腹腔镜基本操作步骤

一、分离技术

【概述】 腹腔镜手术在相对狭小的空间内，通过使用不同套管的长杆器械，进行远距离、非直视操作。手术中在组织分离时尽量减少出血成为非常重要的技术目标，良好的分离和解剖组织结构、避免意外损伤至关重要。腹腔镜下的组织分离技术多种多样，有电热、超声和激光分离等方法，其原理和器械各具特色。腹腔镜外科和医学工程学的紧密结合使新器械层出不穷。

【操作方法】

1．电刀分离 电刀是将通过高频发生器产生的50～500kHz的高频电流通过人体，电子束摆动形成正弦波，使组织内离子高速移动产生热效应，使组织变性坏死、碳化，形成焦痂，达到切割、凝固的目的。温度＜100℃时形成电凝，胶原纤维收缩，蛋白质凝固、组织脱水；温度迅速＞100℃时形成电切，细胞内水分蒸发、细胞汽化破裂。Sigel提出电外科手术中的“特殊失活”概念，即一旦电凝达到组织脱水、蛋白凝固、弹性纤维收缩时就应立即停止。高频电流使组织失活，这样在切开时微血管就不再出血，但要在可靠止血的同时避免周围组织过多的热损伤。与腹腔镜技术发展相呼应的是低压恒定自动电刀，通过降低高频电流的电压并在电流输出改变时保持相对恒定，以微传感器测定组织的阻抗，通过反馈以微控程序调节输出电流峰压来控制凝切效果，使输出功率适宜。双极电切是应腹腔镜手术的需要而设计的新功能，电流流经两电极之间而不通过全身，对起搏器、电视系统等干扰甚微，不致发生远离部位的器官损伤，可以做精细的切割和粘连分离，使复杂手术得以便捷有效地进行。美国FDA规定腹腔镜用的电刀标准为峰压＜600V，功率小于100W。Wu推荐理想的切凝方法为：①不同阻抗的组织先加以分离，以便分别电凝，达到可靠止血效果；②在满足手术要求的基础上调整功率到最低水平，拉紧组织，缩小与电极的接触面积以增加功率密度，加强作用效果；③用双极代替单极电切电凝；④恪守小功率、高功率密度和短作用时间的准则。

大多数情况下采用电钩分离，先钩起要分离的组织，确认为非重要结构后接通电烧，切勿钩起大块组织或连续通电。因为单极电烧的击发点在通电区域内最细处，所以钩起大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电烧，如胆囊管胆总管交界处；在分离炎性水肿的病变脏器时，如急性发炎的胆囊床，可用电铲边推边电烧，但在诸如Calot三角等重要部位则以冲吸管分离更为稳妥。

电钩与电铲一般均有冲洗／吸引通道的作用，可在电烧时打开阀门利用腹内高压排出烟雾（尽量不用来吸引血性液体，否则易发生堵塞），也可在电烧时冲洗手术野。

2．撕剥分离 常用于分离胆囊管与胆囊动脉。将Calot三角区的前后叶浆膜与疏松结缔组织用无创分离钳撕剥开并显露出管状结构。对于血管相对较丰富的区域可接电刀线，先凝后撕，其比单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快捷。

3．刮吸分离 刮扒组织，刮碎并吸除组织碎屑，将器官内的管道结构清楚地解剖出来；遇有出血可随时电凝止血，保持术野清晰，使手术能快速进行；也可用尖端斜面沿组织间隙推剥分离。操作技术上具有电切电凝、剥离吸引、止血等多种功能。在进行推刮等钝性分离时，序贯进行电凝、电切等基本操作，同步吸引，可使术野清晰，解剖精细。手持PMOD（多功能手术解剖器）即可完成除缝合外的多种操作，包括切割、分离、吸引和止血等，不必频繁更换器械；由于出血减少、手术速度快从而提高了手术质量。刮吸法已在肝门胆管癌切除、紧邻下腔静脉肝癌切除等肝脏手术中成功应用。蔡秀军等据此研制了供腹腔镜手术用的PMOD，用于腹腔镜肝切除。刮吸法能完成肝周韧带分离、肝切线刮吸、血管凝切等多种操作，切割速度快、电凝准确，在手术时间和费用上优于微波凝固断肝、钉合器断肝等方法，是开展腹腔镜肝切除的新方法。

4．解剖刀分离 内镜手术中应用较少。虽然现已有可缩至器械内的伸缩式内镜解剖刀，但危险性较大，一般只在特殊操作时应用，如用镰刀状Berci刀来切开胆总管、肠吻合口。

5．微波分离 微波刀是腹腔镜外科中的一种特殊分离器械，多用于肝切除。用针状微波天线插入肝组织，通电加热，极性分子在电场的作用下运动摩擦，形成局部高热和凝固，含水量越高，吸收微波越强烈。微波刀能凝固封闭直径3mm以下的小血管，凝血块不会碳化和脱落，可明显减少术中出血，避免阻断肝门，对肝硬化者尤为有利。微波可直接凝固肿瘤细胞，对较大的或靠近大血管无法切除的病灶，可用微波刀多方位凝固使肿瘤坏死，凝固带作为屏障可防止由于手术引起的肿瘤扩散。微波治疗仪由微波振荡源、温控电路和辐射器等部分组成。微波刀形式多种多样，腹腔镜用长柄微波针，柄长35cm，直径0．5cm，针长有3cm、4cm、5cm、6cm等规格。特制的微波治疗头起烧灼病灶及止血作用，针样微波刀在凝固时可以起切割和分离粘连的作用，电极本身不发热。连接多根辐射针的微波刀能同时多点灼切，术中用B超引导以免刺破大血管。微波固化的主要副作用是导致胆漏和脓肿形成；靠近第1、第2肝门处不宜使用；由于热凝坏死范围大，不宜用于肝内胆管结石合并感染的肝叶切除。

6．水射流分离 水射流是利用加压液体的动能将组织逐层分离或选择性切割的技术。Papachristou最早将其用于肝切除术。Farin总结影响分离效果的因素有以下几种。①组织应力差异：冲击力高于各层组织的结合力，而低于组织内部应力的水流可精准地分离各层组织；若器官内管道结构的强度高于实质，水流可将实质冲击成碎屑，进行选择性切割；冲击力过高的水流将无选择地切开所有组织。应力差越大，“选择性分离”效果越好。②水压大小：适合外科分离的水压为2～10MPa（20～100bar），调节要精确而稳定。③喷嘴直径为0．1～0．2mm。④水流节段：水流冲出喷嘴后最先保持约5cm长的均匀射流，机械作用恒定，最适合分离；随后因湍流等作用变成水滴状，冲击力最大，容易造成错误切割；末段的雾状水流作用微弱。水射流分离多用于腹腔镜肝胆和泌尿科手术。其切肝时可保留肝内大量管道便于结扎，清洁断面的作用可确保满意的视野。水刀无止血作用，对合并肝硬化的组织分离有困难。Baer用猪进行了腹腔镜超声刀肝切除和水刀肝切除的研究，Ahekarriz等用水刀进行了腹腔镜胆囊切除术。水时流分离对腹腔镜胆囊切除三角区的致密粘连很有效；盆腔淋巴结清扫时，水刀可以分离包埋于丰富脂肪组织中的结构。

7．超声刀分离 超声刀是近年来腹腔镜外科的新型切割、止血工具，极大地提高了手术效率。超声刀由能量发生器、操作手柄的和刀头组成。微处理器控制声学系统，换能器由“三明治状”的压电陶瓷和金属片制成，以55．5kHz的声频振荡。声波通过连接装置传导至刀头，使其以超声频率进行机械振荡，靠机械能和热能来切割和止血。操作手柄的长度同一般腹腔镜器械一样，直径有5mm和10mm这两种，工作端类似分离钳或电钩。频率为24～35kHz的超声刀能切割肝、脑等组织，而新型超声刀能切割除骨组织外的任何人体组织。日本Olympus的超声套管的穿刺能力可达到普通套管的20倍。

超声振荡的组织效应有以下4种。①切割：锐利的刀刃高频振荡使已达到极限张力的组织被快速切开，类似冷的钢质刀片，切割温度很低。②汽化：振荡使细胞内液体流速改变形成气泡，导致细胞崩解、水分去除，结缔组织分离。汽化温度接近体温。③封闭：在低于63℃的状态下组织内蛋白质氢键断裂，黏附分子崩解黏合，血管壁被封闭焊接。④凝固：温度继续上升（≤150℃）并最终将组织凝固。4种效应即使协同作用时温度也在150℃以下，因此不伴有组织碳化。超声刀较低的能量传导和凝固范围使其组织损伤范围较电刀要低得多，因而可在重要结构周围安全使用。

超声分离的特点是：①在保持凝切功效时，无电流通过人体的传导损伤，无损伤术者可能；②热损伤区域小，烟雾和焦痂少，能明显改善腹腔镜操作视野；③处理血管时省去分离、施夹、剪断等动作，刀柄也可作为分离器械，减少更换器械次数。超声分离已成为腹腔镜外科的标准分离技术。

8．激光分离 激光对人体产生光能-热能效应，以高密度能量集中于组织，使之汽化、凝固。通过透镜聚焦至＜1mm光点，可做线状切割。由于局部温度高达150～500℃，可使组织碳化。激光和组织的相互作用随激光类型和传输方式不同而有所差异，因其止血性能好、视野清晰等优点而广泛用于外科手术。腹腔镜手术用的激光有CO2激光、ND：YAG激光、KTP激光等，常用的是接触型KTP激光。在腹腔镜胆囊切除术早期历史上，有用激光分离的报道。Kostewicz等用ND：YAG激光刀行17例腹腔镜胆囊切除术，剥离胆囊时有3例发生穿孔，认为激光在LC（腹腔镜胆囊切除术）中的功效低于电刀，但发展非接触型激光用于胆囊床止血是有价值的。激光还用于腹腔镜妇科手术不孕症的粘连松解、伞端成型造口、宫外孕线型切开和卵巢附件切除等。激光分离比电刀慢，有损伤深部组织的危险，术中要戴防护镜。其价格昂贵，所以应用较少。

腹腔镜外科中有冷分离和热分离2种方式，技术上常常是多种器械和方法相结合，钝性和锐性分离相结合。很多器械实际上具有多种功能。随着医学工程学与外科学的进一步结合，更注重人体工程学的新器械将使手术效率更加突出。

二、止　血

【概述】 腹腔镜手术已经发展了17年，随着腹腔镜外科医生手术技术水平的提高和经验的积累，手术范围不断扩大。由于扩大手术的需要，腹腔镜手术止血器械也不断更新，止血方法有了突破性进展，从简单的手工机械止血法进展到能量止血法，从简单能量止血法又进步到智能能量止血法。腹腔镜手术的一般止血方法和脏器出血的腹腔镜手术治疗方法详见如下所述。

【操作方法】

1．腹腔镜手术的一般止血法 良好的止血是保证手术安全和术野清晰的重要手段。腹腔镜手术要求术野无血，因而有效止血对腹腔镜手术更显重要。在腹腔镜手术开展的初期，只有单极电凝、双极电凝以及钛夹夹闭的方法止血。电凝止血在腹腔镜外科中应用最多，有以下3种方式。①软凝：由于电压峰值低于200V，组织不碳化，所以应用起来最安全。②强力电凝：电压峰值高于500V，能产生电弧，凝结较深在组织的出血，因此不宜应用于腹腔镜外科手术中。③喷射凝血：此乃非接触式电弧凝血，如氩气刀（ABC），其最大优点是减少了组织凝结深度，凝血过程中烟雾较少，消除了传统电凝方法中电极上起焦痂的弊端。

电凝止血方法只能凝固细小血管，且对周围组织容易产生热损伤，不能在重要器官周围操作；在凝固止血的过程中易产生大量烟雾而影响手术野的观察。处理腹腔镜手术中渗血时，可用“花生米”或探棒压迫外，还可用含肝素的热盐水冲洗，看清渗血点后用软凝方式止血。对于搏动性动脉出血，则需要迅速准确地用带绝缘的抓钳夹住出血动脉，必要时再插入一个穿刺套管辅助止血。如血管＜2mm可直接电凝；对于3mm以上的血管，电凝止血往往难以奏效且不安全，此时常常需要在切断之前先用金属夹夹闭或用线结扎。施夹闭合血管的要点是选择大小适当的夹针并垂直夹闭血管，以免夹针滑脱造成迟发出血。可吸收的多聚恶烷夹针由于闭合后顶端有一卡扣，因此不易滑脱，这种夹针约需半年即可吸收。钛夹可以夹闭较粗血管，但体内存留有异物。因为缺少有效止血方法，故电凝止血法只适应于一些简单手术。当时虽然有人在行结肠癌根治手术时用钉合切开器钉合较粗血管，但血管周围的组织难以清除，不能做到血管骨骼化，而且费用较贵，难以广泛应用。腹腔镜超声刀的研制成功为腹腔镜外科手术的发展创造了良好条件。腹腔镜超声刀有一个把电能转换为机械能的超声频率发生器，现用超声刀头的超声频率是55．5kHz，高速机械振荡可以使与刀头接触的组织内的水分汽化、蛋白氢键断裂、细胞崩解，可切开、形成凝固块，使血管封闭并进行组织切割。这种止血方法与已有的电凝方法比较，具有可以凝固直径3mm血管、对周围组织的热损伤较小以及很少产生烟雾的优点。超声剪刀同时还可以进行分离和牵拉操作。由于超声刀有钳夹、分离、切割和凝固止血等多种功能，即用一种器械就可以完成手术的大部分操作，因此使复杂的手术操作变得简单而安全，并可减少体内缝线和线结反应，有利于创面组织的愈合。双极电凝有较强的凝固作用，且无电流通过全身，比单极电凝安全、有效，但无切开功能，操作不是很方便。近几年在双极电凝的基础上研制出一种带有反馈系统、智能主机以及切开刀的新型血管封闭器械，现有的商品为结扎束和PK刀。这种止血器械具有以下优点：①可凝固直径7mm以下的血管，并在凝固的血管部位形成牢固的透明凝固带；②具有反馈功能和智能控制能量的作用，止血效果确切，对周围组织的热扩散范围仅为1～2mm，副损伤较小；③极少粘连和焦痂，体内无异物存留；④止血速度比传统手术的分离、钳夹、切断、结扎快，而且减少出血，烟雾少，术野清晰便于操作，缩短了手术时间；⑤止血部位不会发生缝线所导致的异物反应，创面愈合过程明显缩短，有利于病人术后的恢复。目前，智能双极电凝系统和超声刀都已用于肝、胃、结肠以及胰腺等复杂手术，效果很好；不仅减少了出血，而且具有分离、切断、钳夹的功能，把以手工操作为主的手术技术改变为以智能器械操作为主的手术技术，其具有深远意义。Harold KL为了对比现有的夹闭（钛夹和可吸收夹）、超声刀（UCS）和智能双极电凝（EBVS）止血方法的利弊做了一组实验。具体的方法是：收取猪的动脉，分成直径为2～3mm、4～5mm、6～7mm三组，在血管的一端用不同止血方法封闭，在另一端插入F5导管并用荷包缝合封闭。F5导管与测压器和输液器相连，输入液体后血管内压力升高，液体自封闭端溢出时的压力定为该血管的破裂压。除观察破裂压外，还观察了组织坏死情况以确定热损伤的范围，并进行统计学的比较。实验结果是：EBVS封闭的2～3mm血管的破裂压为128mmHg，与UCS无统计学差异；EBVS封闭的4～5mm、6～7mm血管的破裂压分别为601mmHg、442mmHg，高于UCS的205mmHg、175mmHg。两种夹闭方法的破裂压，除4～5mm血管的钛夹破裂压601mmHg与EBVS 593mmHg相似外，均强于热凝固方法。可吸收夹的4～5mm血管破裂压为854mmHg，强于钛夹的破裂压593mmHg。EBVS的热损伤范围（2．57mm）与UCS的热损伤范围（2．18mm）相比无统计学差异。其结论是两种夹闭方法对各种血管止血均达到生理安全程度，EBVS能可靠地用于7mm血管止血，EBVS与UCS的热损伤范围无差别。

2．脏器出血的腹腔镜止血方法 用腹腔镜手术治疗内脏出血，目前主要用于肝脾破裂和门脉高压病人的曲张静脉破裂出血。肝脾破裂的主要病变是出血，其破裂程度在术前虽可用多种影像检查进行了解，但是难以保证检查结果完全准确。腹腔镜检查是一种简单、直接、准确的检查方法，在判断出血部位、程度后，可选用最有效的治疗方法，避免不必要的开腹手术。随着医生经验的积累、技术水平的提高以及有效手术器械的发展，腹腔镜手术治疗肝脾破裂出血取得了较好效果，但需要手术医生有一定的腹腔镜技术基础和行开腹手术治疗肝脾破裂的经验，其手术原则和方法基本与开腹手术相同。选用腹腔镜手术的第一要点是病人经过适当准备后，血压稳定，为非复合伤，避免延误时机和重复手术。用腹腔镜治疗内脏出血时，首先要明确破裂的部位和程度。小而表浅的损伤可用电凝止血，在破裂处覆盖止血纱布或吸收性明胶海绵；若裂口较深，上述方法止血不满意可缝合裂口止血；也有在电凝止血失败的病人用ZT胶粘合裂口成功的报道；破碎组织难以缝合或缝合不满意时可用脾动脉、静脉结扎和网套包拢脾组织的方法止血。难以用上述方法止血的病人需要及时切除脾脏或中转开腹手术。用单极电凝在损伤的肝脾组织表面止血容易产生烟雾和形成焦痂，影响术野的清晰和止血的可靠性；采用氩气刀止血时虽然氩气能吹走血液便于止血，不易产生烟雾和焦痂，但氩气在腹腔内积聚有发生气体栓塞的可能。Sims C使用等离子刀（或射频电刀）进行猪的肝脾损伤后的止血试验，这种器械能产生射频电，并通过盐水作用于组织，起到电凝止血的作用。盐水冲走血液，有利于凝固止血，可以减少由单极电凝和氩气刀产生的副损伤。但因其在外科临床使用尚少，其意义有待进一步验证。

三、缝合结扎

【概述】 切开、止血、缝合、打结是传统外科手术的四大基本功。在腹腔镜外科手术中，切开、止血因采用电钩、电分离钳、电剪、氩气刀等电外科技术而赋予了新内容。缝合、打结则因套管、平面视觉等诸多因素大大限制了它的应用，因此在多数需要结扎、缝合之处为腹腔镜手术专用的施夹器、钉合器所替代。但后者除了省时之外，与缝合、打结技术相比在安全性和应用范围等方面则有明显差距。因此，自现代腹腔镜外科诞生10年来，一批致力于腹腔镜缝合、打结技术的腹腔镜外科医生已经成功地探索出数十种相当成熟的技术，使腹腔镜手术的安全性大大提高，手术种类迅速增多。

【操作方法】 腹腔镜手术中的缝合、打结技术需要经过熟练的练习后方能得心应手，初学者必需选好合适的针持、针、线。钳口有碳化钢层，掌式把手并有锁定功能的针持较好使用；针、线最好选用直针或雪橇针与无创进口缝线，待熟练后再选用弯针与国产丝线。

首先用右手针持夹住靠近针尾的线进入套管，进入手术野后，左手持另一针持或一抓钳夹住针尖，使针持夹在1／2或中后1／3处，然后与右手针持协作，进行间断、“8”字或连续缝合。拔针时用针持垂直夹住针前1／3处，在左手器械头上绕1～2圈，打出标准的方结或外科结；剪线后夹住针尾处的缝线，于直视下抽回至转换套管内一并拔出。

1．传统结 方法与开放手术中的传统打法一样。但在内镜手术中由于受立体视觉变成平面视觉、传统器械变成长杆远距离操作器械等不利因素的影响，此种打结法需经较长时间的训练方能应用自如。

2．时钟结 方法为用针持或分离钳夹住一端线头在自身顺时针转绕2～3圈，另一器械从钳口中取出此线头，针持或分离钳则去夹住另一线头，然后收紧线结；同法逆时针再自身转绕2～3圈，即可打出标准的方结或外科结。

3．“中国结” 具有简便易学的特点，特别适于初学者。具体方法为一端线尾留在体外，左手器械在距针尾3～5cm处抓线，并与针持垂直夹针形成一个类直角三角形的线袢，垂直夹针的针持在线袢内顺或逆时针转绕2～3圈，然后交给左手器械即可打出标准的方结或外科结。使用转头钳时不用针也能打出“中国结”。

四、钉合技术

【概述】 内镜组织钉合器有线型切割钉合器和管状吻合器两种。线型切割钉合器用相互咬合成排的钉子钉合组织，每侧2排或3排错开，钉子间装有切割装置，同时切割和钉合组织。钉长有25mm、35mm等，可根据组织厚度选择。白色钉仓适合切断血管，蓝色钉仓适合一般组织（如肠吻合），绿色钉仓适合厚组织（如胃空肠吻合）。钉仓的长度有30mm、45mm等规格，适应不同长度的吻合。线型切割钉合器用于腹腔镜胃肠道吻合，离断肠管和血管等。头端可以转向的钉合器在行腹腔镜直肠前切除吻合术、离断直肠时尤为方便，如胃减体手术或食管-空肠吻合术。

管状吻合器（EEA）直径有25mm、29mm和33mm等规格，用于腹腔镜胃肠道对端吻合或经肛门行结肠、直肠吻合，还可用于病态肥胖症腹腔镜手术中。胃肠等的切除吻合及疝的修补操作等，不再应用手术刀及丝线进行，而是应用腹腔镜的特殊器械，即切割吻合器与钉合器。

【操作方法】

1．线型切割吻合器钉合法 切割组织时，切割吻合器的长度应足以横跨预切断的组织，闭合的两爪末端应超出该组织一小部分，以确保充分的切割和钉合。如果因组织太厚或切割吻合器太短而无法做到这一点，应越过已钉合的部分再次击发钉合。钉合时切割吻合器要与肠管相互垂直。若只是钉合而不切除组织，则必须在钉合前先取出中间的那把刀刃，在腹腔镜肝切除术时多用于肝动脉分支、肝左静脉和大胆管等的切割钉合，对肝内管道结构的处理安全可靠，但不能用于超过1cm厚的肝组织钉合。因此完成肝切除所需的钉仓数量可观，价格不菲。

2．环形吻合器钉合法 圆形吻合器多用于空腔脏器之间的吻合，如直肠癌前切除、胃切除、胃减容术等。它有一个可拆开的头部，能导入切断部位的近端，以荷包缝合定位，切割吻合器的主体插入后与头部对合，击发后打出两排钉子，并切掉一小圈组织，完成吻合。器械头外径一般有20mm、25mm、29mm、31mm、33mm等规格以供选择。

3．疝修补钉合器钉合法 腹腔镜疝修补钉合器是腹腔镜疝修补的主要器械。一般钉在骨骼（如耻骨结节）及韧带（如Cooper韧带）上较为牢固，钉在疏松组织上则效果较差。行疝修补术时，应注意避开腹壁下血管、髂血管和神经。如果钉到血管上，会引起难以控制的出血。损伤生殖股神经，可引起疝修补术后神经痛。

内镜外科在不断地进步，内镜外科手术基本功也在不断充实、完善。通过一些简便、定型的内镜手术不断掌握上述基本功，就能为从事内镜外科事业打下坚实的基础。

（李全福　张卓奇　刘建辉）