腹腔镜的发展历程

一、腹腔镜起源

1901年，俄罗斯圣彼得堡的妇产科医师Ott第一个将窥阴器通过腹壁的小切口插入腹腔，并利用额镜反射光观察腹腔内脏器。同年，德国外科医师Georg-Kelling在动物和人的尸体上进行了100多项实验，他把空气注入胃内并准确地测量出将胃充满所需的气体量。胃充气实验的成功促使Kelling想用更直接的办法来检查胃，于是Kelling运用Nitze发明的光学系统，设计了一种新的内镜（内窥镜），该内镜近端为硬质部分，远端为软质部分。为检查胃肠吻合口的活力情况，Kelling还进行了高压胃肠充气实验。20世纪初，Kelling将其注意力集中到胃肠道出血这一问题上。胃肠道出血在当时对多数患者而言是致命的，由于难以确定出血的部位，当时唯一的方法是剖腹探查，因受那个时代技术和条件的限制，剖腹探查术会使患者的病情进一步恶化。Kelling建议采用一种非手术治疗方法：将空气注入腹腔，他称其为空气填塞法。Kelling对狗进行了大量的实验，证明该方法安全有效。虽然他想在患者身上应用这种方法，但患者及家属没有给他这个机会。为了观察空气填塞法对腹内器官的影响，1901年Kelling用Nitze发明的膀胱镜直接通过腹壁并插入腹腔进行观察，将其称为体腔镜检查。

二、诊断性腹腔镜

瑞典内科医师Jacobaeus第一个将腹腔镜技术运用于临床，1910年在他发表的一篇文章中，报道了对17例患者实行这项技术的经验和观察结果。Jacobaeus认为这种方法具有重要的临床意义，可用它来研究肝脏的膈面。Jacobaeus没有在患者身上使用气腹，他主要对有腹水的患者进行这种检查，并感觉胃部难以用腹腔镜观察。当时Jacobaeus还首先使用了“Laparothorakoskopie”（腹胸腔镜）这个词，至1911年他已进行了115例腹腔镜检查。这之后，腹腔镜检查法主要在欧洲迅速地开展起来。

1911年，Johns Hopkins医院的Bertram Bernhein在美国第一次介绍了腹腔镜，他将直肠镜通过腹壁小切口插入上腹部，并借助耳鼻喉镜检查了胃前壁、肝脏及膈肌的一部分。

为了使腹腔镜更好地应用于诊断，人们对腹腔镜及其应用技术进行了不断的改进。1918年Goetze介绍了一种使用安全的自动气腹针；美国人Orndoff于1920年设计了锥形套管针以方便穿刺；1924年美国堪萨斯的内科医师Stone用鼻咽镜插入狗的腹腔进行腹内脏器观察，他推荐用一种橡皮胶垫圈帮助封闭穿刺套管针以免在操作中漏气。同年，亚特兰大的Steiner首先使用“腹腔镜检查”这一术语，由于他未发现前人如Kelling和Jacobaeus的工作，因此他把这种检查描述为一种“全新”的诊断方法。Fervers总结了50例患者的经验，并第一个建议把原先使用的室内空气或氧气改为用二氧化碳气体造成气腹，因为二氧化碳具有不助燃且经腹膜吸收后容易从肺部排出的特点。德国胃肠病学家和腹腔镜学院的奠基人Heinz Kalk设计了一种135°视角的窥镜，1929年他率先提倡在腹腔镜检查中运用双套管针穿刺技术，这为腹腔镜在临床手术应用的发展开辟了道路，他还应用腹腔镜来诊断肝脏和胆囊的疾病。1951年他发表了有两千多例腹腔镜检查经验的专题论文，他还成功地使内科诊断腹腔镜标准化。1939年匈牙利人Veress介绍了一种弹簧注气针，可以安全的做成气胸来治疗肺结核，此注气针只经过一些小的改进便成为沿用至今的造气腹的气腹针。

三、腹腔镜手术探索时期（1933-1987年）

1933年Fervers医生报道了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连，他是第一位以腹腔镜施行外科手术的医生。由于他用氧气造气腹，因此在接通电流时他可看到腹内爆炸时所发出的闪光并听到爆炸所发出的声音。在这之后至20世纪80年代初，妇产科医生和内科医生对诊断及腹腔镜手术的发展作出了重要贡献。1934年John Ruddock介绍了带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统，1936年德国的Boesch第一个用腹腔镜单电极电凝技术进行输卵管绝育术。这一时期，腹腔镜技术在数个国家中逐步得到发展。在美国，从20世纪的40年代早期至60年代末，腹腔镜的发展被搁置，然而大多数医疗中心仍在进行后穹窿镜检查。欧洲在Raoul Palmer和Hans Frangen Heim的影响下，仍然继续进行着腹腔镜的实践。1962年Palme普及了腹腔镜单电极电凝输卵管绝育术，该手术虽然很有效，但却出现了一些邻近器官被灼伤的并发症。Frangen Heim在1936年也使用了腹腔镜电热法输卵管绝育术。由于单电极电凝术易引起较多并发症及死亡，因此在后来被双电极电凝及机械方式绝育术所取代。在腹腔镜手术方面两个重要的发展出现在20世纪50年代。1952年Fourestier制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置，该装置可于较低温度下在腹内提供明亮的照明，而不会造成热灼伤。另一个是Hopkins设计出柱状石英腹腔镜，这种腹腔镜的光传输能力是过去的2倍，图像更加清晰，现代腹腔镜外科所用的硬质内镜就是在此基础上发展而来的。

在腹腔镜手术的发展中，有魔术师美誉的德国基尔的Kurt Semm立下了汗马功劳，他设计了众多的腹腔镜器械并改进了许多技术，如自动气腹机（1963年）、新颖的热传递系统（1973年）、Roeder打结法（1978年）、冲洗装置等。运用这些器械及技术Semm设计了一系列的腹腔镜手术来替代传统的开腹手术，如可用于处理异位妊娠的缝合术、内凝固输卵管绝育术、输卵管切开术、卵巢切除术、输卵管松解术、肿瘤切除术、网膜粘连松解术、肠缝合术、异位内膜凝固术、肿瘤活检及分期、子宫穿孔修补术等。Semm在1980年进行了第一例阑尾切除术，Semm还设计了腹腔镜手术模拟器来练习腹腔镜手术技术，但在当时Semm的腹腔镜手术受到众多妇产科及外科专家的责难。20世纪70年代末至80年代初，大多数普外科医生仍然忽视了腹腔镜外科存在及发展的必要性，但腹腔镜在外科的使用价值正逐渐体现出来。1979年德国的Frim Berger第一个在猪身上完成了腹腔镜胆囊切除术，英国外科医生Wickham于1983年首先提出微创外科（Minimally invasive surgery，MIS）的概念，1985年德国人Muhe使用Semm的仪器设备以及他自己设计的手术腹腔镜“Galloscope”第一个于患者实施了胆囊切除术，Muhe发表手术报道后，学术界对此不屑一顾，但席卷全球的腹腔镜外科大发展即将到来。

四、手术腹腔镜（1987年-现今）

20世纪80年代初，Mouret、Dubois及Perissat三位法国人成为带动腹腔镜外科历史车轮加速前进的“法国链条”。1985年5月，巴黎医生Dubois开始进行动物试验，开展猪的腹腔镜胆囊切除术试验；1987年Mouret完成世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术。Dubois在与Mouret接触并看过他的手术录像后，于1988年完成了他的第一例临床腹腔镜胆囊切除术，于次年发表相关论文，介绍了36例手术体会，并在1989年4月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界。在巴黎听过Dubois的演讲后，Perissat在法国波尔多也开展了腹腔镜胆囊切除术。由于该技术开辟了现代高科技与传统外科技术相结合的途径，在不违背现行外科原则的前提下，能以最小的创伤达到传统外科手术的目的，且具有疗效可靠、康复迅速和住院时间短等优点，得到了外科学界空前的赞同和热烈的支持，从而使腹腔镜胆囊切除术从动物试验、临床探索阶段进入到临床发展阶段。

1988年，美国的Mckernan率先将激光成功地引入腹腔镜胆囊切除术，随后Reddick和Olson以及Berci等人分别在纳斯维尔（Nashville）和洛杉矶（Los Angeles）相继展开这一工作。1990年10至11月在美国和荷兰分别召开了专题研讨会，制定了LC（腹腔镜胆囊切除术）医师培训与资格审查条例，从而使之从一开始就步入科学发展的轨道，为腹腔镜胆囊切除术的进一步完善和发展创造了条件。

不久，腹腔镜胆囊切除术在全世界引起了极大地震动，腹腔镜外科成为最具活力的领域，短时间内各种腹腔镜手术相继出现，如食管切除术（Buess，1989）、高选择迷走神经切断（Dubois，1989）、胃部分切除术（Goh，1992）、胃空肠吻合术、脾切除术、肾上腺切除术、经胆囊管胆管造影术、胆总管切开取石及置T管术、肝转移病灶切除术、结肠切除术、疝成形手术等。1996年腹腔镜手术第一次通过互联网进行直播。

进入20世纪90年代，腹腔镜胆囊切除术除了在欧美广泛开展之外，在亚洲国家也得以迅速地开展起来。1990年5月日本东京大学山川达朗等人首次采用这一技术并获得成功；1990年6月香港中文大学威尔士亲王医院开展了这一手术；1990年华中科技大学同济医院夏穗生教授出席在香港召开的第12届国际肝胆胰学术年会，将美国Berci的腹腔镜胆囊切除术专题报道带回并做传达，使微创外科的信息首次传入我国；1991年1月29日广州医学院附属第一医院邀请香港威尔士亲王医院钟尚志医生（Sydney Chung）演示腹腔镜胆囊切除手术；1991年2月19日，云南曲靖地区第二人民医院荀祖武医师，在国内首次独立开展腹腔镜胆囊切除术手术，此为我国腹腔镜外科萌芽的标志，并拉开了中国内地开展这一高新技术的序幕。

我国腹腔镜技术虽然起步较晚，但发展迅速。20世纪70年代改革开放后我国引进腹腔镜技术。郎景和等在我国首次发表“腹腔镜在妇科临床诊断上的应用”，荀祖武等完成我国第一例电视腹腔镜胆囊切除术，张爱容等完成我国第一例电视腹腔镜妇科手术并发表《妇科电视腹腔镜手术40例报道》。1995年成立了全国性腹腔镜外科学组，促进了腹腔镜技术的推广与发展。据不完全统计，我国已做过的腹腔镜手术近50种。

五、腹腔镜外科发展史上的里程碑

1987年3月15日，法国里昂的一家私人诊所里，发生了一件外科史上值得大书一笔的事件，医生Mouret使用目视腹腔镜在实施一例盆腔粘连分离术的同时，应患者要求一并切除含结石的胆囊，这种异想天开的手术方式便是后来大名鼎鼎的腹腔镜胆囊切除术最早版式。非常笨重的腹腔镜手术设备、不算规范的手术方法，使Mouret觉得疲惫不堪，但术后患者的恢复之快，同样让Mouret惊讶万分。Mouret被公认为完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术。

1991年荀祖武等在我国第一次报道腹腔镜胆囊切除术。

1994年机器人手臂用于腹腔镜手术。

1996年腹腔镜手术第一次通过互联网进行直播。

六、腹腔镜外科的发展方向

（一）腹腔镜手术设备及器械的研制和改进

1．立体腹腔镜的推广 腹腔镜手术并发症的发生多与其视觉的差异有关：大部分腹腔镜为二维，没有前后的立体感，导致术者学习适应慢，容易损伤后方的结构。如腹腔镜胆囊切除术中发生的胆囊动脉损伤出血、右肝管损伤等。立体腹腔镜早已在国内外应用，但因其价格昂贵、使用不便，难以推广。随着技术的进步，立体腹腔镜将变得更方便、更便宜，也就可以更好的造福病人。

2．新型切开止血设备的开发应用 腹腔镜手术曾用过激光、水流刀、微波等作为切割止血手段，经过比较，电刀以其方便、有效、可靠、安全、价廉的特点，得到了公认。但经过众多的临床实践，发现其也有止血不可靠、容易发生副损伤等缺点。目前，超声刀因止血可靠、副损伤小已崭露头角，从近几年的临床报道看，其具有良好的发展前景。

3．新器械不断研制和引进 腹腔镜手术遇到的一个主要操作难题是缝合和结扎。目前，美国强生公司的各种吻合器、切割器已较好地解决了这一问题，但价格昂贵，限制了其广泛应用。围绕结扎的困难，国内外已生产了多种结扎器，均不同程度地解决了问题。将来扩大腹腔镜手术范围在很大程度上取决于手术器械的进步。

4．腹腔镜术中超声及其他辅助设备的介入 腹腔镜手术中的一个很大“缺憾”是没有手的触觉，这也是造成手术困难、容易发生某些并发症的原因，如腹腔镜胆囊切除术中的残留胆管结石。腹腔镜手术中的超声探头可以经穿刺器直接深入腹腔，了解手术区域的深部结构、重要管道和病变，部分弥补了没有“触觉”的不足。随着腹腔镜技术的发展，胆道镜、激光刀已经辅助腹腔镜开展了胆管切开取石、肿瘤切除和破坏。今后，多种设备的介入将会越来越多，从某种意义上讲，它将决定腹腔镜手术的范围和技术发展程度，乃至其发展方向。

（二）腹腔镜手术范围将不断拓宽

1．一些“限制性”腹腔镜手术将逐步推广 一些腹腔镜手术由于设备、技术和患者经济承受能力的原因，在某些医院能做，而大部分医院不能做，如胃肠道的切除吻合手术。随着相关技术的进步以及应用腹腔镜手术技术的逐步推广，各地很快就会推广开来。

2．一些“不可能”的腹腔镜手术将成为可能 一般认为，腔镜手术必须在人体的腔内施行，无空腔的部位就无法手术。但是，通过人工造腔，使无腔变为有腔，腹腔镜手术的范围从而得到大大拓宽，一些以前认为根本“不可能”的手术得以成功施行，如乳腺癌的腹腔镜腋窝淋巴结清扫术、后腹腔镜肾切除术、肾上腺肿瘤切除术、输尿管切开取石术、腹腔镜甲状腺肿瘤切除术等。造腔的方法有多种，包括器械钝性分离、水囊法、气囊法等。

3．腹腔镜手术技术将进一步提高 随着腹腔镜手术医生的增加及手术病例的积累，手术医生的基本操作技术将更加熟练（如结扎技术，切开技术，分离解剖技术），综合利用多种设备和器械的能力也会增强，这样必将增加手术的安全性，提高手术的速度，拓宽手术的范围。

4．免气腹腹腔镜手术前景广阔 免气腹腹腔镜手术作为腹腔镜手术的一个分支，已在临床开展多年，其没有气腹的危险性和限制，可以用手进腹辅助手术，使腹腔镜手术范围大大拓宽，现已广泛用于胃肠手术、胆道手术及恶性肿瘤手术。

5．腹腔镜手术的广泛开展将推动其他学科腔镜手术的进步和发展 腹腔镜手术的广泛开展，使人们对腔镜的观念发生了变化，不管医生或病人，再也不会仅仅把它作为一种检查方法，而很可能把它作为一种手术技术。它的发展已经和必将推动胸腔镜技术，颅内镜、美容外科及其他专业的腔镜技术的快速进步。作为“微创外科”的重要组成部分，腹腔镜将会成为每个医院必不可少的专业和技术。

腹腔镜外科是近几年兴起的腹部外科技术，其与经典的开放腹部外科手术相比，不过是一个初生的婴儿，然而，它代表着最小创伤外科的发展趋势，具有光明的前景。事实上，腹腔镜外科将引起或正在引起现代外科手术学领域里一场深刻的革命，带来一个新的时代，其影响是深远的。目前，美国225位各地顶尖医师评出将腹腔镜手术称之为25年来对医疗有深远影响的30项医疗发明之一。

（李全福　靳占永　周　岩）