科室质量控制

腹腔镜外科是医院临床新兴科室中的重要组成部分，在医院建设中起着重要的作用，涉及的专业较多。如何合理使用现有人员、统一标准规范、加强质量控制显得尤为重要，应该突出专业建设，提高服务水平。坚持学科是基础，人才是关键，水平是标志的发展思路，突出院有特色，科有重点，人有专长的原则，不断增强发展后劲。

一、调整专业布局，发挥技术优势

突出腹腔镜专业为科室重点，龙头作用带动全科全面发展的思路。微创专业作为全科的增长点和突破口，是根据科室人员的构成和超声专业的迅猛发展所作出的选择，使腹腔镜专业成为科室发展的台柱子，增强医院和科室的竞争能力。

二、加强人才建设，提高技术素质

为了科室的可持续发展，应把培养、合理应用人才作为加快科室建设的一项长期战略任务。一个科室有无竞争力主要就是取决于人才队伍建设，医学人才的成长需要一个很长的周期。

1．积极的吸纳人才，为他们展示才华提供宽广的平台。

2．全面开展医学继续教育，不断提高科室人员的综合素质、技术水平和创新能力。在强调理论培训的同时，更要注重实践能力的提高。

3．加强对外学术交流，坚持科室专业理论小讲课外，鼓励在职人员每年至少参加全国专业学术会议一次，及时了解到本专业医学科技发展新动态，触摸到本专业的最前沿。为保证病人获得高质量的医疗服务，减少手术并发症及医疗事故的发生，有效的科室临床质量控制还应包括以下内容。

（1）施行腹腔镜外科手术的外科医师必须经过正规培训并获得腹腔镜外科医师资格审定和执业许可。

（2）严格遵守中华医学会腹腔镜-内镜学会制定的腹腔镜外科技术操作规程和质检标准。

（3）腹腔镜外科手术宜限制在有充分医疗设施和技术力量的医院中开展。

（4）尽可能成立腹腔镜外科专业组，集中技术力量和仪器设备，以利于经验的积累和水平的提高。

（5）腹腔镜外科医师和骨干成员应定期参加新技术学习班，不断加强自我培训和提高。

4．手术分级制度：医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人的特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每3年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。

三、科室质量管理内容

1．实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。建立本专业质量控制体系，有本专业质量管理与持续改进方案（包括不同病种质量控制、评价指标），定期（至少1周1次）开展评价并记录。

2．有《手术分级管理规范》，落实手术分级管理制度；有重大手术报告审批制度；手术医师资质与能力评价组织健全，评价方法与程序完善；定期（至少1年1次）对医师手术资质与能力进行评价并记录。

3．加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

（1）术前环节：开展术前讨论，诊断和手术适应证是否明确、术式选择是否合理、风险评估、手术方案；患者术前准备，针对患者病情制定其术中有可能发生意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书、委托书等；术前麻醉医师查房；术前查对无误。具体地还包括术前待床、备皮、手术切口护理。医院有手术部位感染控制的制度和措施，包括：择期手术患者，术前住院日应≤3天；如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂；避免不必要的术前备皮，应在手术当天或手术室内备皮，备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法；有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。

（2）术中环节：查对患者身份；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。

（3）术后环节：观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现并及时进行妥善处理；麻醉医师查房等。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。麻醉记录在手术结束后归入病历，手术名称符合ICD-9-CM-3编码的规范。实施术中快速与术后标本病理诊断。制定术后医疗护理计划并记录。

4．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。有缩短择期手术患者平均住院日的措施并实施，择期手术患者平均住院日≤3天。

5．科室建立各级各类医师、护士专业技术培训、考核、评价制度，按技术水平实施分层使用、能级对应。

四、诊治中的医学法律问题

医疗行为是一把“双刃剑”，它既有治疗疾病、恢复肌体健康的一面，同时还可能有对人体构成一定伤害的一面，这种双重效应是伴随着每一项医疗行为而存在的。

患者的自愿同意是至关重要的。自愿同意是指患者做出同意的决定时，不受他人不正当的影响或强迫，这个决定是患者自由的选择。《纽伦堡法典》的规定就非常明确和具体：“人类受试者的自愿同意是绝对必要的；应该使他能够行使自由选择的权利，而没有任何暴力、欺骗、强迫、哄骗以及其他隐蔽形式的强制或强迫等因素的干预；应该使他对所涉及的问题有充分的知识和理解，以便能够做出明智的决定。”患者在明白自己的病情、做何种检查项目、可能出现的医疗风险和自己病情转归以及注意事项等情况下，根据自己的独立判断做出同意与否的自由选择和决定，医生要充分尊重患者个人意愿，不能有任何暗示。当患者意见与其亲属意见不一致时，在不违背保护性医疗治疗制度的前提下，首先应当考虑并尊重患者的意见。患者亲属的意见原则上不能代替患者的意见。患者自愿同意是知情同意权的核心部分，是对医疗信息认知与理解的具体体现。患者对其实施的医疗措施做到了自愿同意，也就对医疗风险和不良预后有了充分的理解，才能认定医疗风险由自己承担，最大限度地减少医疗纠纷的发生。

医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利的后果。这是法律赋予患方的知情权，也是医务人员应尽的告知义务。告知要尊重患者的知情权，并且告知的医生还应对疾病发展规律的认识比较透彻，知道轻重缓急，具备良好的应变能力，并具有较强的预见性，这样才能站在一定高度看问题，解释问题。患者体质各异，病情千变万化，患者及家属由于治疗效果的直观性，对医生的期望值很高；鉴于医疗行为的高风险性，要求医务人员对患者的病情变化，以及必须要采取的一些特殊的治疗方式，都要予以告知，尤其是在病历中，告知中应包含的患者知情同意权的内容更应有很好地体现。

医院人员在告知患者病情之前，应针对患者所患疾病，掌握有关病因、病理、生理、病理解剖、诊断和治疗原则，研究进展，有创伤诊断和治疗的主要副作用及应对措施，疾病的预后、重要检查、治疗费用及总体费用等情况；以便患者在了解情况时能够有准确而肯定的答案，增加患者对医生的信任度。要全面掌握患者的主要病症、物理检查发现、化验和影像检查资料，初步印象诊断、进一步检查计划、疾病大致病程及分期、发展趋势、并发症及其严重程度，个体化考虑患者治疗方案及选择该方案的理由。

根据我国《民法通则》的有关规定：医生在履行告知义务时，要根据具体情况选择告知对象。无如实告知不良后果的情况下，告知对象应为患者本人、患者家属。存在如实告知不良后果的情况下，应由患者委托配偶、父母、子女、兄弟姊妹作为本次诊疗过程全权代理人，其他亲属作为患者关系人参与告知活动。无民事能力患者由法定代理人接受病情告知。告知的时间和地点选择在对患者有初步诊断和明确的进一步处理意见时，应尽快安排“正式”的病情谈话，和患者及其家人约定时间，安排可以交代病情，并能合理解答患者及家属提问的主治医师或以上的医师按时出席告知病情。地点应安排在接待室或医生办公室，务必营造出“正式”气氛。千万不能在路途和查房过程中漫不经心地“告知病情”，尤其是对复杂危重患者更不能敷衍、草率、走过场的履行病情告知。医生如实告知要有全面性、及时性和延续性。对疾病的认识总是受历史条件和当前科技水平的限制，医生在当时也不可能对这种疾病达到最高和最全面的认识水平，需要在患者的叙述、询问中调整治疗方案。另一方面，患者不可能通过几次告知，就理解认同，只能在不断地告知、询问、解答中逐步沟通，逐步减轻患者不必要的心理负担。

告知不当或告知不到位时，患者的权力也就没有得到相应的尊重，这也是目前许多医疗纠纷的原因之一。在病情复杂多变的情况下，与患方的谈话不仅要科学、客观、留有余地，而且告知内容应有文字记载，一旦发生医疗纠纷，医生可以保留更多的解释权。并且只要医生能够多做几种情况分析，就可避免和减少医疗纠纷的发生。