传统的开放胃旁路减肥手术类似胃大部切除后的Roux-en-Y胃肠吻合术，仅保留30ml左右容积的胃小囊，胃肠吻合时将Roux肠襻的长度延长到100～150cm。1994年，Wittgrove首次成功施行了腹腔镜胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRGB）。该术式综合了限制食物摄入和减少食物吸收的原理，因此减肥效果良好。LRGB的缺点是手术过程较为复杂，有较高围手术期并发症的发生率和一定的手术死亡率，术后部分患者因出现营养缺乏而需要终身服用药物治疗。目前该手术仅用于超级肥胖患者的治疗。
一、手术的适应证和禁忌证
1.手术适应证 我们参考了美国肥胖症外科学会的手术适应证[177]。
（1）BMI＞40或BMI＞35伴有肥胖相关合并症，可能通过减低体重而改善；
（2）年龄18～70岁；
（3）肥胖症持续稳定5年以上；
（4）饮食或药物治疗超过1年无效；
（5）无内分泌系统病理改变；
（6）患者对手术危险和并发症能充分理解和接受；
（7）无药物成瘾或嗜酒。
2.手术禁忌证
（1）具有腹腔镜腹部手术禁忌证：腹内严重粘连、腹内严重感染、呼吸循环功能严重受损、不能耐受全麻或气腹、肝肾功能严重损害、重度出血倾向、膈疝等；
（2）肥胖少于5年；
（3）有较严重的精神病、心理障碍或酒精中毒史；
（4）病情复杂，估计手术难以成功，手术风险率大；
（5）不愿接受长期饮食习惯的改变。
二、手术治疗的生理机制
胃旁路术综合了限制摄入和减少吸收这两种减肥手术的原理，通过手术在胃底部横断或做分隔，缩小胃的容量，从而限制食物的摄入；通过制作小肠旁路，旷置部分小肠，进而减少肠道的吸收面积，达到减少营养物质吸收的减肥目的。
三、手术治疗方法
1.术前准备
（1）术前患者咨询及心理准备。
（2）术前预防血栓栓塞：①使用抗凝剂，如低分子肝素；②序贯性下肢气囊加压装置（sequential compression devices，SCD）；③有高危因素者预先植入下腔静脉滤器。
（3）术前应用抗生素。
（4）其他同普通胃肠道手术术前准备。
2.手术操作过程
（1）患者取平卧位或反Trendelenberg位，术者位于患者两腿之间或右侧，第一助手位于患者左侧，于腹壁置6个套管。
（2）建立气腹并腹腔镜下探查腹腔内一般情况。
（3）用超声刀在胃左动脉第二分支以外分离肝胃韧带，在浆肌层和迷走神经胃后支之间分离胃后壁。分离后用线型切割器于距食管胃交界1cm处将胃底部横行切断，造成一个10～30ml的胃小囊。
（4）提起大网膜和横结肠找到Treitz韧带，将一根50cm长的标志带由Trocar送入腹腔，测量Treitz韧带以下的肠襻及Roux肠襻长度。根据文献报道的手术经验：BMI 40～50者，Roux肠襻长度为75cm；BMI＞50者，Roux肠襻长度为150cm。距Traitz韧带15～50cm处，用线型切割器切断空肠后，在断端远端100～150cm处缝线标记。
（5）将圆形吻合器的底钉座中心轴插入并固定于胃管的开放端，由麻醉师将胃管插入胃内。用超声刀在小胃闭合端切开一小口，将胃管拉出并经左上腹套管拉出体外，离断胃管与底钉座，底钉座留在小胃内。
（6）将空肠远端经横结肠系膜造口于横结肠后上提以备与小胃吻合。将2.5cm环形吻合器由扩大的腹壁切口置入腹腔并由空肠远断端伸入肠管5cm，钉头从肠系膜对侧肠壁穿出，取出钉头，吻合器两端结合完成小胃－空肠吻合后取出吻合器。
（7）肠钳暂时夹闭Roux肠襻，经鼻胃管注入5ml美蓝溶液检查胃肠吻合口有无渗漏，如有渗漏则缝合加强。
（8）缝合结肠系膜裂孔以避免内疝。
（9）在150cm标记处用线型钉合器行空肠-空肠吻合：用超声刀在空肠远端标记处和近端空肠拟吻合处各切一小口，用线型吻合器做侧侧吻合，取出吻合器后局部用丝线缝合加强，在两个吻合口周围均放置引流管，关闭穿刺孔[178]。
四、手术结果及术后处理
1.手术结果 国外文献报道，LRGB的平均手术时间和术中失血量均小于同类开放手术：LRGB组的平均手术时间是246min，平均失血量是135ml；而开放手术组的平均手术时间是294min，平均失血量是513ml。术后ICU平均留观时间在LRGB组是0.6d，在开放组是2.3d；平均住院时间在LRGB组是4.0d，而在开放手术组是8.4d[179]。LRGB围手术期并发症发生率与同类开放手术无显著差异（5%～8%），死亡率明显降低（1%）[180]，而据Nguyen等[8]报道，LRGB后并发症少，肺功能好，腹腔镜组术后第1天的疼痛较轻，腹腔镜组低氧血症（31%76%∶）和部分肺不张（6%55%∶）的发生率也较开放组为低。LRGB术后1d即可恢复进食，平均住院时间是2～4d[181]，术后1～1.5年内患者平均减去多余体重的69%～73%，绝大多数患者原有的肥胖症的合并症均好转甚至痊愈，25%以上的患者不必再为合并症寻求内科治疗[182]。
2.术后处理
（1）术后规律应用抗生素抗感染治疗及镇痛对症治疗；
（2）术后第2或第3天用消化道水溶性造影剂行消化道造影检查吻合口情况；
（3）上消化道造影除外吻合口漏后，患者于术后第3天左右可进流食，如无不适即可出院；
（4）术后第1年内每3个月门诊复查一次，1年后每年复查1次；
（5）医生也应坚持电话随访及给予营养方面的建议。
五、LRGB的术后并发症
关于LRGB的并发症的发生率和防治有许多报道，随着经验的积累，LRGB的手术操作时间逐渐缩短，并发症发生率也在降低[183]。LRGB的术后并发症主要包括：
1.腹腔内出血和胃肠道出血 发生率为0.25%～5.9%，大部分病例发生在胃切除线。胃镜和肠镜一般可以到达出血区域进行诊断和止血。
2.胃肠道瘘 最严重的早期并发症是急性胃肠吻合口漏，这种危险的并发症常需要急诊再次手术。胃肠道瘘多发生在胃空肠吻合口，发生率为0～3%。这种严重的并发症主要与学习曲线有关，而不在于所用的外科技术[183]。Wittgrove等报告在最初的300例中胃肠道瘘的发生率为3%，其后的200例发生率为1%。Alan等[184]将分离的大网膜重新缝合包裹在胃肠吻合口以及R臂的上部和胃小囊的下部可以起到加强胃肠吻合口并减少吻合口瘘的发生。Royd Fukumoto等[185]应用内镜下塑料支架植入瘘口治疗胃肠道瘘获得不错的效果，可以避免再次手术。
3.倾倒综合征 术后的常见并发症之一，其实只是一种不良反应，一般不需要治疗。与胃大部切除后类似，当患者进食含糖较高食物时，大量高渗食物进入肠腔，会引起肠液大量分泌，使病人出现有效循环量不足的表现，患者会出现心动过速、恶心、战栗甚至晕厥，有时会出现腹泻。对于那些特别爱吃甜食的患者来说，为避免术后出现倾倒综合征应调整饮食结构，改变不良饮食习惯，减少高糖食物的摄入，从而进一步保证术后的远期疗效。
4.吻合口狭窄 大宗病例报道其发生率为4.7%～5.3%。一般也发生在胃空肠吻合口处，早期发生可能和局部水肿有关，可以非手术治疗缓解。由于胃肠吻合口直径通常只有10mm大小，因此吻合口处少量瘢痕组织增生即会挤压吻合口导致其狭窄，影响到患者的进食，术后4～12周，部分患者会因此出现呕吐。解决该问题很简单，可以在内镜下利用球囊把吻合口扩张到适当的大小即可，患者只需住院观察1d。
5.营养缺乏 最常发生的包括缺铁性贫血、低钙血症等。贫血在育龄期妇女患者中更加普遍，由于该手术旷置了绝大部分的胃腔，造成铁及维生素B12吸收不良，从而发生贫血。患者可感到疲劳、情绪低落，血检验提示血红蛋白、血细胞比容、铁及维生素B12水平降低。如有必要，患者应口服铁及维生素B12。食物不经过十二指肠，会影响钙的吸收。一般情况下，给予口服药物补充上述元素可避免此类并发症的发生[186]。
6.肠梗阻 发生率在0～1.5%，可以发生在术后早期，也可以继发于肠粘连，在后期出现。通常可以经过改进外科技术来防范。在结肠后位胃空肠吻合术式中，空肠襻通过系膜窗被向上拉至胃囊，可以由于内疝而发生肠梗阻。经非手术治疗无效后需要再次手术关闭系膜裂痕[187]，而大部分需要手术的病人，亦可以采取腹腔镜手术解决。
7.其他并发症 胆囊结石、吻合口漏、残胃穿孔、消化性溃疡、急性胃扩张、腹内疝、穿刺孔疝、术口感染等。值得注意的是术后肺栓塞、呼吸衰竭[188]、下肢深静脉血栓形成及下肢骨室筋膜综合征虽然发生率低，但其危险性较高[189]。
六、LRGB的综合评价
LRGB因其显著优点而得以迅速广泛的应用，并已逐步取代传统的开放手术，为临床实践、研究和发展提供了广阔的空间。与腹腔镜垂直捆绑胃成形术（laparoscopic vertical banded gastroplasty，LVBG）、腹腔镜可调节捆扎带胃成形术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）相比，LRGB的减肥效果最好，约占美国减肥手术的70%，是目前美国减肥手术的金标准；其缺点是手术过程较为复杂，有较高围手术期并发症和一定的手术死亡率，术后部分病人因出现营养缺乏而需要终身服用药物治疗。
LRGB的学习曲线是腹腔镜手术中最复杂的曲线之一，通常需要100例以上的实践才能够跨越[190]，因此如何找到最佳的培训方式对其长远发展至关重要。接受LRGB的女性患者中大部分是育龄妇女，术后远期营养学随访，尤其是其对妊娠期间母体及胎儿发育的影响尚需要长期观察。BMI＞60的患者术后吻合口漏、术口感染及死亡的发生概率均明显增加[191]，如何平衡这类患者减轻体重和降低术后并发症的关系将是一个重要的课题。吻合口漏是最严重的并发症之一，国外报道术中内镜检查的应用可以降低其发生率。将吻合器底钉座由食管送入胃可能导致咽部和食管的损伤甚至远期狭窄。为此，dela Torre等[192]采用将底钉座送入腹腔，再于胃远端做小切口将底钉座送入胃的方法；当然，也可以采取手工吻合。Wittgrove等[193]于1998年报道为一例先天性内脏反转的患者成功施行LRGB。临床随访资料显示，相当多的患者在手术减肥后，原有的糖尿病明显减轻，甚至痊愈，其中的机制尚不完全清楚，有待进一步研究。目前LRGB一般仅用于治疗超重度肥胖症病人，而且最好在专科医院由有经验的外科医生实施。
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