非气腹腹腔镜技术

【概述】 非气腹技术是应用机械装置提拉或拱起前腹壁来替代气腹建造腹腔镜手术的空间，旨在避免气腹并发症（高碳酸血症、气体栓塞等）、降低手术难度和费用、提高手术安全性。非气腹腹腔镜外科经过10余年的探索和发展，已经成为现代腹腔镜外科领域的一个重要分支，其在近年来召开的国内外内镜外科学术会议上成为越来越重要的研讨课题。

1．国内外非气腹装置的现状 国外非气腹装置的研制始于20世纪90年代初，最初用于提拉下腹壁辅助气腹，暴露实施妇科低压气腹手术的非气腹装置，有德国Kurt Semm和美国Gazayerli使用的“T”把式提拉器、法国Mouret使用的“螺旋”状提拉器、澳大利亚Maher使用的“衣架”式提拉器。1991-1992年，日本的Nagai、Hayakama、Hashimoto、Kiteno等为探索非气腹腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石术分别领导各自的小组研制应用不锈钢条、U形牵引钩拉吊在机械臂上来提升前腹壁。近年来，越来越多的日本腹腔镜外科医生参与研制了三叶形、W形等腹壁提拉器。1993年前后，印度的Sureshv Deshpande和Anand Gnade分别自制了简便实用的机械臂、扇形腹壁提拉器和单纯吊起前腹壁皮肤的链式拉钩，并应用于胆囊切除等非气腹腹腔镜手术。上述非气腹装置均为单纯的机械臂提拉，且多属自制自用。McCollm、ChinaA、MallF三位医生在Origin医疗设备公司开发了功能完善的，由电动液压驱动的机械臂和多种型号的腹壁提拉器组成的非气腹装置，有力地推动了非气腹腹腔镜手术的迅速发展。在非气腹腹腔镜手术实践中发现，即使是这种已经称得上现代化的非气腹装置，仍然存在着横臂干扰手术者操作的问题。为此，日本的Nakamura在1996年自制了“鱼竿”式腹壁举升器，将立臂降低到较低的位置，并废除了横臂，直接用钢条（像“鱼竿”）将手术野上方的前腹壁挑起。但固定于手术台上的短立臂仍难以由手术者直接调节，且在调整过程中较易污染手术无菌区。

我国非气腹腹腔镜手术起步于1993年，北京大学人民医院王秋生教授率先将自制的管状开合式腹壁提拉器应用于动物试验。1994年起将螺旋桨式和组合式腹壁提拉器应用于临床。1995年又发明了伞式腹壁提拉器，1997年王教授研制了无需横立臂且不固定于手术台的弓状膨隆器（人工肋弓），不但克服了以前非气腹装置横臂影响术者操作的问题，而且术者能在台上无菌区内直接调节钢条的方向和力度，较大程度地模拟了气腹对前腹壁的膨隆效果。1994年王秋生教授为一位74岁男性直肠癌患者成功地实施了首例非气腹腹腔镜辅助的腹会阴直肠切除术。迄今为止，他还应用自制的非气腹装置，对40例有气腹腹腔镜禁忌证的患者实施非气腹腹腔镜手术。

近13年来，国内外设计的非气腹装置已有数十种之多，但尚无一种能与气腹机相媲美。因此，非气腹技术在以全腹腔镜式手术为主的第1阶段由于暴露空间有限，仅在病人有气腹禁忌时起到补充应用的作用。近年来，越来越多的基础研究表明，气腹不仅对腹腔镜手术病人心肺功能、腹内脏器血流灌注、腹壁血流、肝肾NK细胞活性及巨噬细胞系统的干扰或抑制明显大于非气腹腹腔镜手术，而且部分研究发现气腹还有促进肿瘤细胞生长和腹壁戳口种植的作用。随着现代腹腔镜外科迅速发展，手术难度和复杂性也相应增加，非气腹技术独特而重要的应用价值也因此而凸显出来。1997年在日本成立的国际非气腹腹腔镜内镜外科医师学会已在东京、上海和新加坡召开过3次国际非气腹腹腔镜外科学术会议，越来越多的国内外微创外科会议也把非气腹技术列为重要的研讨课题之一。2004年9月，我国组织召开了首届全国非气腹腹腔镜学术研讨会与学习班，来自全国13个省、市、自治区的近百名外科同道共同研讨了非气腹装置的研制开发、非气腹腹腔镜手术的应用指征与准则、非气腹技术在现代腹腔镜外科的应用价值、非气腹腹腔镜外科的发展前景，以及非气腹腹腔镜技术的应用指南等。此外，研讨会还总结了我国10年来开展非气腹腹腔镜手术的基本概况。1994年至2004年8月，全国22家医院报道了42种665例非气腹腹腔镜手术。在10年来的非气腹腹腔镜外科的实践中，非气腹技术在现代腹腔镜外科3个发展阶段中具有越来越重要的应用价值。

2．非气腹腹腔镜手术的应用价值与前景 只有充分认识非气腹腹腔镜手术的局限性（如腹腔周边暴露欠佳，手术难度增大；需要额外购置，不能替代气腹机），才能客观、科学地评价其作为常规（气腹）腹腔镜手术的补充价值，进而发挥其独特的优越性。如消除或减轻气腹并发症，扩大手术适应证；电烧时连续抽吸烟雾，保障手术野清晰；改良手术程序，使用开腹器械，降低操作难度，减少手术花费。

非气腹腹腔镜手术的应用价值，突出地表现在以下两个方面。

（1）对常规腹腔镜手术具有重要的补充价值：国内外基础研究表明，气腹腹腔镜手术对患者心肺功能、腹内脏器血流灌注及巨噬细胞系统的干扰明显大于非气腹腹腔镜手术。临床实践中非气腹腹腔镜手术中转开腹率约10%，虽然较常规腹腔镜手术（约5%）高2倍，但对于那些有气腹禁忌证的患者仍有约90%的成功率，使其大多数人仍能享受到微创外科手术的优越性。因此，非气腹腹腔镜手术的应用价值首先就表现在它对那些有腹腔镜手术指征，而因心肺功能欠佳而不能耐受气腹的患者仍能实施业已成熟、定型的腹腔镜手术。

（2）对某些手术具有独特的应用价值：国外一些基础研究发现，气腹有助于肿瘤生长、种植和播散。因此，非气腹腹腔镜手术在需与传统开腹手术相结合的肿瘤外科、消化道外科、妇科、泌尿科、血管外科及脊柱外科等这些较复杂的腹腔镜手术中具有独特的应用价值。主要表现在以下两个方面：①在腹壁造口或为取标本需扩大切口的腹腔镜手术，如腹会阴联合直肠切除术，胆囊、空肠、结肠造口术，胃肠切除术、脾切除术、肾切除术、子宫切除术等；②操作难度较大，缝合打结较多，需减低手术中费用的腹腔镜手术，如胃空肠吻合术、胃大部切除术、食管裂孔疝修补和胃底折叠术、髂-股血管搭桥术、腰椎间盘切除、椎体融合术等。

全腹腔镜式手术主要是一些单纯切除或单纯重建类的基础腹腔镜手术，腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜抗反流手术是其中的典型代表。此类手术技术难度较小、标本易取或无标本可取，绝大多数可在气腹下完成腹腔镜手术，即使心肺功能稍差的患者大多也可以在胃肠道充分准备后采用中低压气腹（6～10mmHg）顺利实施。根据13年的腹腔镜外科实践，只有不到5%的患者因为冠状动脉硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、心律失常、脑卒中后遗症、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、支气管扩张等心、脑、肺疾病而真正需要应用非气腹技术。非气腹腹腔镜手术中转开腹率（约10%）虽然较常规腹腔镜手术（3%～5%）高2倍，但对那些确有气腹禁忌证的患者来说仍有约90%以上的成功率。因此，非气腹腹腔镜技术的应用价值首先表现在那些有腹腔镜手术指征，但因心、肺功能差而不能耐受气腹的患者仍能实施腹腔镜手术，从而充分体现其补充应用价值。

【操作方法】 非气腹腹腔镜外科手术的实质是腹腔镜手术与传统开腹手术优势互补的产物；因此，其适应证比气腹腹腔镜手术宽广，而禁忌证又比传统开腹手术少。其具体操作步骤如下。

在脐下缘或脐上缘做一1cm左右的弧形或纵切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，用小拉钩牵开，交替钳夹显露出腹膜，确认未误夹肠管等腹内脏器后切开腹膜进入游离腹腔。先用示指探查脐下腹腔内有无粘连，若有疏松粘连则可顺便予以钝性分离。随后用一甲状腺拉钩朝向手术野暂时提拉起脐周腹壁，继而将10mm直径的穿刺套管与缩头在其内的腹腔镜一起插入腹腔，此时若腹腔镜头端露出套管头则很容易被腹内脏器污染镜头。在管状视野提供的画面直视下置入“衣架”式、T形把式、“螺旋”式、U形、拉合式、组合式、“伞”式等腹壁提拉器。若选用从脐部切口插入扇形提拉器，或开合式提拉器等，则可先闭合着朝向手术野置入腹腔，再由其“跟”部插入连为一体的套管和腹腔镜，直视下确保其未误伤腹内脏器后，在手术野上方展开并调整好角度。最后将腹壁提拉器固定于机械臂上，显露好手术野上方的空间。如果单纯的脐部提拉或术野上方提拉不满意，可将这两种方法结合起来实施复合提拉。