现代医学模式和医疗服务模式的转变

（一）现代医学模式的转变

1.生物心理社会医学模式

（1）生物心理社会医学模式的提出：美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔(G.L.Engel)在1977年《科学》杂志上发表了题为“需要新的医学模式；对生物医学的挑战”的文章。尖锐地批评了生物医学模式的局限性：今天占统治地位的疾病模式是生物医学模式，分子生物学是它的基本学科。这种模式认为疾病完全可以用偏离正常的，可测量的生物学(躯体)变量来说明。在它的框架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地。生物医学模式不仅要求把疾病视为独立于社会行为的实体，而且要求根据躯体(生化或神经生理)过程的紊乱来解释行为的障碍。因此，生物医学模式既包括还原论——最终从简单的基本原理中推导出复杂现象的哲学观点，又包括心身二元论——把精神的东西同身体的东西分开的学说。在这里还原论的基本原理是物理主义原理，它认为化学和物理学的语言最终足以解释生物学现象。在我们的文化中，早在医生们开始受职业教育以前，他们的态度和信仰就受到生物医学模式的影响。因此这种模式已成为一种文化上的至上命令，它的局限性易受忽视。简言之，它现在已获得教条的地位。在科学中，当一个模式不能适宜地解释所有资料时，就要修改或摒弃这个模式。而教条则要求不一致的资料勉强适应模式或对这些资料干脆排斥不管。生物医学教条要求包括“精神病”在内的所有疾病用物理机制的紊乱来解释。结果只有两种办法才能把疾病与行为调和起来：一种是还原论的办法，它说疾病的一切行为现象必须用物理化学原理来解释；另一种是排外主义的办法，它说任何不能作如此解释的必须从疾病范畴中排除出去。为了理解疾病的决定因素以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人在其中生活的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。这就要求一种生物心理社会模式。对于一个焦急不安和功能障碍的病人，医生必须考虑社会和心理因素以及生物学因素所起的相对作用，这些因素既包含在病人的焦虑不安和功能障碍中，也包含在病人决定是否承认自己是病人和是否承担在治疗中有合作的责任之中。医学机构被认为是冷酷和不近人情的。作为生物医学中心的这些机构威望越高，这种抱怨也就越多。许多医生的生物医学基础知识很好，但医治病人必不可少的品质很差。许多人承认仅在生物医学模式范围内这些是难以改善的。

（2）生物心理社会医学模式的内涵：古代医学就已经注意到心理和社会因素对人体健康和疾病的重要影响。生物心理社会医学模式并不是要用心理和社会因素取代生物因素的位置，也不否认生物因素的重要性，只是对单纯关注生物因素这个不合理的框架进行修正，恢复心理和社会因素在医学中的应有地位，使医学模式更加趋于合理和完善。生物心理社会医学模式在强调心理和社会因素重要性的同时，是以充分肯定生物因素为前提的，只是不再把生物因素当作影响人体健康和疾病的唯一因素。它把生物、心理和社会因素作为一个三维坐标系，把人的心理活动纳入视野，把人的健康和疾病放在社会系统中去理解。这样，呈现在医生面前的就不仅仅是作为疾病载体的人，而是有着丰富多彩的物质生活和精神生活的活生生的人。

2.从生物医学模式向生物心理社会医学模式转变的必然性

（1）社会的发展变化：随着科学技术的发展和生产力的提高，社会财富大量积累，人们的生活方式、人际交往、行为习惯、生活节奏都发生了许多变化，以及大工业带来的环境污染等，这些社会因素、环境因素对人体健康和疾病的影响日益突出。因此，使得生物医学模式的缺陷日益凸显，生物医学模式已不能适应医疗保健的需要。

（2）疾病谱、病因谱、死因谱的变化：随着社会生产工业化程度的提高、医学科学的进步，人类的“疾病谱”、“病因谱”、“死因谱”发生了很大的变化。现在威胁人类健康的主要疾病已不再是急性传染病、寄生虫病、营养不良等，取而代之的是与心理、社会因素有关的疾病。以目前位于死因谱前三位的心血管病、恶性肿瘤、脑血管病来说，都与心理紧张、吸烟、饮食、环境污染有关。至于公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒等疾病，更明显地与心理、社会因素有关。这在客观上使得医生不得不关注社会、心理及行为因素对人体健康和疾病的影响。

（3）人文社会科学的发展：20世纪60年代以来，人文社会科学在迅速发展的同时，开始向医学领域渗透。如社会学进入医学领域，产生了医学社会学。同时自然科学社会功能的不断扩大，也带来一系列社会新问题，如环境污染、生态失衡、能源危机、交通拥挤等。这些问题的解决单靠自然科学已显得力不从心，需要自然科学和社会科学的协作。因此，研究现代医学在方法与形式上必须从生物学、心理学、社会学三个不同层次来综合考察人类的健康与疾病，采取综合措施防治疾病。世界卫生组织在20世纪40年代对“健康”所做的解释，实质上就已对转变医学模式发出了召唤。尤其是计算机问世、系统论创立，医学与心理学、社会学的交叉渗透日益深入，心理诊断技术的成熟和越来越细的调查方法，为生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，为进一步认识健康和疾病的规律准备了必要的条件。

3.从生物医学模式向生物心理社会医学模式转变的意义

（1）导致思维方式的变革：生物心理社会医学模式认为，作为医学研究对象的人，不仅是由各种器官组织构成的有机体，而且是具有复杂心理活动的社会成员，一切不良精神刺激、不恰当的生活方式、行为与环境因素都可能导致疾病的发生。许多疾病并不是细菌、病毒或理化因素引起的，而是根源于有害的心理和社会因素。正如医学史学家西格里斯所说：“几千年来病人的治疗被认为是医学的任务，今天范围大大扩大了，增进人民的健康无疑是一项突出的社会任务，要求政治学、劳资双方、教育工作者和医生等一大群人的协作和努力。”系统思维方式是辩证思维与现代科学技术结合形成的新时代思维方式，当人们将疾病与健康的研究转向以“生物心理社会”为中心时，必须以系统思维方式取代形而上学思维方式。

（2）有利于从自然科学和人文社会科学汲取营养：近百年来形成的形而上学思维方式，已深入医务人员的心中，成为他们的思维习惯。在医疗实践活动中，总是习惯于从人的生物特性上进行思考，而忽视心理、社会因素在疾病成因中的重要性。扭转这一局面，最紧要的就是要改善医生思维结构中的“知识”这一要素，增加人文社会医学知识。医学研究的对象是人，职业的特殊性决定了医生必须是一个人性丰满的人。否则，关爱人、抚慰人、尊重人的目标就会因人文素质的缺乏而化为空谈。生物心理社会医学模式主张在更高层次上把人作为一个整体来认识，从生物学、社会学、心理学及人文学等诸多方面来考察人类的健康和疾病，认识医学的功能和潜能，从而对医生的综合素质提出了新的要求，使之注意自然科学和人文科学的融合，这既是时代的要求，也是医学科学发展使然。

发达国家的医学教育十分重视人文社会医学教学，开设了不少人文社会医学课程。借鉴国外经验，为避免和克服“人文社会医学缺乏症”，我国的医学教育应加强心理学和人文社会科学等课程。在原有基础上加强医学心理学、医学社会学、医学伦理学、医学美学、医学辩证法等课程，使医生认识到，人既是生物的又是社会的人；疾病不但是一种生物状态，也是一种社会状态；判定人是否患病，不仅要考虑其生物学因素，还要考虑其心理和社会学的变量。要使医生全面掌握关于人的基础知识。医生必须学会技术诊断和社会诊断，既会开医药处方，又会开社会处方。

（3）促进医学发展：生物医学模式立足于生物科学，认为每一种疾病都必须在器官、细胞或生物大分子水平上找到可测量的形态或理化的变化，都有确定的生物的或理化的特定原因，从而找到相应的治疗手段。从生物医学模式的观点出发，无病就是健康，侧重于有病治病，治病必须用药。但事实证明，生物医学模式不仅在精神病和心因性、功能性疾病方面遇到困难，就是在病理变化明确的躯体疾病方面也是不够的。生物心理社会医学模式认为，健康应包括躯体和心理两方面健康以及具有良好的社会适应状态。生物心理社会医学模式要求医疗卫生服务的任务不仅是在身体上恢复人的健康，而且要在心理上、社会上改造人和完善人。医疗卫生服务必须从生理服务扩大到心理服务，从治疗服务扩大到预防服务，从院内服务扩大到院外服务，从技术服务扩大到社会服务。防治结合、预防为主，把预防和促进健康的服务放在卫生服务的首位。生物心理社会医学模式对人的疾病和健康提出了完整的认识。它要求人们全面地、立体地观察和分析疾病与健康问题，用新的医学模式指导个体和群体的预防、诊断、治疗与康复，把预防医学和临床医学更紧密地结合起来，从而促进治疗疾病和预防保健的统一，使防病治病、维护健康的手段更加科学、合理、有效。

（4）使医学更好地履行社会功能：医学模式的转变，带来了卫生观的转变，由过去的“小卫生观”向“大卫生观”转变。“大卫生观”是当代卫生事业发展的方向，是具有大规模社会建制的卫生。现代医疗卫生实践已成为一种高度社会化的活动，其社会支持系统日益扩大和完备。它不仅是第三产业的一个有机组成部分，而且是一种社会福利事业。它与社会经济有密不可分的联系，健康投资思想观念必须从单一消费性投资向生产性投资转变。在医疗卫生服务活动中，追求合理经济效益，实现技术劳务及物化劳动消耗的合理补偿，这是必然的。生物心理社会医学模式认为，影响人类健康的因素除生物学因素外，主要还有心理和社会因素，特别是社会因素（因为诸多的心理障碍是由社会因素引起的）。消除社会因素对健康的不良影响，发展医疗高技术不是最好的办法，而加强预防保健效益更好。预防疾病、促进健康，使社会成员拥有健壮的体魄，精力充沛地工作，愉快地学习生活。这对于延长社会人群有效劳动时间，减少因病造成的劳动日的损失具有不可替代的作用，具有毋庸置疑的社会效益。新的医学模式指导医学科学和医学技术从生物、心理、社会各方面采取措施保护劳动者人群的健康，能更好地实现医学的社会职能。

（二）现代医疗服务模式的转变

1.医学模式的转变促成了医疗服务模式的转变　从传统的生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，促成了以人为本理念的日益深化，促成了医疗服务模式的转变。从传统的“以疾病为中心”的医疗服务模式转变为“以病人为中心”的新的医疗服务模式，医疗服务“以病人为中心”，是指在思想观念和医疗行为上，处处为病人着想，一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求,提高服务质量、控制服务成本，制定方便措施、简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。

随着21世纪以优化生存环境、提高生命质量和增进身心健康为重点的第三次卫生革命兴起，医疗服务不再以传统意义上的解除病痛、拯救生命为最高目标。新的理念与新的认识不断地推动着医疗服务行为与方式的变革与发展。从20世纪到现在，医疗服务的发展经历了“以疾病为中心”的传统医疗服务模式到“以病人为中心”的新医疗服务模式的转变；“卫生保健是一种服务”的观念在国际上早已流行，并成为一种发展趋势。在日本、韩国及欧美一些国家，早已提出了“以病人为中心”的医疗服务模式。“以病人为中心”是医疗服务观念的一个根本性转变。随着医学模式的变化和社会对医疗保健需求的扩展，人们对医疗服务行为与方式的认识也在逐步产生变化。一些学者将20世纪70年代之前使用的“以疾病为中心”的医疗服务模式称之为“传统医疗服务模式”。“传统医疗服务模式”完全以生物学的观点来解释疾病的变化，着重于疾病的诊断与治疗，而不将患者视为完整的个体。当然，不可否认传统的医疗服务模式对医学发展所产生的深远影响，但由于对疾病问题的解释过于简单，常无法满足实际的医疗保健需求。B.Engel博士曾指出:“传统医疗服务模式对疾病只注意生物学方面的变化，而忽略其他方面如社会、行为、精神与心理等对疾病的影响。”因此，传统的医疗服务模式需要改革与创新，才能适应社会发展与人们医疗保健需求的变化趋势。20世纪70年代中期，K.Balint博士等人把“以病人为中心”的医疗服务模式(patient centered medicine)与“以疾病为中心”的传统医疗服务模式相比，指出“以病人为中心”的医疗服务模式具有明显的时代与人文特点。“以病人为中心”，阐明了诊断与治疗应该了解病人的生活特点与社会环境以及疾病产生的过程，并形成“以病人为中心”的治疗思维方式，又称为“整体诊断”(overall diagnosis)；而“以疾病为中心”的治疗思维方式称为“传统式诊断”(conventional diagnosis)。

“以病人为中心”的医疗服务模式是对“以疾病为中心”的传统医疗服务模式的创新与变革，其模式的主要内涵与特点在于强调医患之间的相互关系与相互影响。在“疾病”和“患病”概念的认识上，医生必须明确“疾病”与“患病”的概念。“疾病”是一种客观的、理论性的概念，是由医生根据身体组织结构上的异常或器官功能不正常来解释的生理或心理上的问题；“患病”是人们主观的、反映病人自身对身体不适的感觉与经验。因此，不同的病人可能患有与他人相同的疾病，但是每个人对患病过程的感受却是不尽相同。一种有效的医疗服务模式，需要同时重视疾病的诊断、治疗，还必须关注病人的发病与患病经历。过去，根据传统的医疗服务模式就可以方便的诊断与治疗疾病，但若要真正了解病人的患病过程与生病的感受则需要额外的方法。“以病人为中心”的医疗服务模式同时关注疾病的诊断与生病或患病的过程与感受，所以会进一步了解病人的思想与态度，如对自身患有疾病的看法；病人的内心感受，尤其是对疾病的担心与恐惧感；疾病对机体与身心功能的影响；对医生治疗方案、措施与态度的期望等。当医生能够注意到疾病所产生的这些问题时，大部分病人对医疗服务过程与结果都会感到比较满意，并且能比较自觉地、主动地遵从医嘱，自然也可能会比较顺利的完成治疗过程或痊愈。

对病人的全面了解，除了解疾病和病人的发病或患病过程对病人的影响外，还需要进一步了解病人个人的生活习惯与社会环境等，包括了解个人的生命周期及生活背景。个人的生命周期又包括个人发展和家庭发展周期的不同阶段；而生活背景则包括他们的家人、朋友、同事、学历、宗教、文化和医疗保障制度。除此之外，还有他们所处的社会环境及文化带来的不同影响。对病人的全面了解可促进医生与病人之间的相互关系，特别是在病人的早期症状与征候都不太明显，无法做出诊断时；或病人对生病的反应出现夸大或异常表现时显得尤为重要。在这些特殊情况下，从他们的生命周期或生活背景因素来寻找致病因素，可以帮助医生了解病人目前的感受。即使在诊断明确，而病情比较复杂的情况下，对病人的全面了解也可帮助医生回答病人的询问，如“为什么我会得这个病?”等这一类问题。“以病人为中心”的医疗服务模式下，医生一开始就会认真地了解病人的想法、期望、感觉和疾病对日常生活所产生的影响，由此便可知道疾病的严重程度以及病人对疾病的了解程度；同时，借以“传统医疗服务模式”的诊断方式，如病史、身体功能评估和实验室检查，可针对问题得出正确的临床诊断。在建立有效的治疗计划之前，医患双方需要尽可能相互交换意见与沟通，以在不同的认识观点上达成共识。

大部分的病人都希望自己的疾病有明确的诊断，至少要用他们可理解的语言和方式来说明。但是由于信息的不对称与认知上的差异，有些词句意义在医患双方难以达成共识。如果在问题的本质上双方无法达到共识，那么，在治疗过程中就会出现问题。不过并不是一定要病人完全了解所患疾病的本质，但至少在解释病情及治疗方法时要和病人的想法基本吻合，以及使用对病人有意义的字句解释。医生可以尝试不同的解释方式、通顺的语句，以鼓励医患双向正常沟通。决定治疗目标时，必须将双方的期望及看法考虑在内。如果医生忽略了病人对自身疾病治疗的期望，那么就可能会出现病人为什么突然变得愤怒或不愉快，以及不配合治疗等现象。当病人发现自己没有受到关心或重视时，有些病人可能会产生更多的需求或想法，干扰治疗与护理过程，有些则表现为不高兴或放弃治疗。有时候当医患双方对疾病本质及治疗目标无法达成共识时，就需要进一步探索医患关系和对双方角色的理解。例如，面对一个癌症病人，医生可能会千方百计地积极努力，以治愈病人的疾病。因此，希望病人比较老实而被动地接受治疗，而病人则希望自己的主治医生能表现出更多的关心，采取非侵袭性的治疗。如果对医患双方角色存在不同的期望，则无法达成共识，这将毫无疑问地影响遵医嘱性及治疗效果。一般情况下，医生和病人针对这些问题会出现多方面的不同看法。但是，在找到最适当的解决方法之前，无论如何不要发生太多的争执或妥协，最好是在治疗过程中双方渐渐地达成共识。这些都需要医生在决定治疗方案与措施时，同时考虑并照顾到病人的想法、感受、期望及身体状况。

根据WHO的定义，“健康促进”是一种让人们能够自己控制并改善自身健康的过程，而“疾病预防”的主要目的是为减少疾病发生的危险因子。疾病预防有三种方式：避免危险因子、减少危险因子与早期诊断。近年来，健康促进与疾病的预防越来越受到重视。目前，在预防疾病及健康促进的传播方式上，大多是针对所有群体制定出一套公共政策以及发展各种筛选方法，但明显缺乏由医生与病人共同制订的以个体为主的措施与方案。“以病人为中心”的医疗服务模式弥补了这一缺陷，提供了进一步完善的机制，完全可以保证医生对病人提供较完善的医疗与护理服务。诸如疾病的诊断和治疗一样，健康促进与疾病预防，亦需要全面地了解病人，以及医生与病人能够在治疗措施与方案上达成共识。

“关系”是人与人之间互动的基础，它包括了关照、感受、信任、权力及目的。在医患关系中，主要目的是帮助病人的治疗与康复，而良好的医患关系通常可促进疾病的痊愈。医患之间有很复杂的沟通关系，尤其在以病人为主的沟通过程中包含了更多的内容。主要体现在7个方面。

（1）治疗关系的特殊性：包括同情心、尊重、合作、照顾及关心他人；除此之外，还要重视相互信任、权力分配及接受不同意见。

（2）医患关系的权力问题：过去在“以疾病为中心”的传统医疗服务模式下，医患关系主张医生拥有完全的权力与控制。但在“以病人为中心”的医疗服务模式中，权力与控制由双方互相分享。病人有高度的自主权，可与医生互相讨论医疗措施与临床决策。

（3）照顾模式：在传统医疗服务模式下，医患关系中医生有着“不要介入太深”的原则，与病人保持一定距离的观念。在新的模式下，这一观念已被取代，转为一种更为深入，而且是全力以赴的关怀与照护。

（4）整体治疗：治愈疾病与治愈个人不是完全相同的概念，而且也不一定是并列的。要使一个人完全恢复健康，还需要包括重建病人失去的自我控制能力，社会交往和自信心与完整感，而不只是治疗病人生理与功能上的疾病。

（5）自我觉醒：医生在诊治病人之前必须先了解自己，包括自己的能力和弱点、所固有的偏见、潜意识的恐惧感以及对人际关系的敏感度。医生的自我觉醒是在个人经验与反省，以及与同事、朋友、家人分享这些感受后自然出现的。这些可以在他人的指导与同事的帮助下不断得到充实与完善。

（6）移情与反移情：“移情作用”指病人在与医生的互动中，将过去生活中一些特殊感觉、态度或心理冲突重现转移至医生身上的一种治疗关系；“反移情作用”指医生自身将过去的感觉、态度或心理冲突重现并转移至病人身上，形成不恰当或不合理的反应。要能好好运用移情与反移情作用来加深医患关系，必须先具备自我觉醒的能力。而不断的自我评估以及与他人分享，可得到更多不同的经验，达到良好的医患关系，亦可以使自己得到满足感，并且对医疗过程感到满意。

（7）实际行为：现在医患间关系是多元而复杂的，医患交谈的时间通常是不够的，而第三方支付医疗费用的方式等也会影响正常的医疗程序。

2.医疗服务怎样才能做到“以病人为中心”

（1）时间及时机：利用充足的时间和适当的时机，在实践以病人为中心的医疗服务上扮演重要的角色。虽然我们已坚信要达到对病人的整体了解以及医患双方达成共识，但这是否会延长就诊时间呢?根据T.Greenfield (1988年)所做的研究显示，让病人主动谈论自己的病情及询问相关问题所需花费的门诊时间几乎和其他门诊时间相同。另外，就治疗程序与周期来看，此种就诊方式可以得到病人的良好配合，减少复诊次数以及避免不必要的检查。时机，即病人愿意和医生分享重要事件或经验。病人可能因为害羞或困窘而不愿意告诉医生，医生必须对病人有全面的了解，并利用多次应诊机会，加强医患关系，让病人觉得被了解以及知道医生已做好为他解决问题的准备。在亲密及信任关系建立后，医生和病人可以很快进入问题的核心。因此，时间和时机是两个重要因素。

（2）寻求资源与建立医疗团队：期望医生知道他们所治疗、照顾的病人可获得的医疗资源信息是绝对不可能的。但是，他们必须了解病人居住的社会环境以及如何获得适当资源的条件。因此，关键不在于是否知道这些特别的资源，而是要知道他们获得资源的途径，这样就需要医生能够组织起来，形成一个团队，共同负担责任与权利。同时，组成团队可避免医生负荷过度以及明确其职责所在。

（3）明智的医疗服务行为与方式：医生常常因医疗质量、医疗服务成本以及医疗纠纷的结果与评价，以及不断增加的官僚式的常规制度而备受质疑，这也正是由以疾病为中心的医疗服务模式所造成。讲求以工作效率为主，造成单向沟通、官样文章、权威控制和片段式照顾，医疗服务质量反而不受重视，与以病人为中心的医疗服务模式背道而驰。随着社会的不断发展与进步，一个医生不仅要了解病人的需求，还要考虑到医院发展的需要，以及其他医疗机构的竞争与社会的变革。为了满足各方面需要，必须在医生与病人及社会之间寻求一个平衡点，也必须在病人的需求及个人利益之间做出明智的抉择。

如今，以“以病人为中心”的医疗服务模式已经成为我国现代医院改革与发展的主题。包括服务理念现代化、诊疗环境现代化、医疗技术现代化、设施装备现代化、医院管理科学化。其中服务理念现代化具有特别重要的意义，即要确立“以病人为中心”的医疗服务模式。想病人之所想，急病人之所急；尊重病人的人格和各项权益，变被动服务为主动服务；同时，根据生物心理社会医学模式发展的趋势，强调医疗服务目标的整体观，从局部到全身、从治病到医人、从个体到群体、从生物医学范畴扩展到医学、心理和行为科学的广阔领域，以有利于“以病人为中心”的医疗服务模式逐步过渡到“以健康为中心”的更高层次的医疗服务模式。伴随着医疗服务模式与制度的变革与创新，带来了医疗服务新的理念、新的认识、新的希望,它将不断的改善与提高人们的健康状况与生活质量。

3.社会的进步和需求加快了医疗服务模式的转变　随着社会经济体制由计划经济向市场经济的转轨，医院不可避免地受到市场经济条件下优胜劣汰等经济规律的影响。基于适应形势、驾驭市场的基本思路,医院必须强化市场竞争意识，以病人为中心，深化改革、强化管理，加强医院的内涵建设，不断提高医疗质量，降低医疗成本，以病人满意为最根本的服务标准，才能在众多医疗机构的竞争中赢得病人的信赖。