腹腔镜手术室工作要求

一、手术室环境质量控制

1．人流及物流符合无菌要求，洁污分开。清洗在非限制区进行。

2．每天进行空气消毒，且每月做空气培养，均应记录。

3．制定工作人员着装标准，防止头发、衣服等处的菌尘落在手术台上。

4．术中关门，阻止无菌手术间以外的空气进入。

5．限制参观人数，并规范参观行为。

6．使用动态空气消毒柜或紫外线灯洁净手术间。

7．需接台手术时，手术室台面和地面均要求用消毒剂擦拭。

二、器械清洗灭菌管理

腹腔镜手术器械的清洗、消毒、灭菌必须严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。

1．要求设置专门的腔镜器械清洗间，专人清洗，专人管理，责任到人。管理员每天清理器械一次，及时发现问题并及时处理，以保持腔镜器械性能完好。护士长对器械的数量及质量定期检查。

2．每台手术所需器械均须登记清洗和消毒的时间、方法以及器械编号，以便发生感染时进行追踪调查。

3．对腔镜器械灭菌要严格按要求进行，必须达到无菌的效果。

4．储存无菌器械时要按原则严格进行，存放灭菌腔镜器械的无菌间应清洁干燥、无尘。无菌包完好无损，工作人员取放时要洗手。

三、腹腔镜手术后终末消毒处理

1．非感染腹腔镜手术的术后处理

（1）使用过的布类送洗衣房集中处理。

（2）使用过的器械先用流动水清洗，然后使用多酶洗液按说明的浓度和时间浸泡，再用流动水冲洗或用超声清洗装置清洗去污，然后打包送高压灭菌。不能高压灭菌部分可采用2%戊二醛浸泡10小时，或用等离子低温灭菌法灭菌。

（3）室内地面采用清水或清洁剂拖地，被体液、血液污染时需用含有效氯500mg／L的含氯制剂拖擦。

（4）室内空气需每日消毒至无菌状态，接台手术时需及时进行空气消毒。

2．感染腹腔镜手术（乙型肝炎、丙型肝炎、性病、铜绿假单胞菌等感染）的术后处理

（1）手术间门口挂隔离牌提示（血液体液隔离）。

（2）布类用黑色塑料袋单独打包，注明为感染布类，送洗衣房单独处理。

（3）使用过的器械先用含有效氯1 000mg／L的消毒剂浸泡30分钟。清洗干净，然后用多酶洗液浸泡，用流动水冲洗后擦干，再用等离子低温灭菌或用2%戊二醛浸泡10小时以上。

（4）室内地面、物品、墙壁均采用含有效氯1 000mg／L的含氯消毒剂拖擦，污物桶内均按1∶100比例放置84消毒液进行处理。一次性用物应焚烧。

（5）术毕手术间需进行空气消毒后方可解除隔离。感染手术应进行专本登记。

（6）室内空气每日需常规进行消毒至无菌状态。

四、腹腔镜手术洗手护士工作要求

1．术前一天，进行术前访视，了解病人情况，做好心理护理。

2．术晨根据手术台次准备好器械包、布类包和手术所需的一次性无菌物品。

3．打开无菌包，准备手术所需的一次性无菌物品。提前30分钟洗手上台，准备好腹腔镜手术器械，检查各器械性能，发现性能不良及时向巡回护士提出并进行更换。

4．与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等物品，整理好器械台，按手术需要原则安排好摆放顺序。

5．腹腔镜特殊器械的准备：采用2%戊二醛浸泡灭菌后的器械使用前必须用灭菌注射用水冲洗干净，采用等离子低温灭菌的器械可直接使用。

6．密切配合手术过程，根据手术进程提前准备所需物品，如有特殊需要应提前向巡回护士提出，不能影响手术正常进行。

7．妥善保管术中所用器械、纱布和缝针，随时清点纱布、缝针。进入腹腔的纱布应做到心中有数，及时提醒医生拿出或更换。腹腔镜器械做到随时擦干净，随时检查，避免有损坏。

8．妥善保管手术标本，不得遗失。

9．手术结束前，与巡回护士共同清点缝针、纱布，对数后方可关闭切口。

10．关腹后再次与巡回护士共同清点缝针、纱布。

11．手术完毕，清洗手术器械，遵守腹腔镜器械的清洗步骤（清水冲洗-多酶洗液浸泡-流动水冲洗-擦干），根据手术台次的需要消毒腹腔镜器械；若有接台手术，能采用高压灭菌的器械采用高压灭菌，不能用高压灭菌的器械如镜头、摄像头、光源线、电凝线等可用2%戊二醛浸泡或采用等离子低温灭菌法灭菌。所有器械均可采用等离子低温灭菌法灭菌。

12．若为感染手术器械，则遵循感染手术器械的处理原则进行手术器械的处理。

13．再次清点并核对普通器械包数目，无误后打包进行灭菌处理。

14．有接台手术重新上台配合手术；若没有接台手术，则将腹腔镜器械打油后妥善放置在器械柜内，并清点数目进行登记。

15．将器械车清洁处理后送回手术间，整理料理室。

五、腹腔镜手术巡回护士工作要求

1．手术前一日需访视病人，了解患者病情、术中要求及特殊准备。

2．手术当日备好推车去病房接患者，与病房护士交接患者。核对床号、姓名、性别、年龄、住院号，检查患者术前医嘱是否执行，如药敏试验、术前用药、备皮灌肠情况，检查病人四肢及皮肤情况，是否有贵重物品、金属或导电物品，并在确认患者不属于感染患者后方可将患者接入手术室。

3．让患者戴好一次性帽子、穿好手术鞋后方可进入手术室。

4．根据医嘱进行输液、用药，协助麻醉。

5．将一次性负极板贴在病人皮肤清洁、干燥、无毛、无瘢痕、无创伤、无感染、无骨骼突出、无破损、散热良好的肌肉丰富处，如大腿前后侧、小腿后侧、臀部、腰部。

6．将病人机体保持悬浮，用布单隔离，避免与导电物品接触，左手外展于手托上（幅度＜90°），右手固定在身体右侧缘，并捆好束脚带。

7．将手术用的仪器设备准备好。备好监视器、冷光源、摄像机、气腹机、电刀机，并检查其功能是否完好，吸引器的连接管道是否完好，吸引压力是否合适。

8．手术开始前30分钟与洗手护士共同清点缝针、纱布数目，并详细记录在手术护理记录单上。

9．手术开始前帮助手术人员穿好无菌手术衣，安排手术人员就位，打开各仪器设备，接好电凝线、冷光源线、气腹管、吸引器，协助手术人员套好摄像头的保护套，清理污物桶，清理手术间地面垃圾。

10．保持手术间安静、整齐、有序。监督手术人员的无菌操作，管理参观人员，控制参观人员在2人以内，嘱其不要随意走动。发现参观人员距离无菌手术台＜30cm或影响手术操作时，应立即纠正。

11．维护手术间的安全，关好手术间的内外走道门，一切无关人员不准任意出入手术间。

12．密切注意手术进程，紧密主动配合手术，根据手术需要及时添加无菌物品，需点数的无菌物品在添加后应及时记录在手术护理记录单上。术中严密观察患者病情变化，保持输液通畅，定时检查并按摩肢体以防受压。

13．手术结束前与洗手护士核对缝针、纱布数目，确认无误后方可缝皮。缝完皮肤后再次核对缝针、纱布数目，并完善护理记录单。

14．手术切下的标本应妥善保管，待家属看过后方可用甲醛溶液浸泡送病检，在标本登记本上认真登记。

15．协助麻醉师对患者进行复苏，并护送患者回病房，与病房护士详细交代病情及术中情况，与病房护士交接清楚后及时回手术室。

16．整理手术间，清理物品，有接台手术时搞好手术间卫生，更换床单、枕套、被套，并进行空气消毒后，方可接下一位患者入室。如有多台次手术，则将感染手术患者安排在最后进行，术后按感染手术处理。

六、术中配合

（一）巡回护士配合

1．建立静脉通道 用套管针在患者上肢建立外周静脉通道。协助麻醉医师气管插管，麻醉后置留置导尿管。

2．合理安置体位 巡回护士在术前将所需设备摆放到位，并调试设备功能到正常状态。准备好敷料、器械及麻醉物品，按术者要求摆放患者体位。腹腔镜胆囊切除采用15°～30°的头高脚低位；腹腔镜阑尾切除术采用平卧位；腹腔镜输卵管妊娠摘除术、卵巢囊肿切除术采用30°的头低脚高位；腹腔镜子宫切除术、不孕症检查采用30°的头低脚高截石位。

（二）器械护士配合

1．正确连接腹腔镜头、气腹导管、光导纤维、电凝线、吸引导管等，确认连接无误后开机，根据需要调节CO2流量（维持腹内压在12～14mmHg）、光源亮度，电凝大小等。注意在输注气体前应仔细核对，否则使用电凝会发生燃烧，其或危及患者生命。器械护士依次将高频电刀、电凝导线及冲洗吸引管上端固定于腹腔镜洞单左上侧，冷光源导线、腹腔镜摄像系统连接线及二氧化碳连接管上端固定于腹腔镜洞单右下侧；下端递给巡回护士分别接在气腹机、电凝器、冷光源机、视频转换器及吸引器上。最后打开各仪器开关。

2．建立人工气腹的配合：取出消毒后的腹腔镜及腹腔镜器械并擦干，按使用顺序排列于无菌器械桌上，递气腹管、吸引器管、冷光源线及电极线，协助套好摄影镜头。护士递11号尖刀，两把巾钳，在脐孔下缘（或上缘）做1cm的切口，刺入气腹针，巡回护士启动气腹机，连接气腹管缓慢注入CO2，向腹腔内注入CO2气体3．5～6L，压力维持在12～14mmHg左右时，即拔出气腹针。

3．巡回护士要备好70～80℃的热生理盐水于供应台上，以加热腹腔镜，避免镜头雾化，保持术野的清晰度。

4．腹腔镜胆囊切除的配合：递10mm Trocar于脐部切口处插入，拔出鞘芯，放置连接好的腹腔镜头。分别递5mm Trocar和10mmTrocar及转换器于右锁骨中线，右腋前线肋缘下及剑突下切口置入后，递分离钳、电钩、抓钳，术者分离胆囊三角，分离出胆囊动脉及胆囊管后，递钛夹钳、钩剪，切断胆囊管及胆囊动脉后，再递电钩以分离胆囊床。

5．腹腔镜妇科手术的配合：脐部切口建立腹腔镜通道，分别于左下腹10mm打孔作为主操作孔，右脐旁腹直肌外行5mm打孔置入无损伤抓钳、分离钳，并视手术种类及需要传递各种器械，将每一件器械以最佳使用状态传递给术者。标本切下后，递内镜取物袋，将标本装入袋中并取出。

6．检查、冲洗腹腔：检查有无渗血，用温生理盐水或（5%葡萄糖溶液）冲洗腹腔。解除气腹，取出所有器械，清点器械及敷料，用吸引器吸出气体后拔出Trocar，再次消毒皮肤后，用1号丝线三角针全层缝合操作孔，敷料覆盖伤口。

由于手术使用的仪器设备多，应注意仪器和器械灭菌及消毒保养，根据其性能采用相应的消毒和灭菌方法，并由专人负责。巡回护士要熟练掌握各种仪器性能和手术操作步骤，严格按操作规程执行，术中密切观察病情变化。器械护士必须熟悉掌握每件器械的名称、功能及正确的安装与使用方法，以保证手术器械的正确、及时传递，缩短手术时间；术中常需纱布放于腹腔止血，因此术前和关腹前要认真清点纱布、器械，以免遗留在腹腔内。护士必须熟悉手术解剖位置，熟悉手术步骤及配合技巧，掌握仪器的安装及使用方法。不同的情况气腹的参数也有所不同，一般保持在12～14mmHg就能清楚的显示手术视野。巡回护士需密切观察手术并随时调整手术台，以利于手术者操作。充气开始时采用低流量（1L／min），让患者有个适应过程，之后再采用高流量（12～40L／min）。若出现建立气腹困难，要仔细查找原因，如穿刺针是否进入腹腔，麻醉是否使腹腔松弛，术者的手是否用力压在病人腹部上等，以免造成皮下气肿。手术过程中要注意保暖，CO2气腹时间过长会造成患者体温下降，并且在建立气腹的过程中注意观察患者心率、呼吸、脉搏、血压的变化。如果镜头没有自动去雾系统，当镜头有雾时，可用热灭菌盐水烫镜头。在整个手术过程中，手术室人员只有配合默契，才能确保手术顺利完成。

（三）连台手术的配合

多例连台腹腔镜手术，要求手术室护士熟悉手术步骤，麻醉师安全顺利地施行麻醉，保证手术顺利进行，术后对腹腔镜器械要进行严格的消毒和灭菌。

1．多例连台手术时，一张手术台配置2个巡回护士、1个器械护士。

2．应将手术安排在较大的无菌手术间进行，术前备齐麻醉药物及手术物品，测试二氧化碳压力，检查电凝、电刀、吸引器，接好电源，将电视腹腔镜仪器及其配套设备，如内镜摄像系统、电视荧屏、自动气腹系统、二氧化碳及自动光源系统等，摆放在相应的操作位置上。

3．术前30分钟，器械护士首先按要求浸泡腹腔镜器械，再打开一般器械包及手术敷料包，然后洗手，穿手术衣、戴无菌手套上台。从消毒液器械盒内取出浸泡的器械，用无菌注射用水反复冲洗后拿到器械台上，按顺序摆好，根据手术步骤准确、及时地传递各种器械，术毕按要求清洗、擦干后泡入盛有消毒液的器械盒内浸泡消毒，然后重复上述步骤进行下一例手术。

4．术前30分钟，第一巡回护士到手术间按医嘱配制药物，第二巡回护士用平车到病房接患者。当手术进行到分离胆囊时，第一巡回护士又按医嘱配制下一例手术患者的药液。第二巡回护士通知病房护士执行下一例手术患者的术前医嘱，随后用平车将患者接入手术间等候。

5．上一例做完手术的患者离开手术床后，第一巡回护士又将下一例患者送上手术床，继续配合麻醉及手术。

多例连台腹腔镜胆囊切除术不但需要专业组完美协调的配合及对器械的熟练运用，还需严密的组织工作，以确保患者的安全。

（李鹏辉　彭　鹏　李小红）