医患人际关系和心理关系

（一）医患之间的人际关系

1.交换关系　医生付出自己掌握的知识、经验和技能，为病人提供医疗服务，以此获得必要的劳动报酬；病人支付医疗费用，换取医生的诊疗服务，缓解自己的病痛并使自己恢复健康。但这种交换，并不是等价交换。一则人的生命价值是无法用金钱衡量的；生命对每个人只有一次,生命无价，无法用钱来衡量，也不可以用钱来交换。二则病人在享受医疗服务时，通过转移支付、医疗保险、合作医疗等方式，程度不同的得到了政府的补贴。

2.合作关系　医疗活动是医患双方互动的人际交往活动，在医疗活动中，为保证各项医疗措施的实施，需要医患双方的良好合作。

病史资料的收集（此次发病的时间、部位、性质、程度，现病史、既往史、家族史、婚姻史、平素健康状况、心理状态）、各项检查技术的选择和有效地进行、治疗效果的感受、体验和评价，离不开病人的主动配合与陈述。

诊断和治疗方案的制订，诊疗措施的实施，都是医生运用专业知识和临床经验做出的决策，并且还要通过医生的辛勤劳动才能落实。但各项诊疗措施的选择与最终决定权则在病人方面。

3.医患冲突　冲突是指对立双方在目标、观念及其行为期望上不一致时，所产生的分歧或矛盾。医患冲突是发生在医院、医生与病人及其亲属之间的冲突，主要表现为态度、意见和利益等方面的分歧和对抗。医患冲突的特点是突发性、直接性和复杂性；冲突的性质表现为情感冲突、利益冲突、文化的冲突、价值观念的冲突、期望冲突和行为冲突。

（1）医患冲突的表现：有的病人认为自己属于消费者，只要花了钱，不满意就要找个说法，引发了各种各样的医疗纠纷。有些病人因为家庭问题或经济问题，借题发挥，引发医疗纠纷。个别病人素质低，在就诊过程中无理取闹，动不动就大骂医务人员。其实，早就有伦理学家反对把医患关系定位在消费关系。把医患关系定位在消费关系，如果并不是这样的考虑，即在二者利益发生冲突时，患者为维护自己利益而选择使用消费者权益来处理医患之间问题以求得处理结果的最优化，而是出于对整体的医患关系进行性质上的界定，那么，这种努力是非常危险的工作。它不仅可能完全破坏掉医患之间在长期的医疗行为中所培育起来的诚信关系，而使医患之间那种关系的神圣性蒙上铜臭的污垢，倘若真的把医患关系定位在消费关系上，实质是把医患双方推上了一个不利的处境。消费关系最基本的精神是“平等、自愿、有偿”。但救死扶伤是医学职业本身决定的性质，医疗行为的价值无法用价格来体现，难道可以因为病人没有钱，医生就不进行救治?保护人的生命健康永远是无价的。这种对病人消费关系定位显得非常幼稚，正如出租车不能拒载一样，医生也不能拒绝医治。如果有一个人对出租车司机说：“我今天没带钱，你能否把我送到某某地方?”试问此时的司机能否拒载?当手术进展到中途的时候，医生发现你的预付款已经不足以支付手术的费用，是不是可以歇一歇，等你把钱筹足了再继续开刀？如果说这是很浅层次的对医患关系的伤害，特别是对病人利益的一种伤害，那么它对于医患双方诚信带来的破坏，则是在深层次上对医患关系的伤害。不可否认，在消费行为里存在着商家与顾客的诚信，这种诚信仅仅只是出于获利的目的，只是一种手段。没有一种出自于对生命的尊重，出自于对病人健康负责的道德义务感，即使出于谋利性的行为，也会使医疗行为堕落到一个糟糕的地步。撇开文化对医疗行为的影响，即使医生明知你仅仅口服药物就可以治好疾病，但出于一种赢得对其技术的信任，他会毫不犹豫地选择输液，因为可以使病人在更短的时间里恢复健康。但可能需要病人付出双倍的费用，而且病人还必须承担输液存在的不可预知的危险性。此外，既然是消费关系，那么无非就是买与卖的关系，至于对病人来说更为重要的东西，如生活方式上的良性引导、言语上的委婉、动作轻柔、心理上的安慰与暗示，就变成可有可无的了。总之，医患关系的消费关系化是权利泛化的一种形式，是医患诚信关系流失的结果，对于医患诚信起着巨大的破坏作用，而且从理论上取消了医生的责任，是一种对生命伦理学的背离。

（2）医患冲突的原因：①医患双方的地位差异。包括医生的主导性、病人及其家属的主动性。在医疗活动中，由于医患双方的知识背景差异和信息的不对称，医生往往处于主导地位，需要做什么检查、怎样治疗、怎样调整生活方式和行为，都是由医生提出来要求病人配合去做的；而生病后是否就医、到哪家医院就医、请哪位医生为自己诊治，则都是由病人或其家属决定的。②医患双方的期望值差异。医生希望在现有的技术条件下，帮助病人尽可能康复。病人则希望立竿见影、手到病除，与疾病有关的问题全都顺利解决，完全康复。③医患双方的利益冲突。医患之间存在着利益冲突。追求利益，是人的一种本性，利益竞争也并不都是坏事。人们在利益竞争中，难免会发生利益冲突。问题在于对这种利益冲突的调节与控制，在于对这种冲突的引导，使相关各方的利益有一个恰当的平衡，即所谓各得其所。在医疗活动中，尽管医院设法为病人治病，在尽可能多地为病人着想，但也不能否认医院在扩展自身利益的同时可能发生侵害病人利益的事实。当前医患之间的利益冲突，包含有少数医生非正常的谋求个人利益所导致的冲突；但更多的冲突是医院利益或行业利益导致的结果。正是这种医院利益和医疗行业利益，使得医患冲突具有不平衡性和不平等性。

对于当前医患之间的利益冲突，医方和患方的不少人都缺乏客观、全面地认识，并做出了一些不理智的事情。从医方来说，表现为对病人及其亲属的戒备的加强和不信任的加深。从患方来说，一些病人或其家属对医生的信任度也不断降低，认为医生把自己当作谋取私利的对象，因而处处挑医生的毛病，找医生的碴儿，甚至以为这样做就达到了目的。但却因此使医生采取所谓自我保护性措施，过度医疗和防御性医疗皆由此而起。

（3）医患冲突的后果：①过度医疗。过度医疗是指医疗行业提供了超出个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务。医务人员承担着沉重的经济创收任务，为完成经济指标，提供过多的服务。过度医疗是一个全球性问题，是当代医学的一种特有现象，是当代医疗保健服务诸多矛盾的集中点。美国兰德公司的一项调查表明：在美国50%的剖宫产、27%的子宫切除、16%的扁桃体切除、14%的椎板切除、20%的心脏起搏器植入术都是不必要的。当今社会，医疗保健早已不仅仅是济世的手段，同时也是谋利的工具。医院经营者、药品生产商、经销商、医疗器械生产厂商，都把目光聚焦到医疗保健服务这个有利可图的行业上，并以此谋求最大限度的利润。美国的一项调查表明，医生给每一位病人开出先灵葆雅公司生产的治疗丙肝的药物——干扰素α-2b,公司就付给医生1000～1500美元。②防御性医疗。防御性医疗行为，是指医生为了避免医疗风险，在为病人进行检查、治疗等医疗服务过程中所采取的增加各种医疗转诊、会诊，过多进行化验检查、影像检查，以提供足够的证据；回避收治高危病人或进行高危手术等。由于对医疗诉讼的恐惧心理，医生在诊疗活动中谨小慎微，为避免因疏忽受到指责，往往采取自卫性医疗或防御性医疗，对病人做所有可能做的化验和检查，尤其是“举证责任倒置”出台后。这些防御性医疗行为，在规避医疗风险的同时，常常导致有限的医疗资源的浪费，影响医疗新技术、新业务的开展，给病人的精神、躯体、经济带来损失。

人体结构的复杂性、医学发展的局限性、医疗方案的多样性、医疗措施的科学性和探索性、每个病人病情的差异性，以及医生队伍专业素质、技术装备等众多的制约因素，致使医生在分析病情时难免发生分析判断的错误。病人、病人家属和社会不能正确地看待医疗风险，不能以理性的、宽容的态度对待医疗过程中可能存在的风险。医生在实施风险较高的医疗行为之前必然会畏首畏尾，其结果可能会坐失治疗和抢救的最佳时机。

越来越高的医疗赔偿额，以及由此涉及的医生经济负担、医生个人名誉和集体荣誉的损失，甚至医生人身安全问题，促使医生不得不采取措施保护自己。山东省济南市一位病人因腹部疼痛到山东省某医院就诊，在做了钡餐透视、胃镜、CT、心电图等诸多检查后，确诊为胃炎。一个并不复杂的病却做了如此多项检查，让病人很不理解，病人还为此大动肝火，对医生出言不逊。接诊医生对此也很无奈。他说，一个腹痛病人有可能是胃炎，也可能是胃癌或者是胰腺癌，还有可能是心脏疾病。如果医生为了替病人省钱、让病人少吃放射线，只是按照胃炎处理，让病人服药观察就可以了。但是，如果不是胃炎的话，病人就可以告医生误诊。为了避免误诊，医生也可能一下子给病人开出一连串检查单。这位不愿透露姓名的医生介绍说，虽然病人对检查过多不理解，但这总比因为检查少诊断不详出现误诊好得多。医生为了保护自己，也是出于对病人病情的考虑，令病人做较多的检查也就在所难免了。

（二）医患之间的心理关系

1.医生的心理

（1）医生的生存状态：多年来，在医患纠纷中，主流媒体相对多地同情弱势一方的病人，医生的声音鲜有受到关注。《中国新闻周刊》的一组文章期望通过换一个角度，对医患关系进行观察和调查，以便人们更清楚地了解现代医生所面临的处境，从而能更加“专业”地看待医患关系这一并不新鲜但仍然存在的话题。

一名妇产科大夫的24小时

2008年的一个星期六。上海某区中心医院住院部五楼，17病区，妇产科。《中国新闻周刊》记者以一名医学院实习生的名义来到这里，随行体验了一名妇产科医生的值班经历。

章青医生30来岁，很瘦。她留一头短发，带着些自然卷。

8时15分，章青走出办公室，到了19病区的护士工作台，拽出放病历的小推车，开始了一天的工作。

8时32分，她开始查房。拿出病历，敲门进门，逐一询问室内的产妇，查看腹部切口的恢复状况，这就是章青的一整套查房动作。19病区住的都是剖宫产产妇，每检查完手术切口，她都要把产妇的腹带重新系好。

查房结束，9时10分，章青得以在电脑前坐下来。她登录病历系统，对着病历本往电脑里输入病人情况。

刚把第三份病历放到电脑前，章青的呼机就响了，她起身回电话，听完后下楼，到了门诊楼三层的“特需门诊”，患者一个接一个地被带到里面，在她们去做检查的间隙，章青就翻看电脑里刚给患者开出的单子，对药量进行增减。终于没有人再进诊室了，章青又检查了一遍给最后一位患者开出的单子，就趴在了桌上。“今天不算忙，忙的时候一上午要看20个特需。”10时48分，章青回到住院部19病区的办公室，继续向电脑里登记住院病人的病程记录。11时多，一名医生走进来招呼章青吃饭，章青从冰箱里拿出两个饭盒——前一天中午和晚上吃剩的，急匆匆走到办公室对面的“理膳间”，翻出铝锅，把两盒剩饭倒了进去，向里面加了些自来水热饭。饭还没有热好，接到护士的通知，章青去病房给病人换药。15分钟后，章青和妇产科的同事们陆续从各个病区回办公室，同事帮章青捎了一盒食堂的盒饭，午餐时间只有10分钟，医生们快速地吃完，便出了办公室回到各自的病区。章青去了趟病房，回来继续坐在电脑前写病程记录。安静一直持续到12时30分。章青走回17病区的医生宿舍，一个6～7平方米的小屋，爬上自己的单人床，安排记者在旁边的双层铁床上休息，自己很快就睡着了。

13时40分，午睡结束。章青又回到她的办公室续写病程，20分钟后，呼机响了，于是又下楼、上楼，来到特需门诊开始接待病人。这之后，只要呼机声一响，章青就必须马上赶到门诊楼，然后再快步走回住院楼的办公室整理病历。偶尔的间隙时间，她也会跟记者聊两句。问起平时有没有一点时间做些个人爱好时，章青瞪了瞪眼睛，笑了：“个人爱好？个人爱好就是睡觉！”

晚餐很丰盛，因为同事们从食堂打了一份沙锅辣鱼回来，五盒饭一人一盒。马上就要进入夜班了，记者问章青：“晚上吃宵夜吗？”她摇摇头。劝她多吃些晚饭，她跟同事们相视一笑，开起了玩笑：“低调，要低调。不能多吃，吃得越多晚上病人越多，这是长期以来总结出的经验。”

战斗打响——黎明前的攻坚战。

没有收拾碗筷的时间，呼机响了。17时一过，“战场”正式转移到门诊楼的急诊室。这是一位“见红”的孕妇，章青赶紧给她做了检查，孕妇必须去做B超和心电图，孕妇被家属搀着去做检查了。3分钟后，又送进来一个先兆流产的孕妇……急诊一个接着一个，18时40分，门外没有病人了，章青赶回到住院部，去特需病房、产房查房。

21时35分，呼机又响了，章青出办公室，坐电梯下楼，穿过走廊，进急诊室。四名患者都是孕妇。时至午夜。趁着一名孕妇刚去做检查还没有回急诊室，章青抽空又回了住院部。出急诊室，穿过走廊，坐电梯上楼，进办公室。3分钟，一路都是用小跑的速度疾走着。

20日凌晨的第一分钟是在急诊室度过的。直到1时55分，住院部和门诊楼间的走廊上，章青来回匆忙的脚步声踏完了一个又一个的3分钟。指针指向凌晨2时整。又送走一个患者，章青听了听门外的电子排号器终于安静下来，便一下子趴在急诊室的桌上，闭着眼睛轻声说:“你回我宿舍休息吧。”“那你呢？”“我就在这儿睡会儿。”章青指了指窗边的一张急救台，上面放了一床被褥和枕头。“我给你带杯水下来吧。”“不用。这会儿赶紧抽空休息一下，到两三点的时候，一些急诊病人就会来了，一般要到后半夜才会消停点儿。”记者还是给她带了半杯开水下楼，送到急诊室，刚到门口，便碰上一位病人，拿着挂号单在妇产科急诊室前敲门。看完病，送走了病人，记者把水递给她，她喝了一小口，记者问：“是怕没时间上厕所吗？”她点了点头，一声不吭地在急救台上又睡下了。

凌晨3时14分，一个男人扶着临产的妻子，焦急地敲响了急诊室的门……又来了一位病人，接着又是一位。送走一位病人去B超室，章青趴在了办公桌上，一直在旁边只是看着她工作的记者，连轴转20个小时熬到现在，也头昏脑胀了。章青轻声宽慰：“三到四点是最累的时候，过了这一段就好了。”做B超的病人回来了，因为她有糖尿病，体内还有56mm的囊肿，章青又给她开了心电图检查，告诉她把刚才的六项检查费共60.50元缴清，再去办理住院手续。病人家属犹豫着走出了急诊室。另一名患者又进来了，章青又开始忙碌。

凌晨3时36分，一个护士打过来电话通知：那个患糖尿病需要缴清60.50元检查费然后住院的病人没有缴费就走了。“又逃了一个。”章青无奈地说。医院病人逃费时有发生，其经济损失，一部分算在医院头上，剩下的则算在科室和值班医生的头上。4时零6分，一小时前执意回家的一位病人又敲响了章青的诊室门，她的腹痛变频繁了。这次章青没有再多说什么，病人家属催着她说：“医生，我们肯办了，办住院。”送走这位病人，章青看了看门外，说：“下半夜了，是消停的时候了。回宿舍睡觉吧。”4时30分，章青一句话也没说，手术帽都没有摘就和衣睡了。

两小时后记者醒了，这时章青已经起来。6时46分，章青拿起病历本进了17病区的产房，开始查房。查房时意外发现了昨晚逃费的病人，据护士说，这个病人4时30分左右就回来了，因为疼痛加剧，缴清了费用，遵医嘱办理了住院手续进了产房。章青听完，笑了笑，继续教年轻的父母怎样给小孩包尿布，嘱咐孕妇42天内的生活注意事项。

30分钟后，章青查完产房出来了，话也多了起来。剩下的工作只有19病区的例行查房，然后交班——24小时的工作就要结束了！

从19区的护士台里推出小推车，章青带着12本病历，逐个敲响她的12位病人的房门。7时58分，查房完毕。推着小车进办公室的时候，章青有点兴奋，“开天辟地第一次在8时前查完房！昨天一晚上只接了5位病人住院，做了一台手术，还是别的病区医生做的。以往忙的时候，值一个急诊夜班，我要接待15位病人，做5台手术。有一个礼拜天，从早上8时到第二天凌晨1时，一直在手术室里面待着，就算是骡子、是马也该歇歇！”她接着说，赶上忙的时候，值完夜班还不能下班，因为病人太多而无法结束工作，于是要继续工作第二个24小时。这就是为什么有的医生会说“医生的全日制工作，很可能不是24小时，而是48小时”。不仅如此，万一出了差错，值班医生还要挨领导批评。“经常有医生累得坐在椅子上哭。”

星期日，早晨8时整，上班了。医生们集中在17病区产房外的办公室里，准备交班。对面的小浴室里，熬了一宿的护士们正在匆忙进出。记者问章青：“你平时也会洗个澡再回家吧？”“要看我有没有力气洗。”她说。8时32分，交班会结束。章青把病历本递给了她的同事周医生，掏出呼机，交到了她手里……

（2）医生的心理状态:①恩赐心理。是长期以来在缺医少药的客观条件中形成的一种带有普遍性的心理状态，医者以居高临下的心态为人治病。直到改革开放初期，所拥有的医生和医疗机构数量还远远不能满足人民群众医疗卫生服务的需要，仍然存在着缺医少药的现象。医生普遍存在着恩赐的心理，我给你看病，是对你的恩赐。②心理应激。当医生认为自己的能力不足以满足上述需要时，就会对自己采取的措施感到忧虑，或担心自己不受病人的欢迎，造成心理应激甚或危及医患关系的心理反应。这种心理应激，又会干扰医生业务能力的发挥，使其更不能满足需要，以致造成更强烈的心理应激，加剧医患关系的紧张程度，形成恶性循环，终致医患冲突。对于护士来说，由于其工作性质的紧张性和责任重大，长期的轮班致使体力过分消耗，自身的生活节奏受到干扰甚至改变。同病人、病人家属及医生的交往都可能造成心理应激。③防御心理。许多医生为了保护自己免受麻烦或在医疗官司中处于有利的地位，开始对病人及其家属产生了防备心理，采取各种方法保护自己。所谓防御性医疗和过度医疗皆由此产生。④追求自我价值心理。医生想通过为病人提供医疗服务体现自己的人生价值。人的价值不外乎个人价值和社会价值两个方面。一个医生固然应当首先重视自己的社会价值，对社会、对他人奉献自己的才智，但实际上更多的医生非常重视个人价值，希望通过医疗服务实现经济创收，使个人价值最终得到实现。客观地说，医生的这种愿望也是无可厚非的。因为，趋利避害是人的本性，况且市场经济机制的一个重要内容就是追求利益的最大化。

2007届大学毕业生调查显示，临床医学成为本科毕业生薪资最低的专业；一项八大城市医生调查显示：82%的医生对自己的收入不满意。医生一直以来都是人们向往的职业，拥有较高的声望。2006年11月5日，第五届亚太地区媒体与科技和社会发展研讨会“全民科学素质与科学文化论坛”上，中国科普研究所副研究员何薇指出，2005年的调查显示，我国公众对职业声望进行的排名中，医生居第三位；我国公众在希望子女所从事的职业调查中，教师的期望值是最高的，医生居第二位，科学家居第三位。医生因其职业的重要性和较高的声望，一直以来都是无数学子心驰意往的职业。医学类专业一直都是高分考生追捧的对象，医学类专业的录取分数一直居高不下。但是，与医学类专业颇受青睐相反的是，医学类专业本科生就业情况不容乐观。麦可思公司（MyCOS）在零点研究咨询集团和西南财经大学商务数据挖掘中心的协助下，完成了一项20多万份有效调查问卷，覆盖全国2113所高校的“2007届大学毕业生求职与工作能力调查”。此次调查结果显示，薪资最低的10个本科专业分别为临床医学、小学教育、中医学、教育学、美术学、医学影像学、林学、历史学、体育教育、音乐学，其中医学类专业占了3个。临床医学成为薪资最低专业。此外，对2007年应届大学生求职成本的调查结果显示，大学生平均求职成本最高的本科专业前十名分别为医学影像学、保险、音乐表演、运动训练、体育教育、预防医学、注册会计师、临床医学、医学检验、地理科学，医疗卫生类专业成为大学生平均求职成本最高的本科专业之一。

也许有人会说，现在提倡通才教育，学什么不一定要做什么。但是此次调查发现，医学又是工作与专业相关率最高的专业之一：医学影像学（98.0%）、医学检验（93.6%）、临床医学（93.4%）、护理学（92.5%）。也就是说，这四个专业的大学本科毕业生有超过九成的人选择了与所学专业相关的工作。

经济学之父亚当·斯密曾说，在一个社会中，医生和律师的劳动报酬应该比较高，因为我们把健康委托于医生，而把财产委托于律师。但现实情况是，高投入和低回报使得医学院毕业生与他们所获得的声望相去甚远。高投入和低回报势必造成人才的大量流失。据《生命时报》报道，北京某三甲医院的住院医生在接受采访时说，她的很多同学读完博士，拿了学位，就立刻离开，或去医药公司工作，或到国外当医生。问及原因，都说赚钱太少。衡量一个人的工资高低，有两个角度，一是看他前期投入了多少，二是看他创造了多少价值。也有人指出，医学类专业本科生确实给予了很大的投入，但是对于医生这一“高学历”要求的职业，本科生创造的价值也确实有待检验。

在加拿大和美国等发达国家，医学专业学生要经过至少8年时间才能从医，其中实习时间大约4年。在中国，很多学生5年本科毕业后经过相应的住院医生培训便开始了从医生涯，他们的实习被很多带教医生视为“走过场”。在南京鼓楼医院2006年住院医生规范化培训面试现场，部分临床医学本科生不会无菌操作，引起社会广泛关注。此消息牵扯出了医学本科教育的一个尴尬话题：临床实习几乎成为走过场。一位在现场的面试考官说，临床医学专业学生不会无菌操作看起来是天大的笑话，其实也不是新闻，这些年来医学院校经过多次扩招后，本科生就业形势不容乐观，不少学生就将毕业前一年的临床实习时间“充分”运用，或者复习考研，或者四处忙着找工作，使临床实习基本成了“应付”。可见，医学教育模式的不足使得医学本科毕业生自身水平欠缺，这在一定程度上也会影响他们的薪资水平。

2008年初，《生命时报》与丁香园网站进行的网络调查，以及在北京、上海、广州、武汉、长沙、南京、西安、成都8个城市19家医院进行的问卷调查结果显示，在参与调查的2183名医生中，75%的人表示，其年薪低于4万元（月薪少于3300元）；82%的医生对自己的收入不满意。北京某三甲医院一名主治医生（工作约5年）曾向媒体出示了其工资单：岗位工资680元、薪级工资295元、各种补贴1860元,再扣去公积金等项目后，每月可得2537元。据《财经》报道，福建省某三甲医院的住院医生月工资加补贴约1200元、主治医生 1200～1500元、副主任医生1500～2000元、主任医生2000～3000元。

北京大学政府管理学院教授、第七套医改方案主笔人顾昕表示，以往政府为保证公立医院的公益性，希望医院在低价格水平上运行。一名经验丰富的主任医生给一个患者诊疗，可能才收取十几元的费用。因此，想保证医生有较高水平的收入，就需要政府给医院足够的补贴。新华社2008年6月18日报道，财政部门将投入更多资金大力支持教育、医疗卫生、社会保障等社会建设。继续深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的财政补助标准，以及完善社会保障体系等，都需要财政部门给予更多的资金支持。

（3）医生的心理需求：①被尊重的心理需求。医生运用自己所掌握的专业知识和专业技能为病人提供医疗服务，希望得到病人及其家属的尊重、理解与配合。不希望被人呼来唤去、指手画脚、横加指责。②安全保障的心理需求。医疗活动带有一定的探索性和风险性，医生希望自己的安全得到保障。试想，如果医生的人身安全都得不到保障，怎么能全身心地投入到对病人的医疗救助工作中去呢？

2.病人及其亲属的心理　对于病人来说，医院是一个不愿意来但又不得不来的地方，也是必须接受种种痛苦检查和治疗措施甚至是决定命运的地方。在这里，医生的任何一种态度对病人来说都是一种刺激，医生讲的每一句话，说话的语气、语调，甚至无意间的一个动作、一个表情、一个眼神都有可能加重或减轻病人的心理反应。

洞察病人心理，是高质量医疗服务的基础，也是避免、化解医患冲突和医疗纠纷的前提条件。一个人躯体有病，往往伴随不同程度的心理症状，医生的责任是要帮助他解除病痛，从病态中走出来，而不是和他“计较”。有些病人看上去十分“挑剔”，那正是他内心缺乏安全感的表现，作为一名医生应想方设法满足病人的这一心理需求，而不应指责他故意“刁难”。洞察病人心理的过程实际上是医生头脑中强化病人身份意识的过程，同时也是医生强化自身职业感的过程。不难发现，那些对病人心理揣摩得丝丝入扣的医生，他自身的行为表现也更符合病人对医生角色的期待，容易取得病人的信任和合作，治疗也更容易获得成功。

如果不了解各类病人在不同病程阶段的心理特点，不掌握病人在一般情况和特殊条件下的心理需求，做不到在洞察病人心理的基础上与其交往和沟通，怎么谈得上发自内心地同情、体贴、理解和谅解病人，又怎么可能从源头上改进服务态度，并有的放矢地提高服务艺术，进而提高病人的满意度？

病人在医院的任何行为都有其内在的心理动因，比如，病人一旦住进医院，他急切地想认识别人，更想别人认识自己。常常认为自己被认识和被尊重，会加深医生对自己的重视，从而有利于自己疾病的诊断、治疗和护理，有助于自己的康复。为此，有一定地位的病人常常有意无意地透露或表明自己的身份；另一些人则通过与医务人员亲切的感情交流来使自己被破格对待，甚至不惜采用送红包、请吃饭的方法加强与相关的医生进行感情联络。有些不善于这种举动而又没有这种地位或能力的病人，则希望得到一视同仁的待遇，最起码不应受到冷落或不尊重。

（1）病人的一般心理：①病人主观感觉异常。人知道自己生病以后，由于病理反应、角色变化、心理冲突，会很快的把自己的注意力从外部世界转向自身的体验和感受。其对自身状况的主观感受和体验，与正常时相比出现较大的差异。由于感知的指向性、选择性、理解性及其范围都受情绪和性格特征的影响，病人过分关心自身的功能状态，对各种症状的敏感度都会增强。正常情况下，人们集中精力忙于工作和生活，心理活动指向外界的客观事物，对自身躯体状况不太留意；一旦生病以后，就会把注意力转向自身躯体，对呼吸、心跳、胃肠蠕动的声音都非常敏感；甚至还会出现与正常人完全相反的感觉。②病人的情绪和情感活动。每一个突遭病创或较长时间病痛折磨的人，都会对其心理造成不良影响。有时会出现过激的行为，他的过激言行，有可能是无意识的发泄。人患病时，自我价值感必然受到挫伤，自尊心也会不同程度地受到伤害。由于疾病可能丧失某些对个人有价值的事物（如因病丧失参加高考的机会或错过提升的机会），或者是病人的机体受损或有受损的威胁，或者是生活的动力受挫。这些变化，容易使病人形成不良的心境，看啥都不顺眼、听啥都心烦，动不动就发脾气；还可能使病人出现心理应激，进而使心理冲突明显化，形成焦虑、愤怒、绝望、羞愧、厌恶等不愉快的情绪，睡不好觉、吃不下饭。甚至有的病人疑虑重重，变得神经过敏。对别人的劝慰半信半疑，对医疗处置也不放心，担心误诊、吃错药、打错针，陷入胡思乱想，惶惶不可终日。还有的病人时常担心医生骗他的钱，时时处处心存戒备，甚至想方设法从医生身上捞回自己所谓的损失。③病人个性特征的变化。人的个性特征也会因疾病发生显著的变化，影响人们原有的行为模式和反应模式，甚至出现一些本来没有的个性特征。

有的病人具有一定的医学知识，常把医学书籍中叙述的病状想象成是自己的症状，敏感多疑，因而主诉症状十分逼真；也有的病人夸大自己的病情，逢人便说自己的病情多么不一般，认为自己的痛苦是任何人都没有遇到过的，企图引起周围人们对他的关注；还有的病人否认自己有病，甚至拒绝体格检查和医疗措施，即使面对严重的疾病，仍然可能表现得像正常人一样。

（2）病人家属的心理特点：①求助心理。一般而言，病人家属都希望医生对自己的亲人给予更多的关心和重视，甚至不惜请客、送礼、送红包。②报复心理。一旦诊疗活动出现了他们不满意的情形，或者是意料之外的情形，又不择手段进行报复。③绝望心理。由于亲人突然患病且病情危重或病情忽然加重，病人家属往往在短时间内不能接受现实，情感很受打击，表现为否认、紧张、焦虑、绝望心理；加上病人发病后情绪不稳定，可能对家属提出诸多要求，渴望陪伴，常有不满，均对家属情感造成打击。

3.不同年龄阶段病人的心理特点

（1）儿科病人的心理特点：儿科病人由于年龄幼小，大都缺乏独立生活能力，需要父母或成年人的照料。婴幼儿不会自诉病情；年长的患儿虽能自诉病情，但因理解能力和表达能力差，不能完整准确地诉说发病过程的细节。患儿住院后，面对生疏的医院环境、陌生的医护人员以及疾病造成的痛苦，通常会产生紧张、孤独和恐惧的心理。表现为大哭、大闹；哭不作声、眼泪汪汪；忧郁、怪僻、不合群；拒绝饮食和治疗，吵闹着要回家，甚至逃跑回家。在现实生活中，儿童大多为独生子女，一旦生病，其父母格外紧张和焦虑，他们大都过分照顾、夸大病情、对医务人员提出过高的要求。

（2）青年病人的心理特点：青年人正是人生朝气蓬勃的时期，处于求学、求职或事业初创时期，进取心强、精力旺盛，对于自己患病的事实会感到很大的震惊。往往不愿意相信医生的诊断，否认自己得了某种疾病，直到真正感到不舒服、疼痛难忍和体力减弱时才逐渐接受自己生病的事实。一旦承认自己有病，其主观感觉就变得异常敏锐，担心疾病会耽误自己的学习和工作，担心疾病会对自己的恋爱、婚姻、生活和前途产生不利影响。青年病人的情绪强烈而不稳定，时而欢快、时而愤怒，容易走极端。倘若病情稍有好转，就盲目乐观，不再认真执行医嘱和医疗计划；病程较长或病情出现反复时，又易于悲观失望、自暴自弃，使人感到捉摸不定。

（3）中年病人的心理：中年是人一生中责任最重大的阶段，中年人是社会的中坚力量，也是家庭的支柱。他们同时担当多种社会角色，也面临着很大的心理压力。既希望在事业上取得成就，又希望保持家庭的和睦、和谐；既要赡养父母，又要养育子女；既挂念家中的亲人，又惦记工作的进展；既担心自己患病对家庭经济状况的影响，又担心患病对自己事业的影响。常常表现为复杂的心理冲突和自相矛盾的心理状态。

（4）老年病人的心理特点：老年病人往往不服老，也不希望别人说自己衰老。当他们因为某种疾病住院治疗时，对病情估计较为悲观，心理上突出表现为无价值感和孤独感。感知觉减退，如听力减退、敏感度降低。由于听力衰退，影响他们进行交流。记忆力下降，远记忆保持良好，但对近期事件的记忆较差。老年人情绪体验的强度和持久性，随着年龄的增长而提高，容易兴奋、激怒，喜欢唠叨、爱与人争论，甚至变得和小孩子一样，为某件不顺心的小事而哭泣，为某处照顾不周而生闷气。人格特征的变化主要表现为，对身体舒适性的兴趣增大，常感到孤独、寂寞、焦虑，猜疑心和嫉妒心加重；变得保守、爱发牢骚、爱回忆往事、性情顽固。

4.特殊病人的心理特点

（1）急危重症病人的心理特点：急危重症病人处于高度的心理应激状态，突出的心理问题是恐惧，他们害怕死亡、害怕伤残、害怕功能受损。危重病人入院后自然受到特殊的对待，正是这些特殊的对待可能向病人提示其疾病的严重性，进而引起一些心理问题。国外对监护病房（ICU）病人的心理研究表明，病人的心理问题，不但与其疾病有关，而且与ICU的环境有关。外科手术后，ICU病人的精神障碍发生率高于一般病人，占整个ICU病人的11.6%。这主要是病人对所处的环境焦虑不安，对手术的情绪应激，与外界隔离以及医务人员工作气氛等因素的影响所致。

（2）手术病人的心理特点：①手术前病人的心理特点。手术无论大小都可能使病人感到焦虑和紧张。病人入院时盼望早日手术，可一旦排定手术日期后又惶恐不安、紧张焦虑。担心手术的效果，害怕出现意外导致伤残甚至死亡；还担心术后的疼痛难以忍受。②手术后病人的心理特点。手术后病人的注意力集中于伤口，伤口疼痛引起情绪紧张，情绪紧张又会加剧伤口疼痛。病人还可能因为害怕疼痛或担心影响伤口愈合，不敢进行正常的活动。

（3）恶性肿瘤病人的心理特点：悲观、失望、绝望。求生，是每个人的本能性的欲望。患了不治之症的病人面临死亡时总会产生一些特殊的心理变化。例如，患了癌症的病人，得知自己身患“绝症”后，往往引起极大的痛苦，造成巨大的心理压力。有时这些痛苦本身即可导致死亡。

（4）临终病人的心理特点：面对死亡，是一种巨大的心理刺激，病人会有种种复杂的心理反应。①否认期。病人得知自己患不治之症时，首先会表现出震惊与否认，他们会说“不，不是我”或“不可能”。病人可能会采取各种方式试图证实诊断是错误的，如要求复查、转换医院就医等。这是因为病人尚未做好接受自己疾病严重性的准备。否认是为了暂时逃避现实的压力，每个人经历否认期的长短不同。②愤怒期。震惊过后是愤怒，认为老天不公！在诊断无误后，病人情感上难以接受现实，痛苦、怨恨、嫉妒、无助等情绪交织在一起，表现为生气、愤怒、怨天尤人，“为什么是我？”有的人甚至迁怒于医务人员和家属，以谩骂或破坏性行为发泄其内心的痛苦。③妥协期。开始理智的考虑问题，希望多活一些时日。病人承认已存在的事实，但祈求会有奇迹发生。病人表现为不再怨天尤人，会提出要求，希望尽一切力量延长生命，要求活到完成某件重要事情之后。④抑郁期。深感绝望、精神衰退、情绪抑郁。当病人知道讨价还价无效之后，即将来临的死亡威胁和身体状况的每况愈下使病人产生悲伤、失落、情绪低沉、食欲下降，甚至萌生自杀的想法。⑤接受期。病人认为自己已经尽力，完成了人生的里程，表现出平静与接纳。“是的，是我，我已经准备好了。”以平和的心态迎接死亡的到来。Kubler Ross认为临终时的心理反应过程因人而异，5个阶段的发生顺序和时间并没有一定规律，可能同时发生，可能重复发生，或停留在某阶段。

（5）女性病人的心理特点：①害羞心理。由于女性患病部位的特殊性，传统文化和道德观念的影响，妇产科有的女性病人不愿意坦率地说出真情，甚至拒绝妇科检查。医生要体谅她们的心理，同情她们的处境，尊重她们的人格。必要时向她们讲清楚检查的重要性，使她们配合检查。②多愁善感。妇产科的病人害怕因病影响夫妻关系，影响家庭和睦，影响下一代的健康。③压抑心理。未婚先孕或被强奸、诱奸的受害者，担心别人讥笑或影响名誉。医生对这类病人的病史、病情及个人隐私必须注意保密，对于某些特殊情况，应根据病人本人的意愿严格保密，切忌讽刺挖苦。

（6）传染病人的心理特点：由于传染病的损害、治疗中的隔离措施、社会人群的回避等，常常造成传染病患者的心理压力。传染病一方面可能造成家庭与个人生活的不幸，使患者陷入消极悲观的心境，自卑、愤怒、悔恨；另一方面，由于隔离治疗，使他们远离亲友和家人，容易产生孤独、恐惧、易激惹、爱挑剔等消极心理。这些消极心理，反过来又可能进一步加剧病情。

（7）性病病人的心理特点：性病的发生，大多与不道德的性行为有关。一旦发病，病人往往要承受周围舆论的谴责，甚至可能受到法律的惩处，还可能面临妻离子散的结局。一般而言，性病病人往往有自卑、敏感、多疑、内疚、自责的心态，以致不能及时就医，陈述病史闪烁其词、谎话连篇；一些被动受害的性病病人，也可能出现情绪低沉、痛哭流涕。这种心态，可能会给检查、诊断和治疗带来不利影响。

（三）医患之间的认知和心理交流

1.医患之间的认知交往　在医疗活动中，医生通过各种方法和手段收集与病人疾病有关的各种信息，认识病人的心理状态、健康状况、疾病性质及严重程度。而病人也通过对医生的衣着打扮、言谈举止、技术操作等，认识医生的医术水平、医德医风。由于医生与病人原有认知方式、认识事物的角度、所处情境的不同,造成医患之间对诊疗过程中同一事物认知的差异与冲突。医患认知冲突如果处置不当，就会产生消极影响。在病人那里，疾病是未被医生确诊的，完全由个体体验到的，带有主观色彩的生病状态；而在医生那里,疾病是已被确诊的某种客观状态，也就是科学意义上的失序状态。因此，对于病人而言，疾病代表着一种已经改变的生存状态，疾病首先是破坏了一个活体在现实生活中的整体感、确定感、控制感和行动的自由及熟悉世界的丧失。如某种能力的丧失、人际交往关系的变化从而诱发了病人的无助和依赖感觉。总而言之,在病人那里疾病被理解为正常生命具体化特征的破坏和紊乱。

医生对症状的理解指向生物化、平面化、片面化,而漠视症状背后丰富、立体的社会心理、文化人类学内涵。在医患关系中，生活的体验与这类体验的科学说明之间存在的根本性分歧，常常表现为医生对病人世界的漠视，甚至是根本的“歪曲”,由此造成医疗和护理服务过程中无法修补的“缺损”,带来医学认知与伦理生活的“永恒遗憾”。图姆斯曾在治疗室里高声争辩:“大夫,你只是观察,而我在体验!”就病人而言，一般都对医术抱一种崇敬的态度，认为医学应该是立竿见影、手到病除的。因此，常常对于医术寄予过高的期望和要求,而一旦无情的现实与心中的幻想发生差异和错位,就难以接受、面对现实,总归咎于医生本人的不尽心尽力,于是导致医患关系的紧张甚至对医生的仇恨。第一，对医学期望的差异。许多病人往往会对医疗效果期望过高,以为只要到医院,就必须治好病,治不好就是医院或医生有问题。这种现象在大医院和知名医生那里表现得更为突出。而事实上,由于人类疾病构成及其致病原因的变化、健康意识及需求的改变，医学对心血管疾病、恶性肿瘤、各种慢性病等问题的处理已不像对传染病、地方病、寄生虫病等疾病的处理那样得心应手、卓有成效了。特别是到目前为止，医学水平还无法逆转非传染性、慢性疾病患者的器官损害,这往往是病人及其家属不理解且难以接受的。第二，对医学风险认识的差异。由于人体的复杂性、多样性及个体差异,造成同一种疾病有不同的治疗方法，甚至同一种治疗方法产生不同的预后和转归。因此，医学本身充满着各种各样的变数和风险，特别是对于一些大手术，医生本人也不能保证万无一失。治疗效果不理想不能简单地认为就是医生的责任或过错。第三，对疾病的治愈和转归过程，医患之间也存在着认识的差距。人体从无病的健康状态到疾病状态是一个量变到质变的过程。量变过程中人们常常毫无察觉，意识不到身体正在发生可怕的甚至不可逆转的病变。一旦出现症状或得到确诊，往往是疾病已发展到某种程度，人体脏器和组织反复遭到破坏和修复，已缺乏有效的干预手段。治疗疾病，尤其是要治愈一种疾病,使人体恢复到健康状态,需要一个长短不等的过程。在这个过程中，通过医疗措施祛除病因，调动机体的内在抗病力，使机体在新的状态下实现新的平衡。患者及其家属对此应有清醒的认识，承认合理差异的存在。第四，医生和病人对于药物的作用认识常常也存在差距。病人往往容易看到各种药物的治疗作用，而对发生不良反应的可能性和严重性估计不足。但事实上，任何药物都是有副作用的，只是其发生率、程度及对人体的危害程度不同罢了。而且有些不良反应不易察觉，其远期危害尚未完全揭晓。病人应尊重这种客观规律,不要抱有不切实际的幻想，盲目更换药物或治疗手段，最终导致治疗更加困难。由于医患双方所拥有的医学知识不同，所处的地位、环境不同，导致对医术的期待、医学的理解不同，并进而导致医患之间的冲突。要解决医患之间的这种认知冲突，需要医患双方的沟通交流。

2.医患之间的情感交往　医患之间交流的信息非常广泛，不仅包括跟疾病有关的内容，也包括双方的思想、感情、愿望和要求的交流。面对病人表现出的痛苦和不幸，医生不可能无动于衷；病人也不可能对医生的态度和语言听而不闻。