腹腔镜垂直捆绑胃成形术

1980年，Mason应用环形吻合器在贲门下距胃小弯数厘米处胃壁上开窗，以侧侧吻合器分隔胃腔，在胃小弯侧构造了一个垂直的管状小囊，并在其出口处用Marlex束带环绕，以防止出口的扩张，整个手术过程称为垂直捆绑胃成形术。1994年，Hess成功施行首例腹腔镜垂直捆绑胃成形术（laparoscopic vertical banded gastroplasty，LVBG）。2000年郑成竹等首次在国内实施了腹腔镜垂直捆绑胃成形术，该术式曾一度成为全世界治疗病态肥胖症的标准术式之一。

一、手术的适应证和禁忌证

手术治疗的适应证和禁忌证与腹腔镜胃肠旁路术基本相同。国内郑成竹等[44]根据临床工作的经验，总结了适合国人的肥胖手术指征包括：

1.排除内分泌失调的单纯肥胖症；

2.BMI≥33或BMI＜33，但存在退行性关节病、高血压病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胰岛素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、下肢静脉淋巴阻塞等肥胖相关性合并症；

3.正规内科治疗后无明显疗效者；

4.年龄不超过60岁或年龄小于20岁但有明确的肥胖家族史。

二、手术治疗的生理机制

垂直捆绑胃成形术属于吸收不良性减肥手术，是通过在胃内建立一个人工胃小囊，减少胃容积，使患者在进食后很快产生饱胀感，同时限制输出口使饱胀感持续存在，从而减少食物摄入，最终达到减肥目的。

三、手术治疗方法

1.术前准备　与腹腔镜胃肠旁路术基本相同。

2.手术操作过程

（1）患者取平卧位，双下肢张开15°～20°，手术时头高足低位。医护人员站位：术者位于病人两足中间，扶镜手位于病人右侧，左、右侧各有一名助手，器械护士位于病人左足处。

（2）建立气腹并在腹腔镜下探查腹腔内情况。穿刺孔采用四孔或五孔技术，所有穿刺器均为10mm或12mm，左上腹锁骨中线肋缘下穿刺孔将扩张成18mm，见图7-1。

（3）选取标记点：取一个2cm×6cm人工补片作为测量标记物，由贲门处胃小弯侧测量，距贲门下6cm，胃小弯处2cm为标记点。

（4）放置抵钉座：用超声刀沿标记点水平分离胃小弯系膜至胃后壁，长2～3cm，见图7-2。将21号管状吻合器抵钉座放入胃后壁，引导针由标记点穿出，见图7-3。

图7-1　穿刺孔位置

图7-2　放置抵钉座位置

图7-3　引导针穿出

（5）胃壁开窗：将21号吻合器由扩张的穿刺孔放入腹腔，与抵钉座吻合，将胃前后壁钉合、开窗。

（6）隔离形成胃小囊：从胃壁开窗处沿胃小弯侧向贲门左外侧用超声刀侧侧吻合器将贲门小弯侧胃壁与其余胃壁进行隔离，形成一个容积为15～25ml的胃小囊，见图7-4。

（7）输出口束带限制：胃小囊输出口周用2cm×6cm人工补片环绕并缝合，保持排空口内径为0.75～1.25cm，完成后的状态见图7-5。如果选用的是硅胶出口限制环，它特制的闭合器前端有一个打孔器，硅胶环可以从孔中穿过来限制胃小囊的出口。

（8）操作区放置腹腔引流管。

图7-4　隔离胃小囊

图7-5　输出口限制完成

图7-1～图7-5摘自郑成竹，柯重伟，印慨，等.腹腔镜垂直捆绑胃成形术治疗病态肥胖（附25例报告）.中国实用外科杂志，2002，22(10):591-593

四、手术结果及术后处理

1.手术结果　国内郑成竹等[44]报道了一组行LVBG手术的病例手术操作时间为50min至4h，平均约120min。术中出血10～200ml，平均约50ml。随访23例病人术后第1个月减肥均在12kg以上，6个月后平均减肥24.3kg，平均BMI由41降至35。1年平均减肥约42kg，25%的病人变成标准体重或轻度肥胖（BMI＜28）。病人在术后3个月或减肥达原体重的15%后，原有的并发症如高血压病、棘皮病、关节炎、睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝等均明显减轻或消失。

Willbanks等[194]报道305例患者术后2年体重平均减少额外体重的60%以上。Melissas等[195]报道63例术后随访1～4年，84%患者体重减少额外体重的一半以上，218种相关性疾病中有83%治愈或减轻。Gemert[196]应用诺丁汉健康模型（Nottingham health profile）对LVBG进行了成本－效应分析，结果显示患者的生存时间可延长3～6年，每年可以节省3 928～4 004美元费用，生活质量显著提高。就业率从术前19%提高到术后48%，提示LVBG治疗病态肥胖症可以带来一定的社会价值。

2.术后处理　一般病人术后第2天即可下床活动。术后留置胃管2～3d，拔除前常规经胃管碘油造影，了解小胃囊情况（图7-6）。拔除胃管后病人即可进流质饮食。腹腔引流管术后3d左右拔除。

其他术后治疗及复查、随访内容可参考LRGB术后进行。

图7-6摘自郑成竹，柯重伟，印慨，等.腹腔镜垂直捆绑胃成形术治疗病态肥胖（附25例报告）.中国实用外科杂志，2002，22(10):591-593

图7-6　术后碘油造影

五、LVBG的术后并发症

LVBG围手术期死亡率约为0.1%，并发症发生率约为5%。国外文献报道的围手术期并发症有吻合处漏、狭窄、溃疡，切口疝等[197]；而术后远期的并发症[198,199]有胃小囊扩张、反流性食管炎等。远期并发症可能还有呕吐，这种情况多与病人进食的食块过大或是由于药片或胶囊卡在出口限制环内有关，如果这种情况在24h内还不能解决，应使用内镜取出。如果是由于术后粘连或限制环扭曲所造成的出口梗阻须再手术解除。国内郑成竹等[44]报道的一组病例术后仅2例早期出现胃排空障碍（胃瘫），表现为反复呕吐，1例行胃肠造影检查未见异常，经禁食、口服多潘立酮2d后症状消失；另1例行胃镜检查示胃蠕动欠佳，考虑胃动力不足、胃瘫。经药物及胃电起搏无明显改善，且出现胃小囊出口水肿梗阻，于术后15d在全麻下行开放式胃减容术后再通术，术后胃排空障碍症状好转。

六、LVBG的综合评价

LVBG曾经是肥胖手术的标准术式之一，在很长一段时间内占据减肥手术的“统治地位”。文献报道[45]LVBG术后早期的减肥效果比较令人满意，可使EWL%可达50%～60%，减少术前BMI的25%～30%，减肥在术后2年左右达到平台期，达到体重最低点后部分病人可能会出现体重反弹。经过长期随访观察发现，保持减肥效果的关键是长期保持小囊容积和输出口大小的稳定，LVBG术后装订线松解或胃小囊扩张往往可导致体重出现反弹而影响远期手术效果的维持。MacLean等[200]报道201例患者术后随访2年以上，48%的患者出现了装订线松解，36%的患者需要重新手术，其余患者EWL%可达75%～100%。而Willbanks[194]报道305例患者术后并发症的发生率仅为1.3%，术后2年患者EWL%平均约为60%。研究表明合适的材料及正确的手术方法对术后远期保持减肥的效果是至关重要的。部分研究表明，50%以上术后2～5年的患者体重出现反弹并不是由于囊胃的扩张，而是由于进食大量高热量的流质饮食而引起的。因为LVBG术后对流质饮食的排空并无明显影响，因此术后饮食指导预防患者重新建立“不良的饮食习惯”是十分必要的。此外LVBG术后的另一缺点是无法对管状胃出口进行调节，出口过大则食物通过较快，容易影响减肥效果；出口过小则易发生呕吐，严重影响病人生活质量。如果术后粘连或限制环扭曲造成出口梗阻或患者要求恢复术前状态，则可行手术移除限制环，使输出口逐渐扩张，进而达到功能上的复原。减肥效果不佳者可以改行胃短路术或十二指肠转流术。因此，近年来LVBG手术已基本被腹腔镜可调节胃捆扎术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）或腹腔镜胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRGB）所取代。