腹腔镜迷走神经切断术

腹腔镜下行迷走神经切断术主要用于药物治疗无效的慢性十二指肠溃疡。该术式与传统的开腹术相比，具有创伤小，术后疼痛及不适轻微，住院时间短，术后恢复快等优点；在技术操作上，腹腔镜清晰放大的图像可将神经与周围血管更容易地区分开来，也较易辨认Latarjet神经分支。

一、迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术

【术前准备】 术前行钡剂或胃镜检查以进一步明确诊断，了解心、肺、肝、肾功能，综合评价患者对手术的耐受性，如有异常化验指标应及时于术前纠正。

【麻醉方式】 采用气管内插管全麻。

【手术体位】 主张用Lyold-Daris体位，即头高仰卧截石位。患者双腿分开，术者站立于患者两腿之间，第一助手站于患者左侧，第二助手站于患者右侧，监视器、冲洗器放在患者头侧左上方，另一监视器放于患者头侧右上方。

【手术步骤】

1．气腹 常规消毒后铺无菌手术巾单，于脐上正中略左处切口穿Veress气腹针并注CO2气体4L左右，使腹内压力维持在1．9kPa左右。

2．穿刺部位 气腹建立后于Veress针处置入套管针（A）并插入腹腔镜，然后在腹腔镜直视下放置其余4枚套管针；于左中上腹锁骨中线处置入套管针（B＞外径11mm），供术者进行主要操作，可伸入电凝钩、施夹器、剪刀等；于左肋下腋前线处切口置套管针（C，外径5mm），供第一助手操作无创抓钳以利于显露；于剑突下偏右处做切口置入套管针（D），供第二助手操作用，可放入牵开器及吸引器；于右肋下锁骨中线处置入套管针（E），供术者操作抓钳用。

3．探查 在手术开始之前用腹腔镜进行常规探查，这样做可以确定病变部位及其解剖关系，估计手术是否可以进行，是否存在着可同时用腹腔镜处理的疾病，如粘连、胆囊结石以及慢性阑尾炎等。

4．解剖膈裂孔 用扇形牵开器或触诊杵，将左肝牵开。用两把抓钳向两侧牵拉小网膜囊的松弛部，在小网膜的无血管区，术者以电凝钩分离进入小网膜囊，再沿胃小弯向上分离直至食管裂孔处（右膈脚）。术中如遇到胃冠状静脉或左副肝动脉，应施以2枚钛夹将其夹闭后剪断。

5．后迷走神经干切断 膈肌的右脚与肝尾叶为后迷走神经干的解剖标志。剪开食管前的腹膜，将近端胃和食管拉向患者的左前方，用钩状剪刀分离食管裂孔下缘，直至能看到一根粗白线状的后右迷走神经干。用游离钩分离此神经时可遇阻力，这是腹腔镜下迷走神经切断术的一个重要特征。小心牵拉神经，游离周围组织，以2枚钛夹夹住神经及滋养血管，用电凝钩游离后切断，一般常规切除1cm左右的神经送病理检查，以确认是否为迷走神经。

6．前迷走神经干的切断 前干多分散成数个分支，以电凝钩切开食管前腹膜直至左膈肌脚，就能看到前迷走神经干（左迷走神经干）。其切断方法与后迷走神经干的切断方法相同，但该神经有一分支沿食管的左侧壁分布至胃底后壁，使术后溃疡易复发，所以又称该分支为“罪恶神经”或“复发神经”，在手术时应一并切断，当用无创钳牵引食管向患者右侧扭转时，此神经容易暴露。最后牵拉食管左缘至右侧，再牵拉食管右缘至左侧，充分显露食管后缘，仔细检查食管四周，有无遗漏的神经分支。当遇难以辨认细小的分支时，可用电凝钩轻轻地钩起食管肌层浅面，如遇到可疑为神经纤维的条索状物，一一予以电切，这样就可以完全离断前干。

7．扩张幽门 为防止迷走神经干切断术后胃排空障碍，可于术中通过胃镜放入一幽门扩张气囊，经胃镜与腹腔镜共同确定气囊置于幽门环处后，缓慢充气达310．3kPa并维持10min，使部分幽门环肌及斜行肌断裂以免产生狭窄。扩张时需经腹腔镜注意观察是否有气囊引起的小穿孔。此手术的优点是术中未做空腔脏器切开，胃的解剖位置未变，术后可早进食；不足之处是术后幽门管需反复扩张。

8．冲洗与引流 用腹腔镜检查有无活动性出血及意外损伤，有血块的地方冲洗后吸净，必要时于食管裂孔区放置引流管，经右肋缘下套管针处引出腹腔，排空气腹，缝合切口，局部可浸润长效局麻药以减轻术后疼痛。

二、后迷走神经干切断加胃前壁浆肌层切开术（Taylor手术）

【概述】 该手术方法是Taylor等人于1982年提出的术式。于胃浆肌层内切断迷走神经的分支，是改良的高选迷走神经切除，不透过胃黏膜而行胃浆肌层切开，可以在距胃小弯边缘1．5cm处完全切断浆肌层内的迷走神经分支，简化了手术操作并缩短了手术时间。再者，腹腔镜下Taylor手术治疗十二指肠溃疡比开腹手术对患者的损伤小、疼痛轻、恢复快，充分显露了微损伤手术的优越性，更重要的是其效果与开腹手术一样。

【术前准备】 同“迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术”。

【麻醉方式】 同“迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术”。

【手术体位】 同“迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术”。

【手术步骤】 穿刺部位及体位同“迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术”。

1．探查：同“迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术”。在进行食管解剖时，用带气囊的胃管（气囊内注入20ml生理盐水）依靠气囊在食管上、下移动，很容易确定食管的解剖位置，这样可以缩短手术时间。

2．切断后迷走神经干：同“迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术”。

3．切开胃小弯前壁浆肌层：仔细辨认Latarjet神经的分支即鸦爪支极为关键。将胃展平，在距胃小弯1．5cm处以单极钩状电凝器平行切开胃前壁浆肌层，上端要尽量接近贲门，下端止于距幽门6cm处，在深度方面要切开胃纵行肌，保证胃环行肌、胃黏膜和Latarjet神经的分支即鸦爪支的完整性。电凝钩需接单极电流，调至中等强度，以防切开时穿破胃黏膜，此时自胃管向胃内注气可帮助检查胃黏膜是否破损。在切开的过程中如遇到血管，应用双钛夹夹闭后剪断。如果术前于胃内注入稀释的亚甲蓝溶液，则术中可见到蓝色的胃黏膜向外突出，此时注意检查，若胃黏膜完整未破，浆肌层可不予处理，如担心术后发生胃瘘，可以对浆肌层再缝合。再缝合方法有以下几种。

（1）腹腔镜下缝合打结法：连续或间断缝合法均可，如经济上允许也可用可吸收钉（价格昂贵）将其对合。

（2）浆肌层切开后，用大网膜覆盖，用可吸收钉或缝合法将网膜固定在胃壁上。

（3）直接用线型吻合器（Endo-GIA 35mm腔内线型切割吻合器）行胃壁浆肌层切开，在切开的同时，又将切开之胃壁合拢起来，一次完成切开缝合。

4．解除气腹，拔除套管，缝合切口，结束手术，一般不需放置引流管。

5．术后继续禁食，补液，待胃肠功能恢复后拔除胃管。

三、高选迷走神经切断术

【概述】 高选迷走神经切断术是选择性地行迷走神经切断，其方法是紧贴胃壁将小网膜完全从胃小弯上分离下来，切断迷走神经进入胃壁的小分支及其伴随的小血管，保留迷走神经主干的终末支——Latarjet神经。这样既可减少胃酸分泌，又不至于使胃排空功能受影响。在开腹手术中，高选迷走神经切断可有胃前及胃后两个入路，而腹腔镜下由于受术野的影响，只能采用胃前路。

【术前准备】 同“迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术”。

【麻醉方式】 同“迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术”。

【手术体位】 同“迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术”。

【手术步骤】 建立气腹及穿刺部位同“迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术”。为了使术野暴露更满意，必要时可在左肋下腋前线做第6切口，并建议用30°的斜视镜，因为它更易于观察术野的边角。

1．探查同“迷走神经后干切断加前干高选迷走神经切断术。”

2．首先辨认并准备保留Latarjet神经及其鸦爪支，它呈“鸦爪”状覆被在幽门的浅面，紧靠着幽门前静脉。第一助手用Babcock钳向左下方牵拉胃大弯侧，并将大网膜从视野中推开，术者用抓钳向右侧牵拉小网膜，暴露Latarjet神经（鸦爪支）。用电凝钩切开小网膜前层，于小网膜无血管区进入小网膜腔，自“鸦爪”水平开始，向上分离前叶胃小弯上的血管和神经，直至胃与食管的交界处。鸦爪上方的3个血管神经束应用钛夹夹闭后剪断，以避免回缩出血，也可以将其两端结扎，用腹内打结法或用线结推棒腔外打结法，将神经小分支结扎。值得提出的是：在整个分离、结扎过程中，应特别注意避免损伤迷走神经主干，不可太靠近胃小弯以免发生胃小弯组织坏死及胃瘘。

为了避免术后发生食管反流，可再施行胃底折叠术（Nissen手术），具体方法为：锐性分离膈肌至最高位，必要时分离胃短血管，术者用无创抓钳在食管后方向右拖住胃底，使其包折贲门，并缝合固定3针。尚有报道于His角做成形术者，一般从左侧套管针引入15cm长的3-0可吸收缝线，沿胃底大弯连续做胃前壁和食管前壁浆肌层缝合，抽紧缝线，两端用钛夹固定，做3～4针平行缝线，这样可在胃底、食管前方形成一个半环形阀门以控制反流。

3．冲洗止血后解除气腹，拔除套管，缝合切口，一般不需放置引流。

四、迷走神经干切断加幽门成形术

该术式虽无Taylor手术那样普遍，但也是常用方法之一，必须在无幽门狭窄及十二指肠球部明显瘢痕化的情况下施行。手术方法是除行迷走神经干切除术（见前文所述）外，还将幽门浆肌层纵切横缝，以促进胃引流，减少胃瘘的发生。

五、迷走神经干切断加幽门浆肌层切开术

适用于幽门处的生理结构没有改变者，十二指肠球部或幽门部有明显瘢痕是其禁忌证。该术式较为符合生理。

手术的关键是切开幽门环处的浆肌层，方法同Taylor手术中的胃浆肌层切开。为了完全切断幽门环肌，幽门处浆肌层切开应包括幽门环肌及其两侧各1cm的长度为好。但应注意保护幽门处黏膜的完整性，如有黏膜破损，应及时修补，防止术后胃瘘的发生。

六、迷走神经干切断加胃空肠吻合术

当胃及十二指肠溃疡合并幽门梗阻时，采用此术式较为合适。迷走神经干切断方法同前，而胃空肠吻合术详见本章第四节。