慢性腹痛诊断

第四节　慢性腹痛诊断

一、诊断价值

慢性腹痛因其病因多样而一直是腹部外科的一大难题，也困扰着广大外科医师。此类患者常需B超、CT、MRI、钡剂灌肠等检查手段方能确诊，若结合用腹腔镜诊断此类疾病，其疾病诊断的敏感率、正确率以及与传统外科剖腹术的并发症率相比都有令人满意的效果。目前，腹腔镜诊断慢性腹痛的优点已越来越明显。

二、适 应 证

1．有定位病灶，需行鉴别诊断的定性检查。

2．经各种影像学检查不能确诊的长期腹痛者。

3．已除外局部占位性病变而不能确诊的腹痛者。

4．需了解腹痛病灶情况者。

三、腹腔镜对几种常见慢性腹痛病因的诊断

1．肝硬化 根据目前的医疗设备和临床技术，典型肝硬化不难确诊，但对临床表现不明显的早期肝硬化病例，明确诊断则要依赖腹腔镜，并且它对本病与其他肝脏病如原发性肝癌、慢性肝炎等的鉴别价值也很大。

腹腔镜可以观察到2／3肝脏的表面情况。肝脏表面颜色，因黄疸、脂肪沉着、纤维化、充血的程度不一而不同。多见失去了正常肝脏的红润感，色暗，呈红黄或棕黄色。肝脏边缘结节粗大时，易与肝癌混淆，需镜下取活检组织送病理检查。严重肝硬化的肝脏体积多缩小，并常常伴有脾大。

2．慢性胰腺炎 胰腺为腹膜后脏器，腹腔镜观察胰腺前表面时只能通过胃结肠韧带或小网膜开窗两条途径进入网膜囊观察。肥胖患者，因其胃结肠韧带肥厚，经大网膜、胃结肠韧带无血管区开窗进入网膜囊较困难，而且容易损伤深部组织。如胃结肠韧带与胰腺、横结肠系膜粘连，则此入路不能进入网膜囊。此时应经小网膜入路，在小网膜无血管区开窗即可进入网膜囊。因此处小网膜多较菲薄，且很少与胰腺粘连。

腹腔镜进入网膜囊后，由于胃后壁及小网膜下垂，会影响观察，可经操作孔置入触诊杆或抓持钳伸入网膜囊，以便托起胃和小网膜，方便观察。如遇胃后壁、网膜与胰腺有疏松膜性粘连，可直接用观察镜或触诊杆推开，粘连紧密或有束带状粘连时可用电凝器加以松解，也可用剪刀剪断，在剪断前需用钳夹夹持两断端再行剪开，以防出血。

腹腔镜下可见胰腺表面呈灰白黄色，有大小不等的结节，可有黄白色钙化斑和白色纤维化。间接触诊胰腺质地较硬，偶尔可在胰腺表面发现假性囊肿。如难与胰腺其他疾病鉴别时，可行活组织检查或针吸细胞学检查进行确诊。

慢性胰腺炎的轻重程度不同，病变程度也不一致。最轻者腹腔镜下可无明显病变，但重者则很难与胰腺癌相鉴别，此时如有腹腔镜B超探头，可行超声检查，并可探出胰管扩张或狭窄及胰管结石。

3．粘连综合征 因某些腹腔脏器局部性炎症引起局限性纤维粘连，待炎症消退后遗留有腹部区域性固定性长期慢性疼痛。因此类粘连并不引起机械性肠梗阻等重要症状，所以并未引起临床医师的足够重视。一些学者报道，这些粘连在腹腔镜下应用电凝器进行松解粘连，则慢性顽固性腹痛得以消除。

根据主诉腹痛发生的部位，决定从脐上或脐下插入腹腔镜，先找到粘连部位后，选择另一穿刺孔位置作为操作孔，送入电凝器小心烧断纤维粘连，手术即完成，疼痛也得以缓解。

4．结核性腹膜炎 临床怀疑为结核性腹膜炎，经详细询问病史及体检，相关化验检查仍不能明确诊断者，可行腹腔镜检查确诊。腹腔镜下可见正常腹腔为无积液，腹膜呈粉红色，血管走行清晰，大网膜呈黄白色，柔软有反光，肠管蠕动柔和，肠系膜光滑无粘连及团块状物及钙化斑。其中淋巴结呈粉红色，直径＜1cm。

根据结核性腹膜炎主要病理改变可分为以下3型。

（1）腹水型：又称渗出型。镜下可见腹腔内有大量浆液性渗出液，呈草黄色，大小不等的结节布满腹膜脏壁层；慢性期见腹膜失去光泽，因增生性病理改变使网膜增厚呈团块状，腹膜结节呈纤维状增大，取活组织检查则可确诊。

（2）粘连型：此型为腹水型的进一步发展。因腹水的吸收致腹腔内大量纤维附着，使肠系膜、肠管之间，大网膜、脏腹膜和壁腹膜之间发生广泛的粘连，灰白色粟粒性结节随处可见。严重时使整个腹腔形成广泛致密的粘连，呈封闭状态，根本无法进行腹腔镜检查。此类患者经常出现慢性肠梗阻症状，可见梗阻近端肠管扩张、增粗、肠壁增厚，经保守治疗可好转。如能行腹腔镜检查，则取腹膜组织或肠系膜淋巴结活检即可诊断。

（3）干酪型：又称包裹型。此型由肠曲间原有群集的结核物质，粘连包裹形成干酪样病灶，因其液化粘连可形成局限性结核性脓肿。因肠壁网膜或壁腹膜的包裹而形成包块，此类包块可为单发亦可为多发。粟粒样结核节结及纤维性粘连仍随处可见。