腹腔镜手术术前准备

腹腔镜外科手术既是一个接受治疗的过程，又是遭受创伤的过程。手术的成功固然与明确的诊断、手术适应证的选择、手术方法、术前设计及手术操作技巧、麻醉有关，同时亦与周密有效的手术前准备相关联。术前要对病人进行正确的评价，并应在术前注意以下问题：患者现在的状态，患者所可能发生的问题，发生了这些问题应该怎么办。手术前必须明确诊断，掌握手术适应证，对病情作出充分估计，积极设法改善患者的全身和局部情况，尽可能使患者接近生理状态，以便更好地耐受手术，以期患者术后顺利恢复。术前还要制订手术方案，选择麻醉方式，医护人员还要做好患者思想工作，消除患者对手术存在的种种顾虑，以便配合治疗。

一、心理准备

（一）常见心理问题产生的原因

腹腔镜手术作为一项新手术，尚未被所有患者所接受，患者及家属存有各种顾虑，部分患者担心手术的费用等问题。因此，对准备实施腹腔镜手术的患者要进行术前教育，让患者及家属充分了解腹腔镜手术的适应证、方法及优点。可请经腹腔镜手术治疗并已治愈患者现身说法，以消除其顾虑，增强治愈的信心。同时，取得患者的充分信任，建立良好的护患关系。对于患者来说，手术是一件大事。手术既能解除患者的病痛，也会给患者带来极大的躯体痛苦和心理刺激。手术前期，患者及家属的心理活动非常活跃，心理变化和心理矛盾也很多。除一般患者常有的心理变化，如自尊心和依赖性增强、希望得到医护人员和他人的尊重和爱护、猜疑心加重、担心被误诊和接受错误治疗、情绪易波动外，最常见的心理反应是对手术的恐惧而引起的焦虑。其最常见的原因有以下几种。

1．对手术效果担忧 患者及家属在术前都希望手术获得成功，达到术前预定的手术目的。

2．对麻醉和腹腔镜手术不了解 多数患者缺乏有关麻醉和手术方面的知识，尤其对腹腔镜手术比较陌生，担心术中发生意外。

3．既往手术的影响 大多数以往手术顺利，麻醉满意，术后恢复顺利的患者对新的手术能够正确对待。相反，过去曾有痛苦手术经验的患者，再次手术时心理矛盾较多，焦虑和担心较重。

4．医务人员的影响 医务人员对患者应关心体贴，使患者对医护人员产生尊敬和信任感，使患者的担心、焦虑减轻。相反，如果患者对医生不信任，会对手术能否成功产生怀疑。

术前轻度焦虑是患者正常的心理适应功能的反映，有利于患者和医护人员配合，而重度焦虑者则会影响术后的心理适应。正确引导和调动患者的积极性，使其配合治疗，以达到预期的治疗效果是围手术期心理准备的重要内容。

（二）心理准备的内容

一般来说，心理准备包括以下几方面。

1．良好的医患关系 消除患者及家属焦虑的最好办法是建立良好的医患关系，使患者正视自己的疾病从而树立战胜疾病的信心。医护人员要理解、尊重、同情和关心患者，态度和蔼可亲，使患者及家属对医护人员产生信任感。

2．了解病情并进一步制定好诊疗计划 患者对病情不了解和猜疑时，最易引起焦虑。因此，医护人员应有计划地向患者做好解释工作，使患者能够正视自己的疾病，以及了解如何进一步检查和治疗。电视腹腔镜手术是现代电子科学、内镜技术与传统外科技术相结合的产物，这一技术对于大多数患者来说比较陌生，甚至有的患者及家属对其安全性持怀疑态度。医护人员应该把这一新技术的优越性和局限性向患者及家属进行讲解，消除患者的害怕、恐惧心理，使其能正确对待。

3．术前心理准备 术前与患者和家属谈话，根据患者的具体情况，有针对性地进行解释、开导，以恰当的方式向患者交代手术的目的、必要性、方法，麻醉和手术对机体的影响，如何正确对待术中、术后可能出现的问题。还应向患者及家属交代手术前后的注意事项，使患者心理上有充分准备，对一些不便对患者交代的病情及手术危险性，应详细地向患者家属说明，取得家属的理解，并在手术协议书上签字，以避免术后医疗纠纷的发生。对焦虑明显的患者，术前给予适当的镇静药，以保证其术前有充足的睡眠。

二、术前检查

对行腹腔镜外科手术的患者，除应了解疾病的局部病变外，还应全面了解患者的全身情况以及有无影响手术的潜在危险因素。这些因素包括：①心血管系统功能；②肺功能；③肾功能；④肝功能；⑤内分泌功能；⑥营养代谢状态；⑦血液系统。医生应全面地询问病史，系统地进行体格检查，对患者的全身状况和病变的局部情况作出正确估计。除此之外，还要进行一些重要器官的常规检查。

术前辅助检查包括以下内容。

1．血常规，包括红细胞、血红蛋白、血细胞比容、白细胞及分类、血小板计数、出凝血时间、血型。

2．尿常规、大便常规。

3．肝功能、蛋白及白蛋白和球蛋白比值、碱性磷酸酶（AKP）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（GOT）、谷丙转氨酶（GPT）、胆红素测定、凝血酶原时间、乙肝五项。

4．电解质（Na＋、K＋、Ca2＋、Cl-）、二氧化碳结合力、尿素氮和肌酐、血糖等。

5．做胸部透视以了解心肺情况，必要时作X线胸片检查和肺功能检查。年龄＞60岁，或有慢性心肺疾病者还应行动脉血气分析。

6．心电图检查，曾有心脏病史及50岁以上者行心功能测定。

7．影像学检查，通过必要的影像学检查，了解病变的局部情况，如胆系疾病、妇科疾病需常规行B超检查，必要时行CT检查，甚或行逆行胰胆管造影（ERCP）检查。

三、患者的一般准备

1．术者向患者及家属交代病情并在手术同意书上签字 术者向患者及家属说明有关腹腔镜诊治的过程及手术治疗目的，腹腔镜手术和腹部手术是为达到同一目的的两种不同手术方式，并使患者及其家属明白因病情需要还存在着从腹腔镜手术立即转为经腹手术的可能性，使患者及其家属增强对腹腔镜治疗的信心，很好地与医护人员合作，确保手术顺利进行，以达到满意的治疗效果。医生还应对患者及家属就施行手术的必要性和腹腔镜手术的优越性、手术效果、手术危险性、术中麻醉方式、术中和术后可能出现的并发症及术后恢复过程，以及注意事项等都需详细交代清楚，以取得患者及家属的信任，对手术有充分信心和心理准备，应着重强调腹腔镜外科这一“钥匙孔外科”的优越性和与传统手术的区别。同时应使患者及家属了解，由于病情不同以及腹腔镜技术的局限性，有中转开腹的可能，但这并不意味着腹腔镜手术失败。

2．术前支持治疗 患者术前热量、蛋白质或维生素摄入或合成不足以及营养不良、贫血，可减弱患者对手术的耐受力，影响组织修复和创口愈合，降低抗感染能力。对此类患者术前应补充热量、蛋白质和足够的维生素。贫血严重或血浆蛋白过低的患者，对手术及麻醉耐受力较差，术中、术后易发生各种并发症，因此术前必须纠正。贫血除针对病因治疗外，还应适当输新鲜血或红细胞混悬液，使血红蛋白提高到90～100g／L。纠正低蛋白血症时可用白蛋白，使血浆总蛋白提高到60g／L，至少不低于50g／L，以提高患者对手术的耐受力。

3．腹部皮肤准备 按常规经腹部手术范围及方法进行手术野皮肤清洁。因为需要在脐孔穿刺，所以要特别注意脐孔的清洁。可分别用松节油及采用乙醇清洗脐孔，必须严防损伤脐孔，以免引起继发皮肤准备感染。

4．胃肠道准备 术前2d禁食豆类、牛奶等易产气食物，术前6h禁食水，以防止麻醉过程中或术后呕吐而并发吸入性肺炎。所有进行腹腔镜手术的患者，都应行常规肠道准备。手术前一天晚上及手术当天早晨行肥皂清洁灌肠各一次。手术前一天晚上需流质饮食，手术当天凌晨禁食。如为严重盆腔粘连、子宫内膜异位症，可能会涉及肠道的手术，因此术前2d需流质饮食，手术前一天禁食，手术前口服肠道抗生素。

普通外科腹腔镜手术术前应留置胃管，抽空胃内容物，术中随时吸出胃内容物，减少穿刺中胃穿孔的危险，也便于术野显露和手术顺利进行。腹腔镜手术创伤小，对肠道干扰很小，多数患者术后24h内可恢复胃肠功能，很少出现术后腹胀，因此胃管于术后患者清醒后即可拔除。

5．阴道准备 因手术时需经阴道放置举宫器，因此术前3d用0．1%苯扎溴铵冲洗阴道，每天1～2次。急诊手术，如异位妊娠手术，术前晚及术前行阴道冲洗各一次。有阴道炎性疾病者，应治疗后再考虑手术。

6．预防围手术期感染 抗生素的预防性应用。近年来，对全身性应用预防性抗生素的同时，比较一致地认为应在术野或切口受到污染后的短时间内使用。要求在细菌侵入组织时，即要求在术前0．5h或麻醉开始时给药，组织中的抗生素就达到有效的浓度，而不是在手术已结束才开始给予抗生素。因术后再应用抗生素并不能抑制或杀灭已侵入组织并已繁殖的细菌。糖尿病、肥胖、营养不良的患者以及曾应用过肾上腺皮质激素、患有某些代谢疾病或身体某些部位存在感染病灶，均是导致感染的潜在因素，术前应予发现并加以处理。腹腔镜手术是通过进入腔内完成，而器械旋钮开关易存污物，若这些污物带入腹腔内，则可引起感染。因此，腹腔镜手术器械在每例手术完毕后都应冲洗干净，钳夹部位的血渍应用软毛刷轻轻刷洗，再用软布擦干后上油放入器械柜内备用，使用前应彻底消毒。

行腹腔镜手术时，应用抗生素预防术后感染有一定价值。应用抗生素时间宜短，而且围手术期可重复用药，胆道手术感染危险期为4～6h，右半结肠手术为12h，左半结肠手术则延长至24h。围手术期抗生素用药应能覆盖感染危险期。手术时间长则需术中重复给药，预防性抗生素的应用绝不能代替术中的仔细操作，不能依赖预防性抗生素的应用而违背外科原则。

四、并存病的处理

腹腔镜术前准备要全面评估患者的重要器官，确定手术指征，排除手术禁忌证。不仅是腹腔镜手术，所有的手术都要首先排除禁忌证，才可以应用手术适应证。外科患者的全身情况与手术死亡率有着直接关系，术前对一些生命器官并存病认识不足，准备不充分，则易于术后发生并发症。对外科患者不仅要对原发疾病作出术前估计，还应包括所有对患者病情有潜在影响的因素，尤其对机体重要系统（或器官）并存病的严重性要有足够认识。要根据患者的体格检查、辅助检查来评价心、肝、肺、肾这四个重要器官的功能，再一次评价手术的禁忌证和适应证，尤其是禁忌证。

（一）高血压

在外科领域，围手术期高血压尤为多见。手术和麻醉本身对术前血管张力正常的患者也可引起高血压，即围手术期高血压并发症，尤其是在麻醉中和术后期间更为常见。

1．诊断标准 1999年世界卫生组织提出的高血压诊断标准为：成年人高血压为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

以血压升高为主要临床表现的综合征称之为原发性高血压，简称高血压病；在5%的患者中，血压的升高是由某些疾病所引起的一种表现，称之为继发性高血压。

2．病情估计 临床上常把高血压分为轻度和重度两种，轻度高血压患者舒张压＜100mmHg，多无靶器官损害；重度高血压患者舒张压＞100mmHg，多在120mmHg以上，可伴有靶器官损害，手术风险大。轻度高血压患者通常可耐受全麻和大手术，术前可不作处理。重度高血压患者，在麻醉诱导、气管插管和手术刺激时血压常会出现较大波动，有并发脑血管意外、心肌梗死和心力衰竭的危险。因此，术前应选择使用降压药（以长效制剂或联合用药为首选），使血压降至高血压临界值（140／90mmHg左右）。单纯收缩压升高性高血压和老年人收缩压在180mmHg左右者亦可行择期手术。

高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心、脑、肾等重要器官损害的全身性疾病。其危险性是在麻醉和手术中，血压常发生较大幅度的波动，尤其是麻醉诱导及气管插管时，血压可骤然升高，有可能诱发致命的并发症，如脑血管意外、心力衰竭等。高血压患者的手术危险性与高血压的程度及病期长短呈正相关。正确防治高血压的并发症，应首先了解高血压的程度（术前至少每日测血压2次）、发病时间及既往治疗，有无晕厥史、脑血管意外、冠心病、心力衰竭、呼吸困难等病史，并常规化验尿常规、肾功能、摄X线胸片、心电图、血气分析、眼底检查，以判明高血压病情的轻重及心、脑、肾功能状态，充分估计麻醉和术中可能发生的意外，以便制定有效的预防和治疗措施。

3．术前处理 外科手术患者合并高血压，可能有两种情况。其一是慢性高血压患者，正在应用抗高血压药物治疗或已持续较长时间；也有一部分系慢性高血压患者，但未引起患者注意，未坚持长期用药或停药较久。其二是术前高血压患者，仅于入院前常规术前检查时发现血压升高。高血压患者除应休息、戒烟、调节饮食、纠正水电解质紊乱等一般措施外，重点是降压治疗。首先要了解患者用药情况，诸如曾用过和现在正用何种药物，以及用药的剂量、持续时间、效果、副作用等。降压药物大致分为5类，即利尿药、β受体阻滞药、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。要根据病情选择降压药物，先用一种作用温和及副作用少的药物，必要时可改用或合用两种或两种以上作用更强的药物，降压药物应尽早开始应用。

目前对于术前是否应该停用降压药物尚有争议。近年来多数临床工作者认为，除单胺氧化酶抑制药外，其他降压药物均应用至术日晨，但用药物剂量要适当。

4．手术时机选择 患有高血压的患者手术前将血压控制在何种水平，何种程度取消择期手术，这应从高血压的严重程度来考虑。严重高血压者，无论已经还是未经治疗，择期手术都应推迟进行，需将舒张压控制在110mmHg以下方可手术；中度高血压但为无症状者不应推迟择期手术，但是术后高血压发生率达25%。因此，此类患者应注意术后高血压防治。术前已有冠心病、左室肥厚、左心衰竭等终末器官损害，有症状的中度高血压患者，需经有效治疗并在血压得到控制后再考虑择期手术，围手术期应给予心肌保护等措施。对尚未控制的充血性心力衰竭，不管血压降到上述水平与否，均应在心力衰竭控制1年后再行手术。

5．术中监测和处理 主要监测血压变化和心肌缺血改变，最具实际意义的是动脉压和心电图的监测。通过动态监测血压变化，调整麻醉深度及给予相应处理。心电图的ST-T改变是心肌缺血最敏感、最具有诊断意义的指标。脉搏血氧饱和度、体温、尿量也列为常规监测。

在麻醉过程中，要特别注意防治麻醉诱导期高血压、诱导后期低血压、术中血压不稳定及术后高血压，防止或减少心肌缺血和心肌梗死等并发症发生。

（二）冠心病

随着外科学与麻醉学的发展，冠心病患者的非心脏手术适应证已明显放宽。但围手术期心脏并发症和猝死等意外也日益增多，尤其是3～6个月内有心肌梗死发生者。

外科患者并存冠心病，有如下几种：①隐匿型冠心病，能从事日常工作，其诊断主要依靠心电图检查，或进一步行心电图运动试验；②轻微而稳定型心绞痛；③不稳定型心绞痛；④既往有心肌梗死史；⑤心律失常，尤其是二度、三度房室传导阻滞；⑥其他，伴心力衰竭、高血压等。

1．冠心病患者的术前准备 首先应做好患者的思想工作，解除其紧张心理，可适量应用镇静药。使用硝酸盐类、β受体阻滞药和钙通道阻滞药以改善冠状动脉血流和心肌功能。术前给予GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）液能提高心肌的糖原储备，增加心肌在缺血、缺氧时的能源供应，以保护心肌。另外，术前给予能量合剂对心肌保护也极为有利。

冠心病患者术前需常规行血脂、血糖检查并监测血压，应用药物降低血脂黏稠度，合并糖尿病者要治疗糖尿病。

2．冠心病患者手术时机

（1）隐匿性冠心病者，可耐受手术和麻醉，但围手术期因缺氧、低血压等原因易发生意外。宜适当准备后，在严密监测下手术。

（2）轻微而稳定型心绞痛者，可施行择期手术。但手术、麻醉有一定危险性，施行较复杂的手术尚需进一步检查并做合适的准备后方可考虑手术。

（3）不稳定型心绞痛或静息时即有心绞痛，或频繁发作，冠状动脉主干或散在多支血管闭塞者。手术、麻醉危险性很大，应推迟择期或限期手术。需应用血管扩张药物等，改善心肌供血状况，症状缓解后方可手术。

（4）既往有心肌梗死史者，围手术期再梗死率和病死率均明显高于无心肌梗死者。心肌梗死发作3个月内，手术再发心梗率为20%～30%，4～6个月为10%～15%，多于6个月者为6%，与无梗死者相似。所以多数学者认为对此类患者的择期手术应至少在心肌梗死6个月后施行。

（5）二度、三度房室传导阻滞或阿-斯综合征或完全性束支传导阻滞，尤左束支传导阻滞或窦房传导阻滞者，最好准备起搏器或预置临时或永久起搏器。但腹腔镜手术对带起搏器病人不适合，因腹腔镜手术术中电凝、电切对起搏器会产生严重干扰。

（6）对于频繁的室性期前收缩者，宜用药物控制基本为窦性心律期前收缩（早搏）或每分钟少于5次后，方可手术。

（7）伴心力衰竭者应在病情控制3～4周后行择期手术；伴有高血压者应适当控制高血压。急症手术，只能做有限的准备，需在严密监测下做抢救性手术。术式选择时应考虑安全、有效而又负担小。

（三）慢性呼吸道疾病

尽管外科手术和麻醉技术不断进步，但腹部术后的肺部并发症仍有很高发生率，约为10%左右，尤以上腹部手术后最为常见。影响术后肺部并发症的因素有很多，而慢性呼吸道疾病是引起术后肺不张、肺部感染及呼吸衰竭的基本原因，其中以慢性阻塞性肺部疾病（COPD）最为多见。

COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关，肺泡的损害及气道炎性狭窄是气道阻塞的病理学基础，吸烟、感染、污染性气体的吸入是促使发病和发展的外在因素。

1．影响COPD病人腹部并发症的因素

（1）手术类型和部位：文献报道称COPD患者除冠状血管及肺部切除术后肺部并发症发生率最高外，其余以上腹部手术后最多见。术后疼痛、腹胀、膈肌活动受限以及呼吸肌力下降，导致通气功能进一步降低，分泌物潴留而致感染、肺不张等使呼吸功能进一步下降，加之气道阻塞使通气阻力增加，肺顺应性下降，从而增加呼吸作功及氧耗而易出现呼吸及循环衰竭。

（2）患者年龄：患者年龄越大，术后肺部并发症发生率愈高，手术死亡率亦高。

（3）手术时间：手术时间愈长，其肺部并发症发生率愈高。

（4）麻醉的种类和时间：全麻气管内插管与局麻或硬膜外麻醉相比，肺部并发症发生率及死亡率高得多。上腹部手术麻醉时间若超过3h，其术后肺部并发症发生率从4．6%上升至10．2%。

2．合并慢性呼吸道疾病患者的术前准备

（1）一般准备：术前应行肺功能测定及血气分析，摄X线胸片并观察心肺情况。治疗主要是呼吸道的清理和改善肺功能。患者要戒烟，合理应用支气管扩张药物、祛痰药，选用有效抗生素控制感染。对少数阻塞严重的患者可插入Carlen双腔管，通过纤维支气管镜用生理盐水做支气管冲洗。给予积极的氧疗。

（2）COPD病人手术危险因素的预测和评估：危险因素包括年龄、吸烟、肥胖、营养状况、手术种类和时间及术后护理。在评估中病史及体格检查很重要，尤应注意上述因素对估计预后、手术及麻醉方式的选择是重要的。

3．判断手术耐受性的肺功能参数 COPD的严重程度主要依靠肺功能检测。

（1）最大通气量（MVV）：MVV是目前国内外多数学者颇为重视的参数。它是呼吸动力综合功能的反应，具体包括呼吸肌力、气道阻力和胸肺顺应性等，常作为外科手术指征的参考指标。MVV为其预计值70%以上，手术无禁忌；50%～69%可考虑手术，但围手术期处理不当可致术后肺部并发症；30%～49%手术要慎重，因术后肺功能不全发生率高，应以非手术治疗为主，尽量避免时间长、创伤大的手术；低于30%则为手术禁忌。

（2）肺活量（VC）：VC反映限制性通气障碍的程度，又易测定，因此可作为常规术前考查项目。

（3）残／总百分比［（RC／TLC）%］：（RC／TLC）%＞50%、PaO2＜9．3kPa、PCO2＞6．6kPa者，视为高危患者。

肺部有急性炎症、上呼吸道急性感染患者，择期手术宜在感染控制后l～2周施行。

（四）糖尿病

糖尿病分为1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）和2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）两种。在我国，2型糖尿病占90%以上。糖尿病晚期，可致肾小球硬化发生肾功能减退或衰竭；可致眼底视网膜微血管病变甚至发生失明；还可致下肢末端小动脉病变致供血不足、溃疡及坏死等。糖尿病病人也易发生感染引起脓毒血症等。

目前糖尿病的发生率有明显增高的趋势，普通外科疾病的患者也常伴有糖尿病。需手术治疗的患者若伴发糖尿病，则对手术耐受能力差，并发症增多，给术中麻醉和术后治疗增加许多难度，易导致术后感染、切口不愈、酮症酸中毒、酸碱平衡失调等。胰腺癌患者伴发糖尿病的比率较其他疾病的人群高，甚至在少数患者中其糖尿病可为胰头癌的先驱症状，即先出现糖尿病的症状，后出现梗阻性黄疸。普通外科疾病并存糖尿病并非外科手术的绝对禁忌证，术前应积极控制患者的血糖，使其接近正常，做好术前准备，改善患者对手术的耐受能力。

临床上应对血糖在6．1～11．1mmol／L者进行有效的控制，视为可耐受手术状态。如血糖超过11．1mmol／L，应视为手术的相对禁忌证，应积极控制血糖，使其接近正常后再手术。一旦发生糖尿病酮症酸中毒，应视为手术绝对禁忌证，为内科急症，须积极抢救治疗。临床上常对血糖在5．5～11．1mmol／L的患有普通外科疾病的患者进行临床处理及治疗。由于大部分患者的原发病需限期手术治疗，因此除饮食治疗外，还应采用胰岛素进行治疗，使血糖稳定在轻度升高状态（≤11．1mmol／L），尿糖维持在（＋）～（），以增加病人耐受手术的能力，保证手术按期实施。胰岛素的应用方案较多，应请内分泌科专家会诊协助治疗。应在手术前3～5d始，于早、中餐前0．5h皮下注射胰岛素（普通胰岛素），用量分别为8U、6U，晚餐前选择低精蛋白胰岛素（中效胰岛素）或预混胰岛素（低精蛋白锌人胰岛素），8U方案需同时密切监测血糖、尿糖，根据血糖情况及时调整胰岛素用量，保持良好的血糖控制。如需静脉输液或禁食的患者，应中和输液中的葡萄糖，需按每5～6g葡萄糖加入1U胰岛素处理；如需降低血糖，应在输液中按每3～4g葡萄糖加入1U胰岛素处理。可根据尿糖测定结果调整胰岛素用量，如尿糖为（）则再给胰岛素16U，尿糖为（）再给12U，尿糖（）再给6U，尿糖（＋）不用再给胰岛素。血糖控制应采取宁高勿低的原则，宁可稍高于正常，不可出现低血糖，因此，尿糖阴性并非是安全的指标。

在术前控制血糖的过程中，可能发生低血糖症。正常血糖范围为3．3～5．6mmol／L，当胰岛素过量或应用不当时，可使血糖低于正常，当血糖低于2．8mmol／L，可出现低血糖症状，表现为饥饿感、多汗、心悸等症状。处理办法：口服糖治疗，或经静脉推注50%葡萄糖20～60ml，必要时静脉滴注10%葡萄糖，使血糖达5．5mmol／L以上且病人症状好转。由于血糖是脑细胞能量的主要来源，严重低血糖可致脑功能不全而引起脑死亡。因此，在使用胰岛素控制血糖时，应注意避免血糖波动太大，以防发生低血糖。

合并糖尿病的普通外科患者，发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）者较少见，一旦发生应积极控制血糖，待血糖稳定后再考虑可否手术治疗。出现DKA时，患者血糖多数在16．7mmol／L以上；血酮体升高，多在4．8mmol／L以上；血pH＜7．35；尿糖、尿酮体呈强阳性。处理方法：输液，用生理盐水快速补充血容量，同时给予胰岛素；血糖＞13．9mmol／L时，可在500ml生理盐水内加入8U胰岛素持续静脉滴注，速度为4～6U／h；也可用微量泵泵入胰岛素，剂量为0．1U／（kg·h）；同时注意补充钾；血糖＜13．9mmol／L，给予5%葡萄糖盐水加入胰岛素静脉滴注，以纠正血酮体升高。此种患者应在血糖纠正后重新评估其对手术的耐受能力，再决定可否手术。手术当日应尽早手术，避免接台手术，以缩短术前禁食的时间，避免酮体生成。如等待手术时间较长，应按（4～6）g葡萄糖∶1U胰岛素（G∶I）的比例配置营养液静脉滴注。手术前皮下注射胰岛素，取平时清晨胰岛素用量的1／3～2／3。由于糖尿病病人易发生感染，因此，不论有无感染或污染，术前均应使用抗生素，选择广谱抗生素预防病人术后感染。

（五）慢性肝功能不全

肝脏疾病包括急慢性肝炎、肝硬化、梗阻性黄疸等。原则上，急性肝炎和慢性肝炎活动期应禁忌择期手术。若需急诊手术，应加强护肝治疗，包括保肝降酶、补充白蛋白、纠正贫血、应用维生素等，另外还应避免使用对肝有毒的药物，并应忌酒。如肝功能异常是由外科疾病引起（如阻塞性黄疸）则不应延迟手术；对肝外严重阻塞性黄疸者，全身情况差，总胆红素高于171μmol／L时，为防止术后肾衰竭及其他严重并发症，有人主张先行经皮经肝胆管穿刺引流术（PTCD），待淤胆及炎症减轻后再手术。急诊病人如病情允许，应尽可能做些准备，手术方式力求简单。经十二指肠乳头切开取石（EST）和经十二指肠鼻胆引流（ENBD）适用于由于胆管结石、胆道蛔虫以及胆道末端良性狭窄而引起的急性胆管炎患者，对于年龄偏大、合并有多器官功能不全等手术禁忌或难以耐受手术以及曾行过胆道手术的患者尤为适宜，具备手术所不可替代的优势。肝硬化患者行各种非肝病腹腔手术的危险性较非肝硬化者高。主要并发症为肝功能衰竭、败血症、腹腔内出血和多器官功能衰竭。

1．术前检查 在仔细询问病史和体格检查的基础上，应能发现肝脏疾病，医生应根据肝功能检查结合临床表现，全面了解肝脏储备能力，于术前对患者病情有一明确的估计。

2．手术时机 急性肝炎应当避免腹腔内手术，最好推迟到肝功能试验酶类正常后1个月。Harville报道42例急性病毒性肝炎患者经腹腔手术，手术死亡率为10%，12%有严重并发症。Comell医学中心报道良性胆道疾病11 808例，其中肝脏疾病以肝硬化最为常见，是术后死亡的主要原因。说明慢性肝脏疾病患者，肝功能是手术预后的关键因素，应慎重考虑行择期手术，从严掌握手术指征。

3．术前肝功能的改善

（1）饮食多样化：无肝性脑病患者可给予蛋白供应，减少脂肪饮食，适量给予糖类饮食，补充各种维生素，尤其是维生素K。

（2）纠正贫血和低蛋白血症：使血浆白蛋白提高到35g／L以上，血红蛋白恢复到90g／L以上。

（3）纠正水与电解质紊乱，尤其是低钾血症。

（4）纠正凝血功能异常：有效措施是输注新鲜冰冻血浆和血小板。多数学者主张行维生素K治疗。

（5）术前备血充足，以防术中大出血。

（6）术前护肝和保肝治疗：促进糖原合成，纠正氨基酸代谢紊乱，补充维生素，纠正贫血和低蛋白血症，充分给氧都是公认有效的护肝措施，应在围手术期内常规使用。近来已证明，手术后肠道内细菌可以发生易位而致感染。术后肠蠕动减弱，内毒素产生增多，毒素进入门静脉后对肝脏损害加重，所以有学者主张应行肠道准备。术前置胃管应谨慎，以免食管静脉曲张破裂大出血。

（六）慢性肾功能不全

患者既往有肾损害或慢性肾功能不全，会增加手术的并发症和死亡率。肾疾病的最大危险是发生肾功能不全或肾衰竭。术后肾衰竭的主要原因是术前对肾功能不全准备不充分。慢性肾功能不全发生术后肾衰竭的常见诱因是术中肾脏缺血、术后感染及应用肾毒性药物。

1．术前检查 术前应检查血常规、尿常规、尿比重及24h尿蛋白、电解质测定（如钠、钾、氯、钙、镁、磷）、尿素氮和CO2结合力、血糖、血脂、肌酐、血浆白蛋白以及内生肌酐清除率等。

2．术前准备 慢性肾功能不全的手术危险因素有高血钾、酸中毒、出血倾向、体液平衡失调、冠心病、贫血、营养不良等。应通过围手术期处理和消除这些危险因素，术前改善肾功能，术中防止低血压，术后防治感染及避免使用对肾脏有损害的药物。

（1）饮食治疗：应低蛋白、高热量、富含维生素的饮食。

（2）维持水、电解质平衡。纠正高钾血症、低钠血症及脱水。手术宜在血钾正常后进行。

（3）纠正酸中毒。

（4）尿少和水肿明显者，应用利尿药。但需注意在应用利尿药过程中可能出现的电解质紊乱。

（5）高血压患者，应用降压药物。但降压不宜过快，过多。

（6）应用对肾脏无损害或损害较轻的抗生素控制感染。

（7）纠正贫血和低蛋白血症。

（七）肾上腺皮质功能不全

长期应用肾上腺皮质激素的患者术后可能发生不可逆的肾上腺皮质萎缩，导致患者休克死亡。这些患者在应激时应补充皮质类固醇，以防发生术后休克。

肾上腺皮质功能不全患者手术及其他应激状态下的激素治疗指征如下。

（1）原发性或继发性肾上腺皮质功能不全。

（2）就诊前1年内曾应用效价大于泼尼松7．5mg／d超过3周。不能排除继发性皮质功能不全者。

（3）正在接受皮质激素治疗的患者。

（4）库欣综合征。

肾上腺皮质功能不全患者术前须进行标准化的皮质激素治疗。术前、术中、术后均应使用氢化可的松，并于术后逐渐减量至维持量。糖皮质激素替代和补充钠盐后仍有失水及低血压者，可用盐皮质激素治疗。对于继发性肾上腺皮质功能减退者无需补充盐皮质激素。此类患者易发生感染，术前可适当应用抗生素。麻醉的选择根据手术患者的具体情况和实际操作而定。一般择期手术选用硬膜外麻醉或全身麻醉，大手术或急诊手术宜选用全身麻醉。

五、腹腔镜手术麻醉

1．前期准备 麻醉医师应对气腹时的病理生理变化有一个全面的了解。气腹后CI（心脏指数）减少，MAP（平均动脉指数）、SVR（循环阻力）增加，心肌耗氧量增加，并可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC（功能残气量）及肺顺应性降低，并影响氧合功能，严重者可致静脉氧饱和度（SvO2）降低，造成高碳酸血症。在手术过程中，麻醉医师应积极参与，并对出现的问题（如心力衰竭、气栓、皮下气肿等）进行及时的诊断和处理。

2．术前准备

（1）通过各种检查对患者身体状况进行全面的术前评估，尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ～Ⅱ级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受，但心肺储备功能受损的ASAⅢ—Ⅳ级患者可导致严重并发症。

（2）做到患者的知情同意。

（3）手术前晚，除明显焦虑的患者，一般不必常规使用术前药。

（4）手术当日，除腹腔镜胃肠手术的患者，一般不必常规置胃管，只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。

3．麻醉前用药

（1）镇静药：要求起效快，有利于麻醉的诱导和进行，且有近事遗忘作用，如咪达唑仑。

（2）止吐药：恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。

（3）其他：如抗酸药和H2受体阻滞药能降低胃液的酸性等。

4．麻醉的诱导和实施 手术中腹内压的增高及头高位会影响静脉回流，这可能会引起血压下降，因此建议在麻醉诱导之前给患者适当扩容，一般静脉输入5～10ml／kg的晶体液。

腹腔镜手术的麻醉，一般建议选择有气管插管的全身麻醉。其优点是可应用肌松药，循环紧闭机控呼吸，既保证了适当的通气和氧合，相当的麻醉深度和良好的肌松，又有利于控制膈肌的活动，便于手术操作。气腹期间呼气末二氧化碳分压（PETCO2）升高时，可适当增加RR和VT以维持正常的PETCO2。

诱导药物通常选用异丙酚，其起效快，苏醒迅速而彻底，还有明显的止吐作用，更适用于只有一天术后护理的腹腔镜手术。

麻醉维持常为静吸复合麻醉。小剂量芬太尼可减少吸入麻醉药对心肌收缩的抑制作用。吸入麻醉药中，地氟烷对MAP、SVR及心肌收缩力影响小且能增加冠脉血流量。肌松药可以有很多不同的选择，具体取决于手术进行的时间。肌松药在不使腹内压过高的前提下有助于达到较为理想的气腹，中短效且无心血管影响的肌松药是最佳的选择。近年来，在腹腔镜中短手术的麻醉中也开始采用异丙酚TIVA（静脉麻醉）及TCI（靶控输注）技术。

另外，应随时注意气管内插管的位置。气腹后横膈抬高可致气管插管移位造成单肺通气。

5．气腹的建立 引起血流动力学轻微波动的腹内压（IAP）阈值为12mmHg。IAP升高至15mmHg以上就会对呼吸和循环系统造成不利影响。对伴有心脏疾病的患者，应该用更低的压力（8～10mmHg）。

开始冲气时的流量应该比较低，在气腹已建立且没有意外的血流动力学波动后，可适当增加流量。

6．体位 在腹腔镜手术中应缓慢改变患者的体位。头高位时，心排血量明显下降，尤其对伴有缺血性心脏病的患者，要尽量避免血流动力学的巨大波动；头低位可使FRC，肺顺应性下降，尤其对老年与过度肥胖患者，机械通气中可给予少许PEEP。

7．术中监护 术中监护是保证患者生命安全和手术成功的基础。对于腹腔镜手术而言，监护可分为以下几种。

（1）基本监护：有心电图监护，血压，静脉血氧饱和度，呼气末二氧化碳分压。

（2）理想监护：（CVP）有中心静脉压，TEE（超声心电图），EB（硬膜外阻滞），体温，肌松监测，PaW（气道压力）。

（3）可选择的监护：有动脉血气分析，有创血压等。

8．术后监护 患者术后入苏醒室仍需建立基本监护，并可用新斯的明、氨茶碱、纳洛酮等拮抗全麻药，待其自主呼吸恢复满意，反射活跃，意识初醒时拔除气管插管，并继续吸氧及监测生命体征。待患者意识完全清醒，生命体征平稳后送回病房。

对那些高风险的手术患者，如伴有COPD、哮喘、缺血性心脏病、过度肥胖、老年患者等，应格外警惕，做好病房内的术后监护，及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并进行有效处理。

六、腹腔镜手术术前讨论

人们常称誉外科医生是艺术家，一次质优的手术是一件艺术精品，术前讨论是雕琢艺术精品的开始，它的构思、设计决定了手术结果的优劣。手术前处理的目的是“使患者和手术组人员以最佳状态进入手术”。术前讨论是手术前处理的总结，是手术的开始，要求手术组对将施行手术患者的情况和手术方案有详细的了解与完整的构思，并应该得到手术组的重视。应从病人的思想、全身情况、家属的要求、各项检查的结果、必要的物质准备、麻醉、手术组成人员、术中和术后的注意事项、手术方案进行讨论，是一次对术前准备的总结性讨论。对多次手术后的患者，切口的选择也是一个讨论的重点。每一个手术方式有相同的原则，但也有其细微差别，有时因小差别处理不当，而导致治疗的失败。手术的成功不只在于技术操作，也在于术前的检查、讨论及精确的手术设计。

（一）手术方案

手术方案的讨论涉及手术切口、手术的步骤、组织重建的方式等，讨论的依据是以往的手术史、临床理学检查的结果以及各种影像检查的客观依据。有疑点或遗漏时，还需重复检查。最终提出首选、次选等2～3个方案。疾病诊断明确后，首先确定有无手术适应证。若患者有手术适应证，即应着手制订手术方案，手术方案应包括麻醉、切口选择、手术方法（包括手术中困难情况的估计和对策）等。由于术者的技术力量、现有设备及腹腔镜的局限性，目前并非任何的腹部手术都能用腹腔镜手术代替。术前诊断明确的可按腹腔镜手术常规切口进行手术，如结石性胆囊炎，可按常规四孔或三孔技术操作。诊断把握性不太大或怀疑有别的情况时，如患有慢性结石性胆囊炎且疑有胆总管结石时，则应将剑突下切口下移2～4cm。还需其他相应准备措施，如术中造影，准备胆道镜、造影钳、取石网、持针器等。有的疾病行手术治疗时仅有一种手术方法，有的疾病可以有几种手术方法，采用何种方法应结合具体病例提出一种或几种切合实际情况的手术方案。同时腹腔镜手术患者术前需做好中转开腹准备。

（二）手术时间

手术时间的选择，需要临床医师根据患者的具体情况和疾病的程度及发病时间综合判断。通常手术时间的选择有以下3种情况。

1．急诊手术 一般适用于一些急性疾病，如急性胆囊炎、急性胃肠道穿孔、急性阑尾炎、急腹症及腹外伤的腹腔镜手术。急诊手术常常是在准备不够理想的条件下进行，非紧急情况不宜采用。另一方面，在真正紧急的情况下，要求医师当机立断，迅速进行急诊手术，以挽救危急患者的生命。

2．择期手术 如慢性胆囊炎、胆囊息肉、肝囊肿、脾切除术、慢性阑尾炎、腹外疝、卵巢囊肿、子宫肌瘤等疾病，可以在行充分术前准备的同时，选择对患者比较合适的时间手术。

3．限期手术 虽非紧急情况，但应抓紧时间在一定期限内进行手术治疗，如恶性肿瘤患者（肝癌、结肠癌、宫颈癌、卵巢癌等）。

（三）术中情况的预测及处理方案

疾病种类繁多，同一疾病的病期不同，局部病理变化不同，所以术前应对术中可能遇到的复杂情况做充分预测，并提出处理方案。对术中可能遇到的各种情况估计的愈充分，处理方案愈完备，术中困难与险情将愈少，效果也就愈满意。如急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎，要想到胆囊可被切除；又要想到Calot三角粘连重，分离切除困难，需行胆囊大部切除或胆囊造口，甚至中转开腹。

（四）腹腔镜术后需注意的几个问题

手术后处理是针对每个患者的具体情况，采取必要的措施，减轻患者的不适和痛苦，预防各种并发症的发生。

患者术毕回病房后，必须密切观察其血压、脉搏和呼吸，必要时行心电监测和胸部X线摄片检查。危重患者行血气分析时，观察PaO2、PaCO2、pH。腹腔引流的患者要观察引流物的量、色，并作详细记录。对术后早期可能出现的症状应有明确的处理措施。

1．发热 发热是术后早期最常见症状，3d内由于手术创伤，患者体温略有升高，一般在1℃以内，称之为吸收热，多于3d后逐渐恢复正常。若3d后体温不下降，反而升高，应寻找发热的原因，如肺部疾病（肺部感染、肺不张）、尿路感染、腹腔感染、胆漏、吻合口瘘等，应及时检查，根据临床表现作出明确诊断，并进行病因治疗。对发热应用物理降温，必要时应用抗感染药物。

2．疼痛 麻醉作用消失后，患者开始感觉切口疼痛。一般能耐受，一般在24h内最剧烈，应用安定类药物多可缓解。少数不能忍受者，在排除腹腔内胆漏或内出血后，可应用镇痛药物，随着肠蠕动和肛门排气后腹痛可减轻直至消失。若疼痛加重应注意有无腹腔感染、胆漏、吻合口瘘等发生。

3．腹胀 腹胀可引起膈肌升高，呼吸运动受限，影响呼吸功能；可加重切口疼痛；可引起腹内压升高使下腔静脉回流受阻，影响循环功能。诊断明确后应针对肠麻痹进行处理，可行胃肠减压、吸氧、灌肠、注射新斯的明和足三里封闭等方法以促进排气。

4．尿潴留 由于麻醉的影响或切口痛以及不习惯于床上小便引起。术前训练病人床上解小便，以及精神诱导或体位改变、耻骨上部热敷，上述措施无效后可在严格无菌操作下导尿。

5．肩部酸痛 由于腹腔内残留CO2刺激双侧膈神经反射引起，术后3～5d可自行消失。

（张卓奇　张军华　付　刚）