内科治疗被认为是肥胖症的基础疗法，超重和轻度肥胖的病人通过饮食控制和运动疗法可以达到控制体重的目的。中、重度肥胖症病人的饮食疗法和运动疗法需要在营养师和专业医师的指导下进行，要长期坚持，又要保持膳食的营养平衡。虽然病人通过饮食治疗、运动疗法结合内科药物治疗可成功地减轻体重，但95%左右的病态肥胖症病人难以保持长期满意的疗效。全国健康普查协会（NIHCC）指出：不论是否伴有行为调节和药物治疗，控制饮食导致的体重减轻可引起在最大减肥后的两年内有较高的反弹率而难以被人接受。此外，各种常规疗法对一部分病态肥胖的患者无效。对这些病人往往需要施行减肥手术治疗，从20世纪50年代开始，胃肠外科的医师从减少摄食和营养成分吸收的理念出发，尝试进行减肥治疗，通过手术方法在短期内使病态和超病态肥胖病人体重减轻。在精心选择的病人中，约2/3的病人可得以维持较长的生存期[41]。本章将探讨肥胖症外科治疗的适应证、禁忌证和疗效评价。
一、手术的适应证
外科治疗肥胖的手术适应证因人种、肥胖诊断标准的不同而存在差异。根据美国国立卫生研究院公布的调查结果，以体重指数（BMI）为标准判定肥胖，肥胖症外科治疗的手术适应证包括：
1.BMI≥40，不伴有并发症的病态肥胖患者；
2.BMI≥35，同时合并严重的心肺疾病、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖性唤起不足综合征或高血压病的单纯性肥胖患者[20]；
3.内科疗法尝试减肥失败；
4.年龄为18～55岁；
5.无内分泌系统的问题（主要排除甲状腺功能低下及库欣综合征）；
6.无精神疾病、酒精及药物滥用；
7.无主要器官功能异常，且能接受手术危险性者。
在选择手术治疗的病人的时候还应考虑：①持续性减少体重给健康带来的益处是否大于预定手术与麻醉所担负的风险；②远期病人能否适应术后的生活[42]。
目前国际上获得认可的手术适应证为WHO制定的标准，并且已经在欧洲、美国等西方国家广泛采用。近年由于腹腔镜手术技术的进步及安全性的提高，许多医学中心已将年龄放宽至14～65岁。
体内脂肪的分布有个体差异，男性通常以腹部脂肪积累占优势，而女性则以臀部脂肪积累占优势。通过计算腰围与臀围的比值即Waist/Hip，可精确地评估个体的脂肪分布。一般把腰以下脂肪蓄积称为下半身肥胖、女性型肥胖、梨型肥胖或臀型肥胖；而将腹部以上的脂肪蓄积称为上半身肥胖、男性型肥胖、苹果型肥胖或腹型肥胖。腰围与臀围的比值标准为0.7，超过0.8即为上半身肥胖。亚太国家医师在临床实践中按照WHO标准，发现亚太国家特别是中、日、韩等周边国家，极重度肥胖的人群较欧美少，但由肥胖引起的并发症，如糖尿病、高血压等的发生率却明显高于欧美国家。进一步研究表明这是欧美国家与亚太区域肥胖患者的肥胖类型不同而造成的。亚太地区多是苹果型肥胖即腹型肥胖，而欧美国家则以梨型肥胖即臀型肥胖为主。Bouchard等[43]认为，腹部脂肪积累者常伴随高血压病、心血管疾病、糖尿病、肺功能不全等疾病使病人的死亡率增加，特别是40岁以上的严重肥胖症病人。大量研究表明，腹型肥胖与心血管疾病等肥胖并发症的关联更大。在同一BMI水平，亚洲人更倾向于腹型肥胖，由此发生肥胖并发症的风险较欧美肥胖人群增加。因此，亚太地区专家提出，不同区域应根据实际情况区别对待。经过大量研究和取证，国际学术组织同意亚太地区另行制定新的手术适应证。2005年2月在中国台北召开的首届亚太地区肥胖会议正式界定了亚太地区肥胖症的适应证标准。
亚太标准肥胖症的手术适应证为：①BMI＞37；②BMI＞32，且存在糖尿病或两种以上其他并发症。
我国学者的研究表明，冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、糖尿病、胆石症、结直肠癌、乳腺癌、子宫癌等多种疾病的发病率随BMI的增加而逐渐增高，当BMI＞30时，多种疾病发病率急剧增高[14]。大量流行病学调查和多学科研究资料显示，肥胖对健康的主要危害是引起多种严重的肥胖并发症。肥胖并发症的风险与BMI并不直接相关，而是与内脏脂肪积聚的多少和持续时间密切相关。由于种族和文化背景不同，不同国家和地区的肥胖类型不尽相同；患者的年龄、家族遗传、肥胖症史等不同，在同一BMI水平所导致的肥胖并发症的种类和发生率也不尽相同。手术治疗肥胖的根本目的在于通过减肥达到缓解或治愈并发症。因此，在手术适应证的选择上，应个体化考虑BMI数值，还应当重点考虑到肥胖并发症的筛选价值。
国内郑成竹教授等[44]首先提出以脂肪过剩引起的代谢紊乱综合征，如脂肪肝、糖尿病、高血压等作为手术适应证。他们认为国人BMI＞27即为肥胖症，故肥胖手术指征包括：①排除内分泌失调的单纯肥胖症；②BMI≥33或BMI虽小于33但存在退行性关节病、高血压病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胰岛素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、严重淋巴或静脉回流障碍、肥胖性肺动脉高压等合并症；③经过正规内科治疗失败者；④年龄在60岁以下或能耐受手术者；⑤有明确的病态肥胖家族史的20岁以下的年轻肥胖患者，虽尚未出现合并症，也可作为手术的入选者。
如果上述观点成立，就能使手术治疗肥胖症达到统一的标准，而无需更改适应证的BMI界定标准，也能真正做到手术治疗肥胖症是治病手术而不被误解为美容手术。
根据患者肥胖合并症的情况，结合体重指数的高低来确定手术适应证，对于众多因营养过剩引起的代谢紊乱综合征的肥胖患者是个极好的选择。
2007年中华医学会外科学分会多个专业组的专家共同探讨并制定了“中国肥胖症外科治疗指南”[45]，指南建议以外科治疗肥胖症的关键——由单纯脂肪过剩引起的并发症（代谢紊乱综合征）为选择病人的手术适应证，有以下1～3之一者，同时具备4～7情况的，可考虑行外科手术治疗。
1.确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等，且预测减肥可以有效治疗者。
2.腰围：男≥90cm，女≥80cm；血脂紊乱：三酰甘油（TG）≥1.70mmol/L和（或）空腹血高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）：男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L。
3.连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI≥32（应指病人正常情况下有确认记录的体重及当时的身高所计算的系数，而如怀孕后2年内等特殊情况不应作为挑选依据）。
4.年龄16～65岁。65岁以上者，由于肥胖相关的并发症顽固且复杂，应根据术前各项检查权衡手术利弊，再决定手术与否。16岁以下青少年病人要综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响，以及是否有家族遗传性肥胖症史、本人意愿。
5.经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。
6.无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍。
7.病人了解减肥手术术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。
反之则不建议行手术治疗。
二、手术的禁忌证
1.腹腔内严重粘连或感染；
2.心、脑、肺功能严重受损，不能耐受全身麻醉或气腹；
3.肝、肾功能严重受损；
4.全身患恶性肿瘤；
5.重度出血倾向；
6.膈肌裂孔疝；
7.较严重的精神病或酒精中毒史；
8.合并严重的糖尿病，血糖控制不理想。
三、肥胖症外科治疗的疗效评价
手术治疗肥胖症最早始于20世纪50年代，在其创立、发展过程中，手术方式繁多且未定型，各种方式的疗效也不确定，而手术方式的演进和发展客观上要求能够有效地减轻体重。早期外科医生在治疗肥胖症时，往往着重强调体重下降的情况，他们相继使用了许多与体重相关的指标来描述和判定减肥手术的长期疗效，如体重下降、BMI下降，或腰围、臀围的变化，臀腰比的变化，减肥量与术前体重的百分比、额外体重减少（excess weight loss，EWL）等。
1981年MacLean等提出将术后患者减肥量/术前体重作为减肥手术疗效判断的标准，认为减肥量/术前体重小于25%为疗效不佳；大于25%为治疗有效。1982年Reinhold提出将额外体重减少百分比（EWL%）作为衡量指标，并对减肥手术的疗效进行了梯度划分：EWL%＜25%为失败，EWL%≥50%为效果良好，EWL%≥75%为效果极佳。由于这种方法简单实用，也便于临床上筛选和比较手术方式间的疗效差异，所以随后的相关文献和学术交流逐渐采用了上述疗效标准，并一直沿用至今。
应该特别指出的是肥胖症可引起多种多样的伴发疾病，各种并发症的危险性也不尽相同，对肥胖相关疾病的预防和治疗是外科开展减肥手术的目的。通过临床观察发现，由肥胖引发的各种并发病，如2型糖尿病、高血压病、睡眠呼吸暂停综合征等对患者生存质量，甚至存活期的影响要远远超过肥胖本身。国内外的相关研究结果证实，合并上述并发症的患者，术后在体重尚未出现显著的变化之前，这些并发症已经获得减轻甚至治愈。以糖尿病为例，饮食控制可以轻易做到，术后超重体重减少未达到原来体重的10%～15%时糖尿病即可得到基本缓解。肥胖症各种并发症的改善并不总是继发于体重的下降，这些相关疾病与体重下降的具体关系还有待于更深入地研究。
从外科治疗角度而言，如果减肥术后影响患者生存质量甚至存活期的各种并发症已被明显改善或治愈，体重下降未达到相应指标时，不应认为手术无效或不成功。减肥手术的疗效评判标准不能仅仅从体重的变化上去评定，更应该从肥胖并发症的改善上去评价。目前国内外仍将额外体重减少（EWL）或额外体重减少百分比（EWL%）作为手术治疗疗效判断的标准。随着对肥胖及并发症的认识，国外学者已将手术指征从以往的BMI＞40或BMI＞35推移到BMI为30～35，并进行了大量研究，其出发点正是针对并发症的治疗[46,47]。
体重的下降可以作为肥胖症外科手术治疗追求的理想目标，但不应作为术后疗效评价的唯一标准。由于大部分肥胖相关疾病的改善或治愈与体重的变化成正相关，故应该把术后肥胖并发症的改善或治愈，尤其是代谢紊乱综合征的变化情况作为判定手术疗效的重要指标，而体重、BMI等减肥效果数值的下降可作为辅助评价指标。可以预见，减肥外科未来的发展必然是把对肥胖相关疾病的治愈或改善作为整个治疗关注的焦点，由此带来的变化必然是选择那些继发于肥胖发病率较高，危害较大，而通过减肥手术即可治疗的并发症作为评价术后疗效的主要标准[48]，而将体重的变化仅作为中长期的辅助参考，这样才能对外科减肥手术的疗效做出全面而科学地评价。
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