腹腔镜活体组织检查

一、诊断价值

活体组织检查目前仍是对疑难病明确诊断、提供治疗方案的最佳依据。对于腹腔内空腔脏器或实质性脏器病变获得活体组织的方法不外乎消化道内镜活检，CT、B超引导下的穿刺活检以及经腹腔镜下针刺活检和腹腔镜下活体组织检查。腹腔内的病变具有其特殊性胃肠道肿瘤，经消化道内镜活检很容易明确诊断，但不能了解腹腔内病变发展及转移情况；实质性器官如肝、胰、脾的肿瘤则可经CT、B超检查大体确定诊断或辅以穿刺活检确诊，但仍不能明确腹腔微小转移灶和微小癌灶的情况。虽然可以通过剖腹探查来直接观察再加上活体组织检查从而明确诊断和提供治疗手段，但对晚期癌肿患者和已失去治疗条件者，无疑增加了其创伤和痛苦，更加快了疾病的进程。经腹腔镜下活体组织检查则克服了这些缺点，可以通过观察镜直接观察腹腔内部，并能按要求、需要获得活检组织，明确诊断和提供治疗方案，且创伤小，患者易于接受。正因为上述原因，该项技术近年来已广泛应用于腹部疾病诊断和治疗方面，目前已有更为先进的针头腹腔镜检查并已应用于临床。

二、适 应 证

1．腹腔内恶性肿瘤，需明确其分期及判断转移情况，决定下一步治疗方案者。

2．除外低蛋白性腹水的腹腔内疾病，需鉴别结核、肝脏疾病者。

3．未发现原发病灶，但高度怀疑腹腔内恶性肿瘤者。

4．经B超、X线摄片、CT、MRI等检查未能确定的腹腔内病变者。

5．妇科及泌尿科疾患，需明确诊断或进行癌肿分期者。

三、腹腔镜下活检的方法

腹腔镜活检一般均选用局部麻醉，且操作较为简单，故可选用无气腹技术。如采用气腹技术，可低于正常气腹压力，在1．2kPa压力以下完成此项操作。

1．腹腔镜下小组织块活检术 消毒局部皮肤，应用局部麻醉，建立气腹。穿刺孔一般按常规选择，观察孔以方便观察腹腔及病变部位全貌为好，操作孔以方便进行活检操作为原则。通常观察孔设在脐部，用10mm的腹腔镜观察，以加大视野，便于指导操作。以腹腔镜所见肝脏病灶的部位决定操作孔位置，一般在右肋缘下和剑突下用6mm、11mm穿刺鞘行穿刺。经肋缘下6mm穿刺鞘放入抓持钳，11mm穿刺鞘经转换套管送入5mm电切铲，在肝脏病灶部位或肝脏边缘用电切铲行V字形切取活检肝组织。当活检组织块快脱落时，立即用抓持钳夹住，防止组织块落入游离腹腔，以免引起肿瘤种植或在游离腹腔寻找标本而造成手术时间延长。然后用活检钳或大抓持钳通过11mm套管取出组织块。遇有创面出血时，应电凝创面20～30s，如创面较大可行缝合止血。应注意，在术前或术中检查怀疑血管瘤者，尤其在肝脏，必须禁止进行活检组织块切取，以防引起难以控制的大出血，可在腹腔镜直视下用细针穿刺证实。

2．腹腔镜下针刺活检术 此方法使用特制的穿刺套管针，其内径为2～3mm，有长短之分，依穿刺部位不同分别使用。操作时，首先在观察孔腹腔镜直视下，准确确定肝脏病变位置，选好经腹壁进针的最佳部位，用0．5%普鲁卡因或1%利多卡因麻醉穿刺点全层，包括壁腹膜。按活检套管针粗细切开皮肤，在腹腔镜直视下，边旋转边插入活检套管针。穿刺到位后，退出内锥，送入穿刺针，对准病灶部位，刺入病灶中心，然后旋转活检穿刺针360°，缓慢退出。检查卡在针内的病灶组织块是否取材满意，送病理检查。如不成功可重复上述操作再次取材。完成活检穿刺后，观察穿刺部位是否有出血，如有活动性出血，应用电凝止血针伸入穿刺孔进行电凝止血，直至无活动性出血后方可退出观察镜。应注意，若穿刺点在右季肋部，因此时腹腔内有CO2气腹，应严防穿破肋膈角，以免造成气胸。穿刺前必须仔细确认穿刺部位，如在肋间进针，穿刺点应靠近肋骨上缘，避免损伤肋下动脉造成出血。

上述腹腔镜下活体组织检查完毕后，如取材组织部位有少量渗血，电凝或缝合止血均不能奏效，可于肝下或出血部位就近放置橡胶引流管，经腹壁引出，接负压吸引以便于观察腹内渗血情况，同时也起到了防止腹腔内积血、感染的可能。各项操作结束后，再次全面检查全腹腔及穿刺部位，无异常后方可退出腹腔镜，放出腹腔内CO2气体。大于1．0cm的腹壁切口，全层缝合一针。0．5cm以下切口，如无渗血，可不缝合，如有渗血需缝合一针。对检查时发现的腹水，操作完毕后应尽量放净，以防穿刺孔外漏而增加腹腔感染机会及切口不愈合。