肥胖症的内科治疗

近年来随着医学研究的不断深入，大量研究表明当肥胖达到病态性肥胖时死亡率会急剧增加，因此控制和治疗肥胖一直是医学研究领域里的一项重要课题。长期以来，内科治疗被认为是肥胖症的基础疗法，治疗上强调以行为、饮食治疗为主，药物治疗为辅的综合措施，坚持长期控制体重，预防各种肥胖相关疾病的发生和发展。本章主要讨论肥胖症传统的内科治疗方法。

一、饮食治疗

（一）控制总热量

成年人如要降低体重，减少体脂贮存，每日供应的热量应控制在每日6 903kJ以下。基础能量的需求：男性成人约为900±10×体重（kg），按活动强度，乘以一定的系数，轻度×1.2，中度×1.4，重度×1.6。

（二）糖类的摄入量

采用低糖类食谱，将导致糖原动员，钠利尿，细胞内、外液的丢失，而导致体重的快速减轻。

（三）减肥食谱

1.合理的结构和方式　每日总热量中，糖类应占60%～65%，蛋白质占15%～20%，脂肪占15%～25%。食谱中应增加蔬菜、粗粮、新鲜水果，少吃或不吃甜食或油煎食品，禁饮高酒精度酒，提倡少食多餐。

2.酌情采用不同总热量食谱

（1）高热量食谱：适用于轻度肥胖者，每日总热量控制在5 020～6 276kJ，使每月体重下降0.5～1.0kg，逐渐接近正常体重。

（2）中热量食谱：适用于中度肥胖者，每日总热量控制在3 347～5 020kJ，使每月体重下降1.0～2.0kg，每日蛋白摄入量≥1.0g/kg体重。

（3）低热量食谱：适用于中、重度肥胖者，每日总热量控制在837～3 347kJ，可迅速而有效地减轻体重，平均每周可减轻1.5kg。但易引起低血压（尤其在第1周）和蛋白质的丢失，故每日蛋白摄入量应≥1.0g/kg体重，糖类≥50g，必需脂肪酸含量≥10g（2 385kJ），并给予优质蛋白质（鱼、禽肉、酪蛋白、卵清蛋白等）及适量的其他营养素（维生素、K＋、Mg2+等）。长期应用易导致虚弱、毛发脱落、皮肤变薄、畏寒、胆石症和抑郁，甚至心律失常等。低热量食谱肯定对心血管系统有不利影响，不宜长期采用。

（4）“禁食”食谱：适用于重、极重度肥胖者，每日总热量＜837kJ，禁食阶段，机体的细胞成分蛋白质丢失极快，以致体重迅速减轻，因最初减少的体重中50%以上为水分，有效血容量降低常致低血压，应防止休克的发生，血清尿酸升高，可促发急性痛风和尿酸性尿道结石。

二、运动治疗

中等量运动坚持3个月，能使体重平均减少2～5kg/月。运动量、运动方式、持续时间，应按个体情况确定，一般不需要高强度运动，但必须坚持有规律、持续较长时间（0.5h以上）的运动，如快走、跑步、跳高、球类运动等。

三、药物治疗

临床治疗中应根据不同情况选择个体化的治疗方案，药物治疗只是饮食、运动、生活方式治疗的辅助或补充，不作为首选和单独的治疗方法。

（一）食欲抑制药

通过影响神经递质的活力，降低食欲和增加饱感，从而减少食物的摄入。这类药物均作用于中枢神经系统，显示出不同程度的减肥作用，但其效果有限且个体差异较大。

1.作用于去甲肾上腺素能神经递质的药物（拟交感胺类药物）　促进中枢释放去甲肾上腺素和多巴胺，阻断神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，增加突触间隙的去甲肾上腺素和多巴胺含量，从而产生中枢交感神经系统的兴奋作用，抑制摄食中枢。该类药物有苯丙胺及其衍生物，如苯丙胺、苄甲苯丙胺、安非拉酮、右苯丙胺和苯丁胺等。减轻体重的效果确切，曾作为一类非处方的食欲抑制药得到广泛应用。但不良反应较多，主要有过度兴奋致失眠、头痛头晕、心率加快和血压升高以及恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，部分药物具有成瘾性。因此不能长期治疗使用[25,26]。

2.作用于5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）神经递质的药物　促进5-HT释放，并抑制其再摄取，提高突触间隙5-HT的含量，从而兴奋下丘脑饱食中枢，抑制食欲。该类药物有芬氟拉明、右旋芬氟拉明、苯丙醇胺、氟西汀、曲布明等。具有部分减轻体重的作用，但不良反应较多，短期服用有恶心、腹泻、嗜睡、口干、头痛头晕、旋转性眼震等。芬氟拉明和右旋芬氟拉明长期使用可引起心脏瓣膜损害、肺动脉高压等心血管病变，因此国外已禁止使用[27]。苯丙醇胺可导致心血管意外，现也已禁用。氟西汀可产生剂量相关的食欲抑制作用，但其作用弱于芬氟拉明，并且在停用12～20周后，体重可复增。曲布明能增加饱腹感，还能增加代谢速率和能量消耗，常见的副作用为轻度升高血压和心率，伴高血压和心动过速的患者慎用。

3.混合型5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂　同时抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取，增加这些神经递质在脑中的浓度，从而抑制食欲。该类药物有吲哚类及其衍生物，如吗吲哚、环咪唑吲哚、西布曲明等。西布曲明同时可增加中枢交感传出神经的兴奋性，进而兴奋β3-肾上腺素受体，增加脂肪组织的葡萄糖利用和产热作用，从而增加能量消耗，降低体重。西布曲明用于大多数肥胖症患者能很好地维持体重下降，同时对肥胖的2型糖尿病患者、肥胖合并高脂血症患者、肥胖伴高血压病患者均具有减肥作用，并可降低血脂水平，以及血糖、血脂等心血管疾病的危险因子。它成瘾性小，常见不良反应有头痛、口干、焦虑、失眠、便秘以及潜在的升血压效应等[28,29]。

（二）增加能量消耗的药物

1.中枢兴奋药　能刺激脂肪氧化、增加能量消耗，且可降低食欲。但往往需要较大的剂量才能达到减肥效果。如麻黄碱、茶碱、咖啡因等。但对这类药物比较敏感的患者容易产生焦虑、兴奋、失眠等不良反应，有心绞痛疾病的患者应慎用。

2.肾上腺素β受体激动药　选择性β3受体激动药，能增加白色脂肪组织的脂解作用和棕色脂肪组织的热生成作用，从而降低脂肪的贮积；能增加脂肪动员和能量消耗，而不影响血糖水平。临床试验表明降体重效果良好，目前尚未上市[30]。

3.激素类药物　甲状腺激素是常见的热量产生药物，在控制饮食基础上加入甲状腺激素，可加速肥胖患者的体重下降。甲状腺激素β受体选择性激动药可以促进新陈代谢，选择性地增加代谢速率、减轻体重和降低胆固醇水平，但不加快心率，因此，有可能成为一类新型减肥、降脂药物[31]。生长激素缺乏可导致肥胖。将生长激素类似物用于单纯性肥胖，发现它能特异性地促进脂肪分解，同时直接抑制脂肪积累，从而达到减肥效果，而且没有生长激素的其他作用。动物实验尚未发现有潜在的不良反应，是迄今较为理想的减肥药物[32]。

（三）抑制肠道消化吸收的药物

高脂饮食是造成肥胖的重要原因，因此，减少脂肪在胃肠道的吸收是控制体重的又一措施。

1.脂肪酶抑制剂　奥利司他（orlistal，Ro-18-0647，tetrahydrolipstatin）是强效、专一、长效的胃肠道脂肪酶抑制剂，在胃和小肠内起作用，抑制脂肪酶，阻止脂肪分子分解成较小的、可吸收的三酰甘油，从而减少脂肪的吸收，控制体重。主要用于显著肥胖的患者，包括并发2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和有中风危险的肥胖患者。不良反应主要有轻微而短暂的胃肠道副作用，影响脂溶性维生素E和A的吸收，故应适当补充脂溶性维生素。其长期疗效及安全性仍有待确定[33-35]，其他脂肪酶抑制剂还有Bayn4605等。

2.α-糖苷酶抑制剂　阿卡波糖（acarbose）在小肠中可竞争性地抑制葡萄糖苷酶，减少多糖及双糖分解生成葡萄糖，从而降低糖类的吸收，具有降低餐后血糖及血浆胰岛素水平的作用，但可引起肠胀气、腹痛、腹泻等副反应[36]。

3.脂肪代替品　近年市场上出现了一些脂肪代替品，在食品加工或口感上有类似脂肪的作用，但所含热量极低或无，从而减少能量摄入，减轻体重。同时可改善血脂水平，降低总胆固醇。如代油脂（olestra）。其不良反应有腹胀、腹痛、腹泻，并可减少脂溶性维生素的吸收[37]。

4.纤维素　食用纤维素如alginates、gume hemicellulose、lignin等，在肠道中可抵抗酶的水解，而不被吸收，但在肠道中膨胀，引起饱食感，可减轻体重，但其作用有限，仅作为辅助用药。

（四）其他类药物

在胃肠道和下丘脑存在多种激素或因子参与体重的调节，抑制食欲、较少摄食或增加食物摄取、减少能量消耗。这些激素或因子的拟似药或拮抗药可以用于治疗肥胖。作用于神经中枢的药物如瘦素激动药、神经肽Y受体拮抗药、增食欲素受体拮抗药等[38]；作用于外周的药物如胆囊收缩素受体激动药、韩蛙皮素、支链淀粉等，这些药物均有潜在的减肥作用，还处于研究中[39]。

（五）中医中药疗法

中医中药治疗肥胖的原则是：服药与针灸并进，结合推拿、按摩、理疗等综合治疗。针灸减肥与调节分泌有关，主要调节患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感-肾上腺髓质两个系统的功能，也可改善胃肠功能，从而调节全身，重新建立体内平衡系统。关于中药减肥研究的报道很多，确定有减肥作用的中药材有麻黄、山楂、大黄、茶叶、可可等；中成药有富士减肥冲剂、荷叶合剂、大雁减肥茶、去脂平等；中药活性成分有大黄蒽醌、枸杞多糖、灵芝多糖、绞股蓝总皂苷等。中药减肥降脂的机制是减少外源性脂质的吸收和内源性脂质的合成，促进脂质的转运和排泄，减少脂肪代谢等[40]。

在众多的减肥药中，目前国内外市场上和临床应用上最常见的只有两种，即作用于中枢的西布曲明和作用于外周的奥利司他。经过大样本、随机、双盲长期用药的临床试验，证明了这两种药物的安全性和有效性。但是任何减肥药包括销售良好的产品都有不同程度的副作用和不同的应用范围，迅速减肥对身体不利，因此，不应盲目滥用减肥药。

总之，对于肥胖症的治疗必须采取终身性的综合防治措施，肥胖患者应在医生指导下，制定切实可行的科学的运动和节食方案，提倡卫生健康的饮食习惯和生活方式，改变饮食结构，减少热量和脂肪的摄入，加强体育运动，辅以药物综合治疗，才能取得较好的减肥效果。