所讲的疾病，对于其他疾病的心电图表现不作考虑，所以读者应该通过不断地学习和总结以完善自己的分析步骤。

一、分析P波

分析P波，排除左右手电极接反和右位心，观察心律、心率并判断有无心房肥大。

（一）分析P波，排除左右手电极接反和右位心

鉴于这两种情况都会导致心电图诊断上的困难，而且需重做心电图后才能进行诊断，所以诊断心电图时应该首先排除这两种情况。

1．左右手电极接反（练习69）的特点　Ⅰ和aVL导联的P波倒置，aVR导联的P波直立，胸导联的波形正常。

2．右位心（练习70）的特点　Ⅰ和aVL导联的P波倒置，aVR导联的P波直立，自V1～V6导联的QRS波群均呈rS型，且振幅递减。

（二）观察心律、心率

当排除上述两种情况后，接下来判断是否为窦性心律，如果是窦性心律，应进一步判断是正常窦性心律，还是窦性心动过缓或者窦性心动过速，以及是否伴有窦性心律不齐。

1．正常窦性心律（练习71）的特点

（1）心率60～100/min，同一导联中P－P间期之差＜0．12s。

（2）P波规律出现，在Ⅰ、Ⅱ、aVF及V4～V6导联直立，在aVR导联倒置。P－R间期为0．12～0．20s。

（3）P波之后规律出现QRS波群，QRS时限＜0．10s。

2．窦性心动过速（练习72）的特点　是指成人心率＞100/min、1岁以下＞140/min、1～6岁＞120/min，其他条件与正常窦性心律相同。

3．窦性心动过缓（练习73）的特点　心率＜60/min，其他条件与正常窦性心律相同。

4．窦性心律不齐的特点　具备正常窦性心律的心电图特点，但是同一导联中最长的P－P间期与最短的P－P间期之差＞0．12s。

（三）观察有无心房肥大（练习74）

如果V1导联P波的终末负向部分宽度和深度均≥1mm，则提示左房肥大；如果Ⅱ导联P波振幅≥2．5mm，和（或）V1导联P波高度≥1．5mm，则提示右房肥大。

在心房扑动和心房颤动时，由于P波消失，所以无法进行心房肥大的诊断。

二、分析P－R间期

判断是否存在预激综合征、交界性心律、一度房室传导阻滞、二度Ⅰ型房室传导阻滞及三度房室传导阻滞。

1．P－R间期缩短＜0．12s，考虑预激综合征和交界性心律。如果QRS波群的初始部分有△波，QRS时限有所延长，且伴有继发性ST－T改变，则考虑为预激综合征（练习75、76）；如果QRS波群的初始部无△波，则考虑短P－R间期综合征（练习77）；如果为逆行性P′波，且P′－R间期＜0．12s，则考虑交界性心律。

2．P－R间期延长＞0．20s，考虑一度房室传导阻滞（练习78）。

3．P－R间期逐渐延长，直至一个P波后脱落一个QRS－T波群，从而产生一个长间歇，该长间歇小于两个短R－R间期之和，考虑二度Ⅰ型房室传导阻滞（练习79）。

4．P－R间期长短不定，P波与QRS波群无关，房率＞室率，且出现逸搏心律，考虑三度房室传导阻滞（练习80）。

三、分析QRS时限

当QRS时限≥0．12s时，应考虑室性异位心律及完全性束支阻滞。

（一）室性异位心律

包括室性心动过速、室性逸搏心律和加速的室性逸搏心律。

1．室性心动过速的特点

（1）频率多在140～200/min，节律可略有不齐。

（2）QRS波群宽大畸形有切迹，QRS时限＞0．12s。

（3）呈现房室分离时可以明确诊断，偶可发生心室夺获或室性融合波。

2．室性逸搏心律的特点　在一个长间歇后连续出现3次或3次以上宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波。室率20～40/min。

3．加速的室性逸搏心律（练习81）的特点　连续出现3次或3次以上宽大畸形的QRS波群，室率60～110/min，QRS时限通常＞0．12s，其前无相关P波。

（二）完全性束支阻滞

包括完全性左束支阻滞和完全性右束支阻滞。

1．完全性左束支阻滞（练习82）的特点

（1）QRS时限≥0．12s。

（2）右心导联呈rS型或QS型；左心导联室间隔q波消失，呈粗钝的R型，其波顶平坦且伴有明显切迹。

（3）可有不同程度的电轴左偏。

（4）继发性ST－T改变。

2．完全性右束支阻滞（练习83）的特点

（1）QRS时限≥0．12s。

（2）V1或V2导联呈rsR′型或宽大而有切迹的R波；左心导联呈qRS型或Rs型，S波增宽≥0．04s。

（3）继发性ST－T改变。

不完全性左束支阻滞的QRS时限＜0．12s，QRS波群形态与完全性左束支阻滞相似。不完全性右束支阻滞的QRS时限＜0．12s，QRS波群形态与完全性右束支阻滞相似。

四、分析心电轴，判断有无心室肥大及分支阻滞

如果前面已经诊断左束支阻滞，则不再轻易诊断左室肥大；如果前面已经诊断右束支阻滞，则不再轻易诊断右室肥大，因为束支阻滞会使QRS波群的振幅增加，从而使心室肥大的诊断不准确。同理，如果前面已经诊断左束支阻滞，那么也就不再诊断分支阻滞。

（一）电轴左偏

电轴左偏可见于：横位心（肥胖体形、妊娠晚期、大量腹水）；下壁心肌梗死；假性电轴左偏；左室肥大；左前分支阻滞等。当电轴左偏时，应考虑左室肥大和左前分支阻滞，但在诊断左前分支阻滞之前，应先明确是否为假性电轴左偏，还应排除下壁心肌梗死，因为下壁心肌梗死时出现在aVF导联的向下的坏死型Q波可导致电轴左偏（练习84），如果上述情况均不存在，则电轴左偏可能是由横位心引起。

1．假性电轴左偏（练习85）的特点

（1）电轴左偏达－40°以上。

（2）下壁导联呈rS型，SⅡ＞SⅢ；Ⅰ和aVL导联多有S波，RaVR＞RaVL。

2．左前分支阻滞（练习86）的特点

（1）电轴左偏在－30°～－90°，达到－45°时有较肯定的诊断价值。

（2）下壁导联呈rS型，SⅢ＞SⅡ；Ⅰ和aVL导联呈qR型，RaVL＞RⅠ。

（二）电轴右偏

电轴右偏可见于：垂位心（瘦高体形）；左右手电极接反；右位心；侧壁心肌梗死；右室肥大；左后分支阻滞等。由于在第一步的诊断中已经排除了左右手电极接反和右位心两种情况，因而这里不用再考虑它们。当发现电轴右偏时，应首先考虑侧壁心肌梗死，因为侧壁心肌梗死时出现在Ⅰ导联的向下的坏死型Q波可导致电轴右偏；如果电轴右偏不是由侧壁心肌梗死导致，则考虑是否存在右室肥大；如果也不存在右室肥大，则考虑是否存在左后分支阻滞；如果上述情况均不存在，则电轴右偏可能是由垂位心引起。

1．右室肥大（练习87）的特点

（1）V1导联的R/S≥1，V5导联的R/S≤1或S波比正常加深＋≥11mm。

（2）电轴右偏≥90°，重症者常超过110°。

（3）如果存在右房肥大或ST－T改变，则更支持右室肥大的诊断。

注：在下列情况下不应轻易作出右室肥大的诊断：右束支阻滞；A型预激综合征；正后壁心肌梗死，因为它们都可以引起V1导联的R波增高，从而达到诊断右室肥大的电压诊断标准。

2．左后分支阻滞（练习88）的特点

（1）电轴右偏，超过120°时有较肯定的诊断价值。

（2）下壁导联呈qR型，Ⅰ、aVL导联呈rS型，RⅢ＞RⅡ。

（三）电轴不偏

如果电轴不偏，仍需判断是否存在左室肥大，因为电轴左偏是诊断左室肥大的非必要条件。左室肥大（练习89）的特点如下：

1．或＞25mm;＋≥40mm（男），女性≥35mm。

2．RⅠ＞15mm；RaVL＞12mm；RaVF＞20mm；RⅠ＋SⅢ＞25mm。

3．可能有电轴左偏。

4．若存在左房肥大或ST－T改变，则更支持左室肥大的诊断。

五、分析坏死型Q波和ST段，判断有无心肌梗死和心肌缺血

心肌梗死时可出现缺血型T波改变、损伤型ST段改变和坏死型Q波（练习90～94）。

（一）坏死型Q波

是指Q波时间≥0．04s，振幅大于等于同一导联R波的1/4。分析时需注意以下情况。

1．关于Q波的一些正常参数

（1）在一部分正常人，Ⅲ、aVR、V1导联的Q波是可以较深的（练习95）。

（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有时可出现小的Q波，其时限≤0．03s，深度＜4mm，不能诊断为下壁心肌梗死，需结合临床。

2．观察V1～V3导联有无R波递增不良，导致R波递增不良的常见原因如下

（1）陈旧性前间壁或前壁心肌梗死（练习90）。

（2）左束支阻滞。

（3）肺气肿，肺气肿可导致V1～V4导联呈QS波，易误诊为心肌梗死，将电极放在比常规导联位置低一肋间再做心电图可见V2～V4导联出现r波。

若无后面两种情况，则V1～V3导联R波递增不良提示前间壁心肌梗死，但仍需结合临床。

3．左束支阻滞　如果合并心肌梗死，心肌梗死的坏死型Q波往往被掩盖，因为左束支阻滞时心室除极的初始向量指向左前下方，在对应的导联上形成正向波，因此即使合并心肌梗死，也不会出现坏死型Q波。

（二）ST段抬高

如果胸痛患者出现两个或两个以上相邻的导联ST段抬高，则提示心肌梗死，如果同时存在对应的导联ST段压低，则更支持诊断。

（三）ST段压低

如果心电图上出现两个或两个以上的相邻导联ST段压低≥1mm，则提示心肌缺血。

六、分析T波和U波

（一）T波倒置

T波倒置可能与下列因素有关。

1．心肌缺血，其特点为缺血区对应的导联T波深倒，双支对称，口窄底尖。

2．心肌梗死后动态心电图演变。

3．束支阻滞，其特点为阻滞部位对应的导联T波不对称性倒置。

4．心室肥大，其特点为肥大的心室壁对应的导联T波不对称性倒置，降支较缓，升支较陡，波底圆滑。

（二）T波高大

T波在肢体导联＞6mm，或在胸导联＞10mm则为异常，可见于以下情况。

1．一些正常人的V5、V6导联，但T波的基底部并不变窄。

2．严重心肌缺血或急性心肌梗死。

3．高血钾（练习96）。

（三）T波低平、U波增高

主要见于低血钾（练习97）。

七、分析ST段和Q－T间期，判断有无高血钙和低血钙

如果ST段延长，Q－T间期相应延长，则提示低血钙（练习98）；如果ST段缩短或消失，QT间期相应缩短，则提示高血钙。

导致Q－T间期延长的其他原因有以下几方面。

1．应用Ⅰ类抗心律失常药，如丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁。

2．应用Ⅲ类抗心律失常药，如胺碘酮、索他洛尔。

3．先天性长Q－T间期综合征。

八、分析其他问题

心电图还可提供以下疾病的诊断线索。

（一）急性心包炎

其特点为

1．窦性心动过速。

2．复极改变，在发病1～2d之内，aVR和V1导联的ST段压低，其余导联ST段广泛抬高呈弓背向下型，抬高幅度多在0．2mV左右，几天或几周后，ST段恢复正常，随后出现广泛的T波低平或倒置。

3．炎症引起大量心包积液时，可导致低电压和QRS波群电交替。

（二）肺栓塞（练习99）

心电图诊断肺栓塞无特异性，出现下列一过性改变时应高度怀疑肺栓塞。

1．窦性心动过速，最常见，但特异性也最低。

2．SⅠQⅢTⅢ征，Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波或q波及T波倒置。

3．完全性或不完全性右束支阻滞。

4．右房、右室肥大的心电图表现。下壁导联P波高尖，电轴右偏，V1导联的QRS主波向上，V1～V3导联T波倒置，V5导联持续性S波，这组表现通常见于长期栓塞性肺动脉高压者。

（三）洋地黄效应（练习100）

其特点为：以R波为主的导联ST段出现“鱼钩样改变”。

九、分析其他心律失常（练习101～108）

由于在上面的步骤中已经涉及了一部分心律失常的诊断，所以下面的内容会有一部分与之重复。

（一）对P波的分析

1．如果P波规律出现，在Ⅰ、Ⅱ、aVF及V4～V6导联直立，在aVR导联倒置，频率在60～100/min之间，节律规整，且每个P波后均跟随着一个QRS波群，则为正常窦性心律。

2．如果P波规律出现，但P波的方向与窦性心律时不同，则考虑房性心律或房室交界性心律。

3．如果没有P波，可能为房室交界性心律、心房颤动或窦房传导阻滞。

（二）对P－P间期的分析

1．如果P－P间期不规则，但P波的方向、形态、大小正常，P－R间期较固定，则可能为窦性心律不齐。

2．如果P－P间期明显延长，应该注意此长P－P间期的T波中有无隐藏的P′波，如果有P′波，则考虑房性早搏未下传。如长P－P间期前的T波中无隐藏的P′波，且长P－P间期等于短P－P间期的倍数，则考虑二度Ⅱ型窦房传导阻滞；若不呈倍数，则应考虑窦性停搏。

3．不能发现P波时，应注意在室上性心动过速时，P波有可能隐藏于QRS波群、ST段或T波之中。

（三）对P波与QRS波群相互关系的分析

1．如果P波与QRS波群相关，但P－R间期都＜0．12s，则考虑预激综合征和交界性心律。

2．如果P－R间期＞0．20s，则考虑一度房室传导阻滞。

3．如果P－R间期逐渐延长，直至一个P波后脱落一个QRS－T波群，从而产生一个长间歇，该长间歇小于两个短R－R间期之和，则考虑二度Ⅰ型房室传导阻滞。

4．如果心房率为心室率的倍数，则可能存在Ⅱ度或高度房室传导阻滞。

5．如果P－R间期不固定，则可见于两种情况。P波与QRS波群完全无关，且房率＞室率，则考虑完全性房室传导阻滞；如果房率＜室率，则考虑完全性干扰性房室分离。

（四）对QRS波群的分析

分析QRS波群的形态和间期有助于确定QRS波群是由室上性激动下传心室产生的，还是由室内异位起搏点的激动产生的。如果QRS波群的形态与时限均正常，则一般可确定其是由室上性激动下传产生的，这时只需根据P波的方向、形态与频率来确定其性质。如果QRS波群宽大畸形，时限＞0．12s，则可能为室性异位心律、室上性心动过速伴束支阻滞或室上性激动伴室内差异性传导。

十、结合临床

心电图检查毕竟只是一项辅助检查，在很多疾病的诊断方面不能作为确诊的依据，而只能起到提示性作用，进一步确诊需要临床症状和体征以及其他辅助检查结果的支持。因此，结合临床是非常必要的。