腹腔镜袖式胃切除术

为了降低老年肥胖症病人和超级肥胖症病人的手术风险，减少出现严重术后并发症的概率[174]，近年来欧美国家开始采用腹腔镜袖式胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治疗高危肥胖症病人。LSG作为一种独立的微创手术治疗方法，不仅可以达到减肥的目的，还可以改善病人的全身情况，为下一步进行减肥手术创造条件。

LSG最早由美国的Regan等[212]于2001年开展实施，手术使用吻合器将胃大弯侧2/3的胃切除并封闭残胃，形成一个小弯侧的管状胃，手术切除了胃底大弯侧含有大量能分泌生长激素腺体的胃壁组织，同时达到了大幅度减少胃容量的目的。接受该手术患者术后的体重减轻明显，手术并发症少，对于术前长期并存的一些慢性疾病，如糖尿病、血脂异常、高血压病、关节疼痛、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，术后能得到了明显且长期有效的改善。临床随访资料显示[213]，术前体重指数平均在50.03以上的肥胖患者，术后体重减轻指数EWL%，6个月后为45%，12个月后为49.07%，18个月后达55.75%。上述指标虽然低于腹腔镜胃旁路术，但明显高于其他术式[214,199]。由于手术后近期减肥效果满意，因此作为一种单独的手术方法用于病态肥胖症患者的治疗。

随着欧美国家腹腔镜外科医生越来越频繁地运用这一手术，LSG手术已经成为当前腹腔镜外科手术治疗肥胖症的新趋势。实际上LSG手术作为胆胰转流－十二指肠转流手术（bilio-pancreatic diversion with duodenal diversion，BPD-DS）这一复合型吸收不良性手术的限制型部分，并不是一种新的手术方式。Gagner等将腹腔镜运用于BPD-DS手术，随后介绍了分阶段手术治疗超重度肥胖症患者的概念，并将LSG手术作为治疗的“第一步”[212]。对于超重度肥胖症（BMI＞50）和极重度肥胖症（BMI＞60）等高危病例，一期行LSG手术更为安全，可以改善患者的一般情况，降低患者的肥胖等级，因此可以作为施行下一步更复杂减肥手术前的一期手术，可以减少外科手术治疗的风险[215]。

一、手术的生理学基础

由于免疫细胞化学的发展，通过反射性核素、荧光素或酶活性物质等免疫标记技术以及免疫电镜技术，陆续有越来越多的消化道激素被发现。几乎在全部胃肠道黏膜上皮细胞之间和胰腺的胰岛内均含有多种不同功能的内分泌细胞，分泌各种各样的激素，对机体的生理功能，特别是胃肠道的功能起着极为重要的调节作用。消化道激素的生理作用主要有以下几方面：

1.调节胃肠道平滑肌和括约肌的舒缩，胃和肠管的蠕动以及胆囊的收缩排空。

2.促进或抑制消化道黏膜和各种腺体的分泌。

3.影响胃肠道的血流以适应其功能的需要。

4.各种消化道激素间的相互协调。

近几年在肥胖的研究领域，人们开始关注一个新的热点，就是有关胃促生长素（ghrelin）的研究。胃促生长素是一种生长激素促分泌素受体（GHS-R）的内源性配体，于1999年首次从大鼠胃组织中被发现，它是一个含有28个氨基酸的内源性多肽[216]。胃促生长素在胃肠道和中枢神经系统均有分布，属于一种脑肠肽。胃肠道是胃促生长素的主要来源，约占全身的20%，大鼠全胃肠道黏膜层均有胃促生长素分泌细胞（ghrelin细胞）分布。胃促生长素细胞是胃体黏膜组织中的X/A样内分泌细胞，按是否与腺腔相通分为开放型和闭锁型。从胃到结肠均有胃促生长素存在，胃底的浓度最高。胃体胃促生长素细胞的分布密度（cells/mm2）是下段小肠的十几乃至上百倍，主要位于泌酸腺腺体的体部至底部，部分位于腺体颈部，而十二指肠、回肠、盲肠、结肠的胃促生长素细胞散在分布于腺管上皮细胞间及绒毛内。除胃、肠道外，有研究显示，人胎盘组织、胰岛细胞、甲状腺滤泡旁细胞、淋巴细胞、小鼠肾、肾小球、培养的肾细胞、大鼠睾丸细胞均能分泌胃促生长素或有胃促生长素mRNA的表达。用免疫荧光组织化学和RT-PCR方法发现，在胃肠道平滑肌组织、胃肠道内在神经丛、神经节均有胃促生长素受体即GHS-R的表达，同时在下丘脑和垂体组织中亦有GHS-R分布，而胃肠道GHS-R活性最高。胃促生长素不仅能有效促进生长激素（GH）的分泌，而且能刺激摄食，并具有调节胃酸分泌和促胃肠动力等作用。

胃促生长素能促进食欲，增加动物的摄食量，引起肥胖和增重。人和啮齿类动物血浆胃促生长素水平在餐前1～2h平均升高78%，在餐后的1h内下降至低谷。啮齿类动物进食或灌注营养物质后血浆胃促生长素水平被抑制，如仅饮水则没有变化，正常人餐后血浆胃促生长素水平的抑制程度与进餐的热卡成正比。血浆胃促生长素水平餐前升高和餐后的抑制，提示胃促生长素在启动进食中有作用[217]。胃促生长素还有促进胃肠动力的作用，它与胃动素（motilin）的分子结构相似，诱发消化间期移行性复合运动（MMC）Ⅲ时相运动，加速胃的排空和小肠内容物的通过[218]。

大量动物实验表明，ghrelin和ghrelin激动药能加速大鼠和小鼠的胃排空[219]，ghrelin对术后梗阻大鼠模型的胃排空也有促进作用[220]。腹腔内、静脉或侧脑室注射胃促生长素，可增强剂量依赖性大鼠或小鼠的摄食量、促进胃的排空[221]。在Roux-Y胃术后大鼠中，血浆胃促生长素降低，食欲下降，胃排空减弱，胃肠传导变慢，最终导致体重的下降[222]。

对人的研究发现：ghrelin能加速正常人胃排空效应[223]，对特发性胃轻瘫和糖尿病胃轻瘫病人也有促胃排空作用[224,225]。胃促生长素由于主要在胃底部产生，能显著促进生长激素的分泌，还能影响中枢神经系统，增加食欲，减少脂肪的利用，将胃底切除后该激素的分泌减少，患者将很快产生饱食感。腹腔镜胃袖式切除术后患者血液中胃促生长素水平明显低于其他术式组的患者[226]，这就意味着手术除了通过减小胃容积，限制摄食量外，对于患者的长期减肥还具有神经内分泌调节方面的生理作用。

二、手术方法

手术采用气管插管全麻，患者取仰卧位，头侧抬高20°～30°，术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，首先取左肋缘下锁骨中线处作一5mm切口，置入气腹针，充入CO2气体，维持压力在18mmHg，于脐上5cm偏左置入5mm Trocar及腹腔镜，在腹腔镜监视下在剑突下偏左、右肋缘下2cm锁骨中线和左、右肋缘下腋前线处分别行10mm、5mm、5mm和5mm横行切口，置入相应Trocar及操作器械。首先显露并提起胃结肠韧带，距幽门上8～10cm处沿胃大弯血管弓内向上用超声刀切断胃网膜左血管，并切断胃脾韧带，注意保护脾脏。向上游离至贲门左侧，将胃大弯侧完整游离。在幽门近端胃窦部，起始于胃Latarjet神经对侧沿胃大弯向上，直至贲门左侧His角，用内镜下切割吻合器向上切除大弯侧胃至胃底，切除胃体积约70%，保留和形成宽约3.5cm的小弯侧管状胃（图7-19）。切割也可在胃镜引导下完成，检查切割线无出血后，在胃周注水，胃镜下向胃充气，仔细检查有无气泡逸出。沿胃切割闭合处放置腹腔引流管一根引出体外固定，缝合各切口。

图7-19　袖式胃切除后的管状胃

图7-19摘自Antonio I，RaffaellaD，Thierry P，et al，Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. World J. Gastroenterology，2008，Feb，14; 14(6): 821-827

也可采用5孔法：使用5个套管，3个5mm套管分别置于两侧锁骨中线肋缘下和剑突下、用作辅助操作孔；脐右上方和左上方分别放置一12mm和10mm的套管，两者均可用于通过腹腔镜和超声刀进行手术操作，12mm套管还可用于腹腔镜下切割吻合器的操作及切除的胃等组织的取出。

目前对袖式胃切除的起始位置的选择尚无统一的意见，Gagner[212]推荐从幽门近端10cm处开始；Baltazar[213]建议对于做十二指肠转流的病例，胃切除应该从幽门近端4cm处开始，而对于仅行袖式胃切除的病例可从幽门近端2cm处开始做胃切除。国内临床医生则多采用距幽门近端6～8cm处，作为纵向切割胃的起始部位。对于胃切除后形成的管状胃的容积，从60ml到200ml各家文献的报道也有不同[212,104]。最后还应注意，对切割缝合线进行浆肌层缝合，可以起到加固并防止切割线出血或瘘的发生。

三、手术效果

从PubMed MEDLINE上检索有关腹腔镜袖式胃切除的论文，截至2007年3月，报道病例数在30人以上的论文共有6篇，累计病例数量为328，如表7-2所示。

平均初始BMI值从37.2到65.4，其中有一例最大的BMI值为91。这些数据说明超级BMI并不是LSG的手术禁忌证。实际上对于极重度肥胖的病例（BMI＞60），如Roux-en-Y胃肠旁路术或胆胰转流术等一些复杂的减肥手术无法一次完成，因此目前普遍采用分阶段手术的方法。对于超重度和极重度肥胖的病例，一期行LSG等相对简单的手术可以获得一定的减肥效果，改善肥胖的状况，同时还能降低二期行减肥手术的风险。在接受手术的328例病例中，已知性别的有297例，其中男性96例，占32%；女性201例，占68%。

除了高BMI值之外，男性是与减肥手术后并发症发生率和死亡率相关的又一重要的危险因素，这是由于男性体内多余的脂肪容易沉积在腹腔内，再加上左肝的增大，使得胃和肝门区域解剖非常困难。因此在既往文献报道中对于男性肥胖患者医生通过选择袖式胃切除术来减低手术治疗的风险。在三项研究[227-229]中共有130例患者仅接受了LSG手术，而其中一例因对减肥效果不满意，于术后1年改行腹腔镜胃旁路术。在另外三项研究[213,230,174]中共有198例患者，计划对他们一期行LSG手术，以获得一定的减肥效果，二期再行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGBP）或十二指肠转流术（duodenal switch，DS），以期获得更好的远期疗效。在这198例一期行LSG手术的患者中，最终只有51例患者接受了二期手术，其中LRYGBP手术36例，DS手术15例。由此可以推断，一部分患者在一期接受了LSG手术后，由于减肥效果满卧表7-2意故而放弃了二期手术。其中有四项研究[227-230]清楚地报道了平均手术时间，从70～143min。与预期的情况相同，BMI值越高的患者，手术时间越长。

遗憾的是只有这三项研究[227-229]完整地报道了患者术后额外体重减少（EWL）的情况。EWL是肥胖症外科治疗术后关注的主要指标，否则就不能准确地评价减肥手术的治疗效果。报道显示术后平均EWL%值从52.8%（术后6个月）到83.3%（术后12个月）。

在这328例LSG手术患者中术后死亡3例，死亡率0.9%，共有34例出现了术后并发症，术后并发症发生率为10.3%。其中15例为一般并发症：5例为不需要透析治疗的一过性肾衰竭；5例行气管插管＞24h通气支持治疗；1例肺不张；1例术后呕吐经非手术治疗自行缓解；3例脱水。19例出现了严重并发症：其中4例残胃漏；5例成形胃狭窄；2例出血；2例的肺栓塞经非手术治疗后缓解[227,230,174]；6例患者因严重并发症需要再次手术，其中4例腹腔内出血采用腹腔镜治疗[231-234]；1例残胃漏[229]和1例胃缺血行开放手术治疗。

四、手术并发症

胃漏、出血、感染等并发症发生率低、零死亡率、住院时间短[235]，且术后残胃功能良好，可进固体饮食，不会导致胃肠功能紊乱，极少发生营养障碍[215]。

LSG术后常见的并发症有：腹腔内出血（主要是切割线出血）、残胃瘘、成形胃狭窄、残胃扩张、倾倒综合征、胃食管反流、切口疝、消化性溃疡穿孔、Crohn病、贫血、感染等。切割线出血和残胃瘘是LSG较严重的并发症，手术中有必要加固切割线，并对切割线进行检查测试。术后如果发生出血时，可试行胃镜下或腹腔镜下止血，止血失败或出现残胃瘘时需要开放手术治疗。文献报告LSG的早期和晚期并发症均较低，总的并发症发生率在7.5%～8.0%[174,228]。

五、围手术期的处理和远期随访

1.LSG术后的饮食恢复　LSG术后应根据患者胃肠功能恢复的情况，合理地调整补液与饮食，使患者逐步恢复自主进食，对患者的预后起着重要的作用。腹腔镜袖式胃切除术后患者的恢复进食有严格的要求[215]，应按照以下规律调整饮食与静脉营养治疗：

（1）术后排气后可口服30～50ml造影剂进行消化道造影，如无胃漏，则可拔除胃管试饮水，30ml每2小时一次；之后几天按照60ml、90ml、120ml，每2小时一次，逐渐加量。

（2）术后前几日进清质流食，如水、米汤、果汁等，避免饮用可乐等含气体的饮料或含渣饮料。

（3）待进清流食全量无异常后，可改进流食，如煮烂的面条、稀饭，暂不食肉。

（4）术后2～3周逐步由半流食过渡到普食，可以少量食肉。同时严格根据患者体重进行静脉营养补液支持治疗，根据能量分配的比例要求，补充脂肪乳、氨基酸和糖类，同时注意补充维生素及微量元素等营养物质，并定期复查血常规、肝肾功能及电解质情况。

2.LSG围手术期合并症的治疗　病态肥胖患者常合并有多种疾病，如高血压病、糖尿病、高脂血症、胃食管反流等，术前应加强控制，改善全身各器官功能，予以控制血压、控制血糖、降血脂等药物治疗；对于胃食管反流患者，症状明显者给予抑酸、胃黏膜保护药物治疗。术前3d口服抗生素行肠道准备，术后继续抗感染治疗，体温正常3d后可予以停药，可酌情给予抑酸、胃黏膜保护药物，如质子泵抑制剂或H2受体拮抗药，以防治应急性溃疡、残胃瘘，减轻患者胃部不适。此外，还应给予止咳、化痰药物，防止咳嗽时因腹压过大而出现腹腔内出血、胃切割缝合线漏及腹部切口疝等并发症。

3.LSG术后随访　术后应建立完善的随访资料，定期随访[236]。出院后门诊或电话随访可以及时了解患者减肥疗效、饮食习惯的改变，有无腹痛、腹胀、反酸等消化系统症状，是否出现乏力、头晕、心慌等营养不良、贫血症状，活动、睡眠及大、小便有无异常。了解上述情况对于手术方式的改善和并发症的预防会起到积极的作用。如果出现上述某些症状，应及时对患者进行相关检查，包括肝、肾功能及营养学方面的检查，必要时行消化道造影或胃镜检查，了解消化道有无功能性或器质性病变，及时查找病因，积极对症治疗。此外，要正确指导患者的饮食，建议患者以高蛋白、低热量、清淡饮食为主，规律进食，改变进食速度快和爱吃零食的习惯，鼓励患者进行适量的运动[237]，只有把饮食与运动结合起来，才能保证手术治疗的远期疗效，减少术后并发症的发生，通过改善全身状况更好地预防和治疗肥胖症的合并症。

六、手术的综合评价

LSG手术是否能作为一项独立的肥胖症外科治疗的手术方法呢？术后患者体重停止下降甚至出现反弹的机制可能与胃底切除不完全有关，因为胃底分布有大量的能够产生胃促生长素的细胞。胃底切除不完全可能出现在重度肥胖合并食管裂孔疝的病人中[238]。胃扩张被认为是导致LSG术后或LSG＋DS术后体重下降不理想的另一个原因[239]。手术中遗漏了胃后壁的反折部分或是术中测量的偏差可导致术后成形的胃囊过大而影响手术的效果；术后不加节制的进食，导致大量食物对胃囊壁产生过大的压力，术后反复的呕吐和消化道远端的梗阻都可造成胃囊的扩张[240]。导致LSG术后减肥不明显或体重反弹的其他原因还有管型胃囊的自发性扩张，患者饮食习惯的改变，即转变为进高热量、质软或流质的饮食。此外像其他限制型减肥手术一样，LSG手术减肥的能力是有限的。

LSG手术能否作为治疗肥胖症的一种独立的手术方式这一问题目前仍无法回答清楚。鉴于此，LSG手术目前仍被用作BMI值较高（超重度肥胖BMI＞50或极重度肥胖BMI＞60）的肥胖症行胆胰转流－十二指肠转流或LRYGBP治疗前的第一阶段治疗，和（或）治疗其他与肥胖无关的疾病。一般在术后病人减肥出现平台期时或者是在病人体重开始出现反弹的时候，病人一般情况已经明显改善，此时再行二期手术治疗。当术中发现有肝硬化、腹腔粘连、肠系膜肥厚而不适于一期行更复杂的手术时，也常先行LSG手术，待病人情况允许或减肥出现平台期甚至体重反弹时，再行第二阶段手术治疗。另一方面，LSG手术不宜用于BMI＜50的病例，除非有证据显示其远期效果与RYGBP手术的效果相当，因为RYGBP手术仍是肥胖症外科治疗这类病人的金标准。反之，如果肥胖症患者合并肠道感染性疾病或是器官移植术后为避免影响免疫抑制药物的吸收，都不宜行胃肠旁路手术。

LSG手术的优点在于手术的操作相对较简单，即使对于超重度肥胖或极重度肥胖的病例，也可完全在腹腔镜下完成。手术不包括消化道的吻合和重建，没有可导致内疝的肠系膜缺损出现，没有使用任何人工材料；它保留了消化道的完整性，术后仍可进行内镜等检查；术后不易出现倾倒综合征，消化道溃疡发生的概率也较小；术后患者对营养物质、维生素、矿物质及药物的吸收能力没有改变。

然而对于那些过度热衷于LSG手术的临床医生仍需要强调以下几点：

（1）尽管手术操作相对简单，但对于那些极度肥胖的患者，特别是当患者的左肝巨大时，手术操作也会变得非常困难。而胃切割缝合线越长，术后发生出血和瘘的可能性就越大。

（2）考虑到术后远期如果减肥不明显甚至出现体重反弹的情况，作为手术医生应该为施行第二步更为复杂的减肥手术做好技术和设备方面的准备。

（3）对于二期手术的选择：按传统的观点对于BMI＞50的患者行BPD-DS手术还是按另一种观点行LRYGBP手术，而后者是否能起到更为明显的减肥效果，尚在进一步的研究之中。

此外，Scopinaro术式或VVLRYGBP手术也是可以考虑的二期手术方案，而如果袖式切除后的管状胃出现扩张可于二期手术时，再次行袖式的胃切除。