穿刺套管放置技术

【概述】 腹腔镜手术用的穿刺套管由穿刺锥和套管组成。用来插入腹腔镜的第一枚穿刺套管为盲穿置入，称之为主套管；其他在腹腔镜直视下置入的穿刺套管称之为副套管或附属套管，用来引入各种手术器械。

【操作方法】

1．第1个套管的置入 11mm的套管（用于10mm腹腔镜）是腹腔镜手术第1个套管的标准尺寸，所有的套管都有一个气体输入通道和一个防止气体漏失的阀门。用前检查套管头的锐利程度，因为钝的套管头引起的腹壁损伤机会远大于锐利者。在气腹针穿刺部位，经已做好的皮肤切口进行穿刺。牢固地固定好腹壁，以保证穿刺时不引起腹壁的凹入，病人越瘦其切口越重要。用手掌抵住穿刺锥的后端向穿刺锥和套管加压，示指伸直在套管侧方，防止套管突然无控制的进入腹腔。带锥形头的套管在持续渐增的压力下旋入，套管头进一步进入腹腔后拔穿刺锥并用放气的方法证实套管在腹腔内。套管插入后，置入腹腔镜，首先仔细检查整个腹腔有无医源性损伤，然后观察其他的病变。

第1个套管的穿刺因是盲穿所以最好选用带安全罩的穿刺套管。一旦穿刺锥尖穿破腹膜，具有防护功能的安全罩就会立即弹出或者穿刺锥迅速缩回安全罩内，将锐利的锥尖与腹内脏器隔开。穿刺部位一般常规选在脐上或脐下缘造气腹处，掌心顶住穿刺锥柄，示指紧贴套管杆，腕部旋转用力刺入腹壁，注意切勿肩、肘用力。一旦穿刺套管进入已充气的高压气腹内即会有气体从打开的阀门呼啸而出，称之为“呼啸声”试验。连接气腹管并以气腹机所拥有最大注气率维持手术中腹内压的相对稳定。

2．插入腹腔镜 于腹腔镜直视下置入供手术操作用的副套管，一般需要2个以上尖刀戳口（2～12mm），垂直于腹壁插入穿刺套管，一旦在壁腹膜看到穿刺锥尖即应改变穿刺方向朝着手术野上空旋转着刺入，以免失控伤及腹内脏器，在胃肠胀气时尤应注意防范。

副套管的腹腔段不宜太长，以免影响器械张合，一般3cm左右即可，若使用套管固定器还可短些。诸套管间距应在10cm左右，至少应＞5cm，否则会相互干扰，不便于协同操作。