麻疹-腮腺炎-风疹疫苗

麻疹（measles）是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等，而以皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑为特征。本病传染性极强，在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行。2～3年发生1次大流行。我国古代医书早在公元196―220年，即有关于麻疹叙述；在1023―1104年，已认识到此病为一种传染病，并能与天花初步区别。1576年首先提出麻疹病名，已认识到其流行性及具有一定的免疫性。国外关于麻疹的最早记载是在公元9世纪，阿拉伯医学家认为麻疹是一种轻型天花。至1675年才认识麻疹是一个独立的疾病。1864年对法罗群岛麻疹流行病学作了第1次确切的描述，并证实麻疹系在人和人之间经呼吸道传播。1954年Ender等首次分离麻疹病毒成功，随后我国汤非凡等采用同样方法于1957年亦从麻疹病人的材料中分离出麻疹病毒，为疫苗的研究提供了物质基础。1963年，我国获得了京55、长47和沪191三株麻疹减毒活疫苗株。经过临床反应和免疫持久性的比较观察，我国的长47和沪191麻疹疫苗株可与国际上常用的疫苗株相媲美。我国自1965年开始使用麻疹疫苗，1978年实施计划免疫，并制定了全国统一的免疫程序，麻疹发病率已显著下降，但在执行计划免疫较差地区，仍有局部小流行。目前，麻疹已被列为世界上消灭疾病的第2个目标。

流行性腮腺炎（epidemic parotitis）简称腮腺炎或流腮，是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，成人中也有发病。本病由腮腺炎病毒所引起，该病毒主要侵犯腮腺，但也可侵犯各种腺组织神经系统及肝、肾、心脏、关节等几乎所有的器官。因此除腮腺肿痛外常可引起脑膜脑炎、睾丸炎、胰腺炎、卵巢炎等症状。

风疹是由风疹病毒引起的一种常见的急性传染病。以发热、全身皮疹为特征，常伴有耳后、枕部淋巴结肿大。风疹的名字来源于拉丁文，意思是“小红点”。由于其症状与轻型麻疹、猩红热相似，它最初被认为是麻疹或猩红热的一种变异被称为第三疾病。直到1814年德国医学文献首次把该病与其他出疹性疾病区分开来，描述此病为一个独立的疾病，并命名为德国麻疹。在1940年风疹大范围流行后，澳大利亚眼科医生Norman Gregg在1941年报道了78例母亲在妊娠早期感染风疹发生了婴儿先天性白内障，这是先天性风疹综合征（CRS）的首次报道。1962年，波士顿的Weller和Neva及华盛顿的Parkman、Beuscher和Artenstein成功地分离出了风疹病毒，从而加快了风疹疫苗的研究开发。我国何南祥等于1979年也分离出了风疹病毒。1969―1970年，风疹疫苗先后在美国、英国和欧洲其他国家批准使用。我国于1993年开始试生产国产疫苗，迄今已生产近亿人份。由于风疹活疫苗的推广使用，对预防风疹和减少CRS产生了显著的效果。风疹传染病管理的重点在于预防孕妇感染风疹后发生婴儿先天性畸形，最有效的管理措施是实施风疹疫苗接种和监测。风疹病毒在体外生活力很弱，但传染性与麻疹一样强。一般通过咳嗽、谈话或喷嚏等传播。本病多见于1～5岁儿童，6个月以内婴儿因有来自母体的抗体获得抵抗力，很少发病。一次得病，可终身免疫，很少再次患病。

麻疹、腮腺炎、风疹均为具有高度传染性及严重并发症的呼吸道病毒传染病，人是唯一宿主，无中间宿主及昆虫媒介。麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗、麻疹-腮腺炎二联疫苗和麻疹-风疹二联疫苗安全有效，抗原相对简单，稳定，变异小，联合后不增加不良反应，不影响免疫效果。故本章将这三种联合疫苗一并介绍。

【病原学】

1．麻疹病毒 参见第24章相关内容。

2．风疹病毒 参见第23章相关内容。

3．腮腺炎病毒与副流感、新城、麻疹、呼吸道合胞病毒等病毒同属于副黏液病毒，系核糖核酸（RNA）型，1934年自唾液中分离，并成功地感染猴及“志愿者”。病毒直径为85～300nm，平均140nm。对物理化学因素的作用均甚敏感，1%来苏、乙醇、0.2%甲醛等可于2～5min将其灭活，暴露于紫外线下迅速死亡，在4℃时其活力可保持2个月，37℃时可保存24h，加热至55～60℃时经10～20min即失去活力。-65℃可存活数月至数年。该病毒只在人类中发现，但可在猴、鸡胚羊膜和各种人和猴的组织培养中增殖。猴对本病最易感。该病毒只有1种血清型。腮腺炎病毒的核衣壳蛋白具有可溶性抗原（S抗原），其外层表面含有神经氨酸酶和1种血凝素糖蛋白具有病毒抗原（V抗原）。S抗原和V抗原各有其相应的抗体。S抗体于起病后第7天即出现，并于2周内达高峰，以后逐渐降低，可保持6～12个月，可用补体结合方法测得，S抗体无保护性。V抗体出现较晚，起病2～3周时才能测得，1～2周后达高峰，但存在时间长久，可用补体结合，血凝抵制和中和抗体法检测，是检测免疫反应的最好指标，V抗体有保护作用。感染腮腺炎病毒后无论发病与否都能产生免疫反应，再次感染发病者很少见。于病程早期，可自唾液、血液、脑脊液、尿或甲状腺等分离出腮腺炎病毒。本病毒很少变异，各毒株间的抗原性均甚接近。

【流行病学】

1．麻疹流行病学 参见第24章相关内容。

2．风疹流行病学 参见第23章相关内容。

3．流行性腮腺炎流行病学 流行性腮腺炎为世界各地常见的传染病。全年均可发病，在温带地区以春、冬季最多，夏季较少，但也可发生流行。在热带无季节性差异，呈流行或散发。在儿童集体机构、部队以及卫生条件不良的拥挤人群中易造成暴发流行。国外文献中曾提及在普遍使用疫苗前本病每隔7、8年有周期大流行的倾向，显然是易感人群累积的后果，在不断改善生活条件的同时如有计划地开展对易感人群的预防免疫，这种周期性流行情况即可防止。美国1967年12月开始逐步扩大腮腺炎疫苗预防工作以来发病率大大下降。特别是1980年规定除有禁忌证，否则所有易感小儿、少年、成人都需免疫接种。但美国1986、1987流行性腮腺炎年发率与前5年平均发病率相比增加了3倍，1989年又规定4～6岁小儿加强免疫。

但近10多年来我国流腮持续稳定上升。上海医科大学儿科医院传染病门诊1982年1月至1993年12月12年间的流行性腮腺炎病例共计38 517例，其中因病重（如体温高，热程长等）或并发症住院者1 763例。并发现流行高峰持续1～3年后有1年的低谷，而后迅速进入下一个更高的高峰期的规律，12年中共有3次。本病全年发病，4～7月为流行高峰。

【临床表现与相关疾病鉴别】

1．麻疹的临床表现 参见第24章相关内容。

2．风疹的临床表现 参见第23章相关内容。

3．腮腺炎的临床表现 潜伏期8～30d，平均为18d。大多无前驱期症状，而以耳下区肿大为首发病象，少数病例可有短暂非特异性不适（数小时至2d），可出现肌肉酸痛、食欲缺乏、倦怠、头痛、低热、结膜炎、咽炎等症状。近10多年来我国流行性腮腺炎病情较前加重，表现为热程长，并发症增多，住院患儿占门诊患儿的比例也增高。

起病大多较急，有发热、寒意、头痛、食欲缺乏、恶心、呕吐、全身疼痛等，数小时至1或2d后，腮腺即显肿大。体温38～40℃，症状轻重也很不一致，成人一般较严重。腮腺肿胀最具特征性为一侧首先肿胀，但也有两侧同时肿胀者；一般以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形而具坚韧感，边缘不清。当腺体肿大明显时出现胀痛及感觉过程，张口咀嚼及进酸性饮食时更甚。局部皮肤紧张发亮，表面灼热，但多不红，有轻触痛。腮腺四周的蜂窝组织也可呈水肿，可上达颞部及颧骨弓，下至颌及颈，胸锁乳突肌处也可被波及（偶尔水肿可出现于胸骨前），因而使面貌变形。

通常一侧腮腺肿胀后1～4d（偶尔1周后）累及对侧，双侧肿胀者约占75%。颌下腺或舌下腺也可同时被波及，颌下腺肿大时颈区明显肿胀，颌下可扪及柔韧而具轻触痛的椭圆形腺体；舌下腺也可同时被累及，舌下腺肿大时可见舌及颈肿胀，并出现吞咽困难。

腮腺管口（位于上颌第二磨牙处的颊黏膜上）在早期常有红肿。唾液分泌初见增加，继而潴留而减少，但口干症状一般不显著。腮腺肿胀大多于1～3d到达高峰，持续4～5d逐渐消退而恢复正常。整个病程10～14d。

不典型病例可无腮腺肿胀而以单纯睾丸炎或脑膜脑炎的症状出现，也有仅见颌下腺或舌下腺肿胀者。

流行性腮腺炎实际上是全身性感染，病毒经常累及中枢神经系统或其他腺体或器官而产生相应的症状。甚至某些并发症不仅常见而且可不伴有腮腺肿大而单独出现。

（1）神经系统并发症

①无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎。为常见的并发症，尤多见于儿童，男孩多于女孩。腮腺炎时脑炎的发病率为0.3%～8.2%。由于不能对所有的腮腺炎进行脑脊液检查，以及有的病例始终未见腮腺肿大，因此难以计算其确切的发病率。无并发症的腮腺炎中30%～50%甚至65%脑脊液中白细胞数增高，系因病毒直接侵入中枢神经系统所引起。脑膜脑炎症状可早在腮腺肿前6d或肿后2周内出现，一般多在肿后1周内出现。脑脊液和症状与其他病毒性脑炎相仿，头痛、呕吐等，急性脑水肿表现较明显。脑电图可有改变但不似其他病毒性脑炎明显，结合临床，以脑膜受累为主。预后多良好，个别脑炎病例也可导致死亡。国内已有血清学证实的腮腺炎脑炎病例，自始至终无腮腺肿痛者。

②偶有腮腺炎后1～3周出现多发性神经炎、脊髓炎，预后多良好。肿大的腮腺可能压迫而神经引起暂时性面神经麻痹。有时出现平衡失调、三叉神经炎、偏瘫、截瘫、上升性麻痹等。偶有腮腺炎后因导水管狭窄而并发脑积水者。

③耳聋为听神经受累所致。发病率虽不高（约1/15 000），但可成为永久性和完全性耳聋，所幸75%为单侧性，故影响不大。

（2）生殖系统并发症：腮腺炎病毒好侵犯成熟的生殖腺体，故多见于青春期后期以后的病人，小儿少见。

①睾丸炎发病率占成年男性病人的14%～35%，有报道9岁患儿并发此症者。一般13或14岁以后发病率明显增高。常发生在腮腺肿大1周左右开始消退时，突发高热、寒战、睾丸胀痛、伴剧烈触痛，症状轻重不一，一般约10d消退。阴囊皮肤水肿也显著，鞘膜腔内可有黄色积液。病变大多侵犯1侧，1/3～1/2的病例发生不同程度的睾丸萎缩，由于病变常为单侧，即使双侧也仅部分曲精管受累，故很少引致不育症。附睾炎常合并发生。

②卵巢炎占成年女性病人的5%～7%。症状较轻，不影响受孕，偶可引起提前闭经。卵巢炎症状有下腹酸痛，轻按痛，月经周期失调，严重者可扪及肿大的卵巢伴压痛。迄今尚未见因此导致不育的报道。

（3）胰腺炎：约见于5%成年病人，儿童中少见。常发生于腮腺肿胀后第3、4天至1周，以中上腹剧痛和触痛为主要症状。伴呕吐、发热、腹胀、腹泻或便秘等，有时可扪及肿大的胰腺。胰腺炎症状多在1周内消失。血中淀粉酶不宜作为诊断依据，血清脂肪酶值超过15U/L（正常为2～7U/L），提示最近发生过胰腺炎。脂肪酶通常在发病后72h升高，故早期诊断价值不大。近年来随着儿童病情越来越重，胰腺炎的并发症也随之增高。上海医科大学儿科医院1982－1993年因并发症住院的1 763例流行性腮腺炎患儿中，并发胰腺炎者43例，占第2位，仅次于脑膜脑炎。

（4）肾炎：早期病例尿中绝大多数可分离出腮腺炎病毒，故认为该病毒可直接损害肾脏，轻者尿中有少量蛋白质，重者尿常规及临床表现与肾炎相仿，个别严重者可发生急性肾衰竭而死亡。但大多数预后良好。

（5）心肌炎：4%～5%病人并发心肌炎。多见于病程第5―10天，可与腮腺肿同时或恢复期发生。表现为面色苍白，心率增快或减慢，心音低钝，心律失常，暂时性心脏扩大，收缩期杂音。心电图可见窦性停搏，房室传导阻滞、ST段压低、T波低平或倒置、期前收缩等。严重者可致死。大多数仅有心电图改变（3%～15%）而无明显临床症状，偶有心包炎。

（6）其他：乳腺炎（15岁以上女性病人31%并发此症）、骨髓炎、肝炎、肺炎、前列腺炎、前庭大腺炎、甲状腺炎、胸腺炎、血小板减少、荨麻疹、急性滤泡性结膜炎等均少见。关节炎发病率约为0.44%，主要累及肘膝等大关节，可持续2d至3个月，能完全恢复。多发生于腮腺肿后1～2周，也有无腮腺肿者。

4．麻疹、风疹和猩红热的鉴别 这三种病都是全身性发疹性疾病，而且都具有传染性。麻疹和猩红热都好发于儿童。风疹和麻疹是由病毒引起的，猩红热是由细菌引起的。此三种病的临床表现各有特点，可从以下几方面进行鉴别。

（1）潜伏期：风疹为14～21d；麻疹为9～11d；猩红热为2～5d。

（2）前驱期：风疹为1～2d，可有轻微的发热、头痛、咽痛、倦怠等；麻疹为4d，高热、畏光、中度到重度的呼吸道症状，可见到柯氏斑；猩红热约1d，表现为突然高热及咽痛。

（3）发疹日期：风疹1～2d；麻疹3～5d；猩红热持续2～4d。

（4）皮疹分布：均为全身性，仅风疹较稀疏。而且三病的出疹顺序也相似，均为面、躯干、四肢依次出疹。

（5）皮疹形态：风疹为淡红色斑疹及斑丘疹，稀疏分散，胸部可少许融合；麻疹为紫红色到棕红色的斑疹和斑丘疹，胸部为散在，面部则明显融合；猩红热为弥漫性细小密集的猩红色斑点，压之褪色，皮肤皱褶处，如肘弯、腋窝、腹股沟等处皮疹密集，形成深红色线条（帕氏线），此外还可见到面部环口苍白区及杨梅舌。

（6）发疹后脱屑：风疹可有轻度脱屑，偶呈糠状；麻疹常见呈糠状；猩红热脱屑较严重，手掌、足跖大片脱皮，有时像手套、袜套样，重者可有脱发。

（7）实验室检查：猩红热早期血象升高，即白细胞总数与中性白细胞增加，病程第2、3日起常有轻度嗜酸性粒细胞增加；而风疹或麻疹则无此种血象变化。猩红热病人经咽拭子或其他分泌物培养，可分离出A族乙型溶血性链球菌，风疹或麻疹病人经组织培养亦可分离出相应的病原体，但一般无须做此检查。

【实验室诊断】

1．麻疹实验室诊断 参见第25章相关内容。

2．风疹实验室诊断 参见第23章相关内容。

3．腮腺炎实验室诊断

（1）周围血象：白细胞计数大多正常和稍增加，淋巴细胞相对增多。有并发症时白细胞计数可增高，偶有类白血病反应。

（2）血清和尿淀粉酶测定：90%病人的血清淀粉酶有轻至中度增高，尿中淀粉酶也增高，有助诊断。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比，但其增高也可能与胰腺和小肠浆液造酶腺病变有关。

（3）血清学检查

①中和抗体试验。低滴度如1∶2即提示现症感染。近年来应用凝胶内溶血法（hemolysis in gel），与中和试验基本一致，而比中和抗体的检测简便迅速，但仍需进一步改进。

②补体结合试验。对可疑病例有辅助诊断价值，双份血清（病程早期及第2―3周）效价有4倍以上的增高，或1次血清效价达1∶64者有诊断意义。如条件许可，宜同时测定S抗体和V抗体。S抗体增高表明新近感染，V抗体增高而S抗体不增高时仅表示以往曾受过感染。

③血凝抑制试验。受病毒感染的鸡胚，其羊水及尿囊液可使鸡的红细胞凝集，腮腺炎病人的恢复期血清有强大抑制凝集作用，而早期血清的抑制作用则较弱，如两次测定效价相差4倍以上，即属阳性。

④病毒分离。早期病例，唾液、尿、血、脑脊液以及脑、甲状腺等其他组织中可分离出腮腺炎病毒。手续较繁，目前无条件普遍开展。

⑤肾脏受累时可出现蛋白尿，红白细胞等，甚至类似肾炎的尿的改变。

【疫苗的应用】

随着预防接种的疫苗越来越多，儿童要接种的疫苗也随着增多。因此迫切需要将一些疫苗联合起来进行接种。这样做不仅减少儿童的痛苦，也减少群众和医务人员的麻烦。而且接种疫苗多了容易造成漏种，不能得到全程免疫，直接影响预防效果。从经济上来讲联合免疫能节约大量的经费。1983年，美国使用MMR联合疫苗成本效益比为1∶14.40，共节约资金13亿美元。1991年世界卫生组织等5个国际组织共同发起成立了儿童疫苗计划（Children’s Vaccine Initiative，CVI），在CVI中，阐述了未来的疫苗发展计划。开发联合疫苗是儿童疫苗计划（CVI）的重要内容，CVI的宗旨是研究开发理想的儿童疫苗，即研究开发通过一剂或两剂接种即可预防多种疾病的联合疫苗。

1．麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗联合免疫的合理性

（1）病毒学：①仅一个血清型，抗原性稳定；②血凝素抗原是保护性抗原，只能用活疫苗；③减毒，生产及检定方法相似；④诊断方法为sIgM。

（2）致病性：①呼吸道急性传染病；②人传人，无中间宿主及昆虫媒介；③显性感染为主。

（3）免疫学：①感染后终身免疫；②免疫后有持久免疫力；③疫苗初免年龄一般为8月龄；④联合疫苗不影响免疫力，不增加反应。

2．麻疹-风疹二联活疫苗 1971年，麻疹-风疹二联活疫苗首先在美国被批准使用，之后在法国和匈牙利也相继出现了报道。由于种种原因我国围绕麻疹活疫苗开展的联合疫苗的研究起步较晚但进展较快。在进行联合疫苗研究时，最为关注的是病毒之间的干扰现象。国外报道麻疹-风疹二联活疫苗不产生病毒干扰现象，与单价苗比较能产生良好的免疫应答，而不增加不良反应的发生。1996年徐福根等做过麻疹、风疹的左右臂分别同时接种，风疹阳性率96%～100%，单独对照为95.5%～97.7%，证明BRDⅡ风疹疫苗联合使用效果安全可靠，同时研究结果还表明麻疹、风疹活疫苗同时接种免疫效果和不良反应与单价疫苗差异无显著意义。麻疹-风疹二联活疫苗研制时，在麻疹、风疹两种疫苗原液不同配比过程中，也没有发现病毒间有明显干扰的现象。

3．流行性腮腺炎 流行性腮腺炎减毒活疫苗为鸡胚细胞培养减毒活疫苗，国外自1966年开始大量使用，其预防感染的效果小儿可达97%，成人中可达93%，腮腺炎活疫苗与麻疹、风疹疫苗同时联合使用，结果满意，三者之间互不干扰。免疫后，腮腺炎病毒的中和抗体至少可保持9.5年。

流行性腮腺炎活疫苗的免疫途径除皮内注射、皮下注射外，还可采用喷鼻或气雾吸入（在气雾室内进行）效果也良好。

我国材料证明，免疫半年后（喷鼻和气雾吸入合计），儿童免疫组发病率（7.4%）明显低于相应的对照组（78.5%），成人免疫组的发病率（0.33%）也低于相应的对照组（4.6%），均无不良反应。针对我国本病发病率高，病情重，应有计划地安排腮腺炎疫苗的使用（包括成人）。尤其对幼儿园的新入园的班级，普遍免疫可明显减少发病。目前我国国内已开始逐步推广该疫苗的应用。

4．疫苗的接种对象

（1）成年人免疫接种：某些成年人群有麻疹暴露增加的风险，要着重考虑接种疫苗。这些人群包括在大学、中学及其他中等高等教育机构的人、工作于医疗机构的人和国际旅行者。大学和其他中等教育以上的教育机构是麻疹、风疹潜在的高风险传播区域，因为有大量的易感者集中在一起。大学入学前新生实施麻疹疫苗预防接种，能显著降低校园内麻疹暴发的风险。学院、大学、技术和职业学校以及其他中等以上的教育机构入学前均要求有两次MMR的记录或其他明显的证据表明对麻疹、腮腺炎、风疹有免疫力。

在医疗机构工作的人要比普通人有更高的麻疹感染风险。任何工作于医疗机构的人员都应具备对麻疹和风疹的免疫力。因为任何医务工作者（即医生或非医生，雇工或志愿者，在职或兼职，学生或非学生，有或没有照顾病人责任的人）都容易感染麻疹和风疹并传播这两种疾病，所有医疗机构（即医院或门诊，私立或公共的医疗机构）均应保证在此的人员对麻疹和风疹具有免疫力。医务工作者要接种足够剂次的麻疹和风疹疫苗，包括2剂次的麻疹活疫苗以及至少1剂次的风疹活疫苗。除非医疗机构认为麻疹和风疹血清学筛检值得去做，一般不需要在接种前做这项检测。血清学检测仅用来跟踪易感者接种疫苗后的情况。对有适时疫苗接种记录和其他免疫记录的人不必用血清学来检测麻疹和风疹免疫力。如果筛检不能确定是否适时接种，接种前不必要做血清学检测。

到麻疹流行区旅行会增加感染麻疹的风险。到流行区旅行者接种2剂次MMR就足够了。

（2）重新接种：推荐某些人重新接种疫苗。下列人群可以考虑为未接种者并且应接种至少1剂麻疹疫苗。①1岁前接种过疫苗的人；②接种过麻疹灭活疫苗的人（KMV）；③接种麻疹灭活疫苗不到4周就接种麻疹减毒活疫苗的人；④注射免疫球蛋白的同时接种了减毒活疫苗或疫苗类型不清的人。

（3）暴露后的预防：暴露72h后接种麻疹减毒活疫苗能提供终身的保护并能预防疾病的发生。如果暴露后6d内注射免疫球蛋白可以预防或缓解疾病并提供暂时的保护。免疫球蛋白肌内注射剂量为0.25ml/kg体重，最大注射量15ml。免疫抑制病人推荐使用免疫球蛋白，剂量为0.5ml/kg体重（最大注射量15ml），肌内注射。免疫球蛋白特别适合接触家庭内麻疹病人的易感者以及不足1岁的婴儿（婴儿发生并发症的危险最高）。如果儿童满1岁或更大些，那么麻疹减毒活疫苗应在其被动免疫获得的抗体减少后5个月内注射。免疫球蛋白不应用来控制麻疹暴发。

【疫苗接种后的免疫效果】

1．MMR联合疫苗的使用 最早的MMR TM（麻疹-腮腺炎-风疹活疫苗）和后来开发的含有RA27/3风疹成分和加强型稳定剂的MMRⅡ®，分别于1971年和1979年首次被批准应用。MMRⅡ®疫苗具有高度免疫源性，能在人体产生良好的免疫应答。在疫苗上市后的病例对照研究中，含3种成分的MMR TM和MMRⅡ®的血清抗体阳转率一直为97%～100%。疫苗中的RA27/3风疹病毒株，在接种后即诱导产生血凝抑制抗体、补体结合抗体和中和抗体，并且显示能诱导包括抗O和抗血凝沉淀状抗体在内的、较广泛循环抗体，比其他风疹疫苗的病毒株更接近自然感染。临床曾对279名11月龄至7周岁的麻疹、风疹、流行性腮腺炎抗体均为阴性的儿童接种单剂MMRⅡ®疫苗后，麻疹血凝抑制抗体阳转率为99%。在英国，MMR计划始于1988年。MMRⅡ®疫苗已在全球100多个国家使用5亿多人次，世界卫生组织称MMR疫苗“具有示范性的安全纪录”。凡单一使用这种疫苗的国家，三种疾病的发病率均下降99%，同时由这三种疾病引起的并发症也随之下降。对那些接种了2针MMR疫苗的人来说，对麻疹的预防率大约是99%，对腮腺炎的预防率是95%，风疹的预防率大约是98%，接种MMRⅡ®疫苗后免疫力可持续11年。接种程序是儿童在第1次生日后就应尽快接种，因为这时孩子从母亲那里得来的自然免疫功能渐渐消退；在3～5岁应再次接种。接种后3个月内应避免妊娠，如曾注射过免疫球蛋白、血浆或输血，则要等3个月后才能接种，以免失效。接种疫苗后免疫力可持续11年以上。所有儿童需要常规2次免疫接种MMR联合疫苗，其间隔时间至少4个星期。儿童入学后没有足够的预防麻疹、风疹免疫接种记录或其他可靠的具有免疫力的证据时，需要接种2剂次MMR。

如果是下列情况，通常可以认为对麻疹有免疫力：①有医生诊断患过麻疹的记录；②实验室证实对麻疹有免疫力；③有及时足量接种过疫苗的记录。适当的预防接种标准取决于年龄，总的来说，学龄前儿童适当的预防接种（年龄在1岁及以上）需要1剂次MMR；学龄儿童和大学学生，合适的接种是2剂次MMR。

2．麻疹、流行性腮腺炎疫苗 上海生物制品研究所在1979年研制出S79株腮腺炎减毒活疫苗的基础上，自20世纪80年代初试制麻疹-流行性腮腺炎二联减毒活疫苗，经过少量易感儿童接种观察，结果显示反应轻微，血清学免疫效果良好。后来于1998年9月－1999年4月又对该疫苗的临床反应和血清学免疫效果进行了系统研究，结果显示136名婴儿接种麻疹-腮腺炎二联疫苗后，未发生腮腺肿大和皮疹，发热反应多为弱反应（15.44%）中反应5.88%，无强反应。腮腺炎抗体阳转率为81.82%～88.89%，抗体几何平均滴度（GMT）为1∶3.88～1∶6.79，与接种腮腺炎疫苗者相似；麻疹抗体阳转率为95.12%～100%，抗体GMT为1∶63.79～1∶76.11，与接种麻疹疫苗者相似，与MMR的抗体水平也基本一致。说明该疫苗反应性小，免疫效果好，可以推广应用。麻疹、流行性腮腺炎疫苗抗体阳转情况见表22-1和表22-2。

表22-1 腮腺炎疫苗免疫后中和抗体阳转情况

表22-2 麻疹疫苗免疫后中和抗体阳转情况

3．麻疹、风疹疫苗 1999年，北京生物制品研究所研制成功冻干麻疹-风疹二联活疫苗，临床安全性研究表明，201名接种对象有6名分别在接种后第2、3、4、7天发生一过性发热反应（38～39℃），次日检查全部恢复正常，反应率为2.9%，发生皮疹4人，发疹率1.9%，未发生严重不良反应。免疫后1个月麻疹和风疹HI抗体阳转率均为100%，MR联合疫苗麻疹HI抗体GMT为1∶50.6，风疹HI抗体GMT为1∶512；MV的HI抗体GMT为1∶35.8，RV的HI抗体GMT为1∶289.2（表22-3）。比较国产麻疹-风疹二联疫苗无论是发热反应或皮疹出现率与市售国产单价风疹疫苗及国外麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗均无显著差别，说明国产冻干MR联合疫苗，在适龄儿童中使用具有良好的安全性和免疫源性，可以在人群中推广使用。

表22-3 接种MR联合疫苗、MV、RV婴儿抗体阳转情况

【疫苗接种的禁忌证与不良反应】

1．疫苗接种的禁忌证

首次接种麻疹疫苗或疫苗组成成分（例如凝胶、新霉素）后发生严重变态反应（例如荨麻疹、嘴或喉头肿胀、呼吸困难、低血压、休克）的人，通常不应接种MMR。

过去认为，对鸡蛋有过敏史的人接种麻疹、腮腺炎疫苗会增加发生严重变态反应的风险，因为这些疫苗是通过鸡胚成纤维细胞制备的。然而，最近的资料表明麻疹、腮腺炎疫苗引起的变态反应和鸡蛋抗原超敏反应无关，而和疫苗的其他成分（如凝胶）有关。对鸡蛋过敏的人接种疫苗后发生严重变态反应的风险非常低，而且疫苗皮试也没有疫苗过敏的先兆。因此，对鸡蛋过敏的儿童使用MMR前不必先做皮试或按特殊方案执行。

MMR不包含青霉素。有青霉素过敏史不是接种MMR或任何其他疫苗的禁忌证。

孕妇不应接种麻疹疫苗。MMR接种4周内应避免妊娠。同孕妇密切接触不是接种MMR的禁忌证。母乳喂养对母婴接种疫苗都不是禁忌证。免疫抑制或免疫缺陷者疫苗病毒复制的时间会延长。很多原因均可造成严重的免疫抑制，包括先天性免疫缺陷，HIV感染，白血病，淋巴瘤，全身性恶性肿瘤或使用烷基化合药物、抗代谢药、放射线照射、大剂量类固醇皮质激素治疗。根据已报道病例，6种免疫抑制病人与麻疹疫苗病毒感染造成并发死亡有关。因此，任何原因造成的免疫抑制均不能接种MMR。同患有麻疹的严重免疫抑制病人密切接触的易感者均能接种MMR。

一般说来，由于考虑到预防接种安全性问题，使用大剂量的甾族化合物≥2mg/(kg· d)或泼尼松≥20mg/d，14d以上的人不能接种MMR。应在大剂量甾族化合物停止治疗后至少1个月内避免使用MMR疫苗及其成分。甾族化合物低剂量或短疗程（＜14d）治疗，隔日治疗，维持生理需要量，或局部，气溶胶，关节内、囊内或腱内注射的人可以接种疫苗。尽管每天进行大剂量类固醇皮质激素全身治疗或隔日治疗时间少于14d的人在停止治疗后通常可以立即接种MMR或疫苗成分，但一些专家建议停止治疗2周后接种。

白血病人症状缓解且3个月以上没有化疗，可以接种MMR或疫苗成分。

HIV感染者患麻疹会非常严重。现有资料表明无严重免疫抑制的HIV感染者接种MMR后发生严重或异常不良反应和接种疫苗本身没有联系，尽管抗体应答水平有变化。推荐所有无症状的HIV感染者使用MMR，有症状但没有严重免疫抑制的HIV感染者也可以考虑使用MMR。无症状的儿童在接种MMR或者其他麻疹疫苗前不需要评估和检测HIV感染带来的影响。HIV感染后接种MMR产生的不良影响，从理论上讲风险是增大的（可能是短暂的），因为从其他疫苗产生的影响就可以看出来，这种风险增加带来的临床意义还不清楚。有严重免疫抑制的HIV感染者不推荐使用MMR和其他麻疹疫苗，主要是因为一份有关严重HIV相关免疫抑制者接种麻疹引起麻疹相关肺炎的报道。

中重度急性病人没有康复不能接种疫苗。这项措施能防止病人发生潜在的接种后不良反应，例如发热等。较轻的一些疾病（例如中耳炎、轻微的上呼吸道感染），抗生素治疗，以及暴露或恢复于其他疾病的人均不是接种麻疹疫苗的禁忌证。最近的一份研究提示麻疹疫苗血清阳转使儿童上呼吸道感染的概率减少，然而，许多以前和随后的研究并没有证实这种发现。

使用含抗体的血液产品（例如免疫球蛋白、全血或血细胞、静脉内免疫球蛋白）均会妨碍麻疹疫苗的血清抗体转化。被动抗体持续时间的长短取决于使用的血液产品的浓度和剂量。例如，预防甲肝使用免疫球蛋白3个月后才推荐接种疫苗。根据使用的剂量，静脉内注射免疫球蛋白7～11个月后推荐接种疫苗。

有血小板减少性紫癜或血小板减少症的病人MMR接种后会增加发生临床血小板减少症的风险。疫苗诱导的血小板减少症病人中没有死亡病例报道。接种MMR取决于对麻疹、腮腺炎、风疹免疫力的益处，以及接种疫苗后血小板减少症复发或麻疹、风疹自然感染的风险。获得免疫的益处通常比潜在的风险更重要，因此接种MMR是有道理的，因为感染麻疹或风疹后发生血小板减少症风险更大。然而，如果接种疫苗6周内发生了血小板减少症，是否推迟随后的MMR接种必须谨慎。要寻求这些人麻疹免疫血清学证据来考虑是否接种MMR。

结核菌素试验（PPD）不是接种MMR或其他麻疹疫苗的前提条件。PPD试验对MMR应答没有影响。然而，麻疹疫苗（可能也有腮腺炎、风疹和水痘疫苗）可以短暂抑制肺结核分枝杆菌感染者的PPD应答。如果进行结核菌素皮试，同时需要接种麻疹疫苗，那么PPD试验和接种疫苗也能同时进行。PPD试验和接种疫苗同时进行并不妨碍48～72h后PPD结果，并且保证接种者接种了麻疹疫苗。如果最近接种了麻疹疫苗，那么PPD试验至少要在接种4周后进行。除了疫苗对PPD应答短暂的抑制外，没有任何理由推迟PPD试验。在接种麻疹疫苗前可以先开展PPD试验，不过这种方法将推迟免疫接种，因此是最不可取的。

2．不良反应 接种麻疹疫苗后的不良反应（除了变态反应）表现为麻疹疫苗病毒复制带来的轻微的症状。这些情况仅仅发生在易感者接种疫苗后5～12d。没有证据表明对麻疹已有免疫力的人接种MMR后会增加不良反应的风险。

发热是接种MMR后最常见的不良反应。尽管麻疹、风疹、腮腺炎免疫接种后可能会发热，但MMR中麻疹疫苗通常引起这种不良反应。接种MMR后，5%～15%易感者在接种后7～12d发生39.4℃以上的高热并持续2d。大多数人除了发热外无其他症状。

麻疹和风疹疫苗，包括MMR，可以引起短暂的皮疹。据报道有约5%的接种者，通常在接种MMR或麻疹疫苗后7～10d出现皮疹。在预防接种后2个月内，MMR很少引起血小板减少症（血小板数降低）。据欧洲统计，预防接种后出现临床表现的血小板减少症，其易感接种者的发病率为1/4 000～1/3 000，并且集中在接种后2～3周。而且很少发生出血，这些病例的临床症状通常为短暂的和良性的。感染风疹或麻疹后发生血小板减少症的风险要比接种后大得多。根据报道的病例，以前患免疫性血小板减少性紫癜的人发生MMR相关血小板减少症的风险更高，尤其是在接种第1剂次MMR后发生血小板减少性紫癜的人。接种MMR或风疹疫苗后有时会发生短暂的淋巴结病，接种MMR或腮腺炎疫苗后很少报道发生腮腺炎。

有超过25%的易感妇女接种MMR后发生了关节痛和其他的关节症状。这种不良反应与风疹疫苗成分相关。接种MMR和任何疫苗成分发生变态反应非常罕见。变态反应包括皮疹、瘙痒，但这种情况很少见，症状很轻微，病程也很短。

长期以来，没有有力的证据显示任何疫苗能导致孤独症或孤独症相关病症。

腮腺炎疫苗的一般反应与所有减毒活疫苗一样，是一次轻度感染，可能会出现发热和皮疹。极少数人表现为腮腺和唾液腺肿大，一般在第2周后，大部分3周内好转。罕见的变态反应和无菌性脑膜炎。

【相关疫苗接种不良反应处理】

1．局部反应 局部肿痛，属于局部过敏引起的血管神经性水肿，可进行局部热敷，一般不超过3d。

2．全身反应

（1）发热：一般不超过38.5℃，3～5d可自愈。38.5℃以上者可对症处理。

（2）变态反应：全身出现荨麻疹或皮疹，一般不超过3d。可用氯苯那敏、异丙嗪、维生素C等进行抗过敏治疗。

（3）晕针：接种后短时间（30min内）出现恶心、呕吐、出冷汗甚至晕厥，是由于精神紧张引起的暂时性脑缺血，可令其平卧休息，数分钟后可自愈。

（4）过敏性休克：极个别儿童接种后即刻或数分钟到半小时内发生，出现胸闷、气急、面色苍白、呼吸困难、脉搏细弱、血压下降，昏迷等，要立即给予1∶1 000肾上腺素皮下注射，平卧休息，缓解后进行对症处理。

【问题与展望】

麻疹-风疹-腮腺炎三联疫苗中的麻疹抗原在降低麻疹发生率的同时，也改变了麻疹的流行规律和部分临床症状，表现为出疹时间延迟，发病时间无规律可循，麻疹发病时间向大年龄和小月龄发展的趋势等。原因可能是母亲从未患病或接种，本身无抗体；或母亲抗体滴度下降不足以保护婴儿；或婴儿体内存在母亲抗体，使用标准麻疹疫苗株免疫起不到很好的保护作用。目前大多数母亲接种疫苗，产生的抗体不如自然感染的抗体滴度高，因此对孩子的保护作用逐渐降低。且减毒活疫苗需要冷链运输，在偏远地区不易达到该条件，影响疫苗的活性。开发新型疫苗成为必要。要求研制开发新一代麻疹疫苗在体内残留抗体的条件下，能激发有效的细胞免疫和体液免疫应答，且疫苗应安全、有效、廉价、无需冷藏、接种方便。

疫苗在许多参数上不同，包括病毒株、既往史、减毒水平、滴度和稳定剂，这些都会影响疫苗的应用范围和安全性。目前国内外的一些研究机构正在研制新型疫苗。世界卫生组织策划的消灭麻疹运动突出了对疫苗的要求，这种疫苗不仅要具有控制疾病的能力，而且要有良好的安全性记录。我们正处于全球消灭麻疹规划和多重联合疫苗的时代前沿，必须努力为每个儿童提供这些疫苗。

发生麻疹或腮腺炎疫情时，可以使用麻疹-腮腺炎二联或麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗开展应急接种，但腮腺炎病毒最不稳定，预防效果与麻疹、风疹相比可能会差一些。据瑞士1987年开始实施麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗扩大免疫，但1994年发生腮腺炎流行，其中有相当比例接种过三联疫苗，对其中195例进行分析，并对接种含不同毒株腮腺炎疫苗的三联疫苗的效果进行评价，发现Urabe株保护率75.8%、Jery-Lynn株64.7%、Rubini株12.4%。我国已于2008年5月1日实施儿童扩大免疫规划，将麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗纳入免疫规划，18～24月龄接种1针麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗。而美国推荐接种2剂麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗，至少间隔1年后接种第2剂。

世界卫生组织美洲区已于2000年成功消除麻疹。目前世界卫生组织欧洲区、东地中海区分别提出了2007年、2010年消除麻疹的目标，包括我国所在的世界卫生组织西太平洋所有国家于2005年承诺2012年消除麻疹。卫生部制定的《2006―2012年全国消除麻疹行动计划》中要求至2012年以省为单位年发病率控制在0.1/10万以下，无本土麻疹病毒传播。

实现上述目标必须提高疫苗接种率，加强麻疹监测。发现病例及时开展流行病学调查和血清学监测，48h内开展应急接种，防止疫情蔓延。麻疹与风疹流行病学特征相似，临床不易鉴别，风疹的发生和流行加大了麻疹监测和控制工作的难度，接到出诊性病例报告后等血清学监测结果，可能会延误最佳接种时间。为争取应急接种时间，快速控制疫情。应急接种最好的疫苗就是使用麻风二联疫苗，消除麻疹同时又控制风疹，最终达到消除麻疹的目的。随着2012年消除麻疹工作的进展，风疹也会得到有效控制，但腮腺炎的预防和控制还有许多工作要做，如免疫效果及免疫持久性及复种程序均需要进一步研究。