腹腔镜胃与十二指肠溃疡穿孔修补术

【概述】 胃和十二指肠球部（壶腹）溃疡穿孔是外科常见急腹症之一，目前临床上的基本治疗方法是封闭穿孔并做腹腔冲洗，这也是手术关键所在。应用腹腔镜行穿孔修补，具有操作简便，腹部切口小，术后痛苦轻，下床活动早，胃肠功能恢复快等优点。

【适应证】 电视腹腔镜修补溃疡穿孔的适应证与开腹溃疡穿孔修补术基本一致，适用于十二指肠球部溃疡穿孔患者，且穿孔时间不超过10h，以及合并有主要脏器损害而不能接受胃部分切除的老年患者。

【禁忌证】

1．不能耐受全麻及腹腔镜手术者。

2．穿孔直径＞0．3cm者。

3．腹腔污染严重者。

4．穿孔超过10h视为相对禁忌证。

5．有上腹部手术史，致上腹部粘连严重者。

6．穿孔位于胃后壁或十二指肠降部者。

7．合并有出血，梗阻或癌性穿孔者。

【麻醉方式】 气管内插管全麻或连续硬膜外麻醉。

【手术体位】 取平卧截石位，两腿分开，术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，第二助手位于患者两腿之间。

【手术步骤】

1．大网膜补片覆盖修补法（PLS法） 于脐下做第一切口，以气腹针穿刺建立气腹，注入CO2气体3～4L，使腹内压维持在1．6kPa左右，气腹完成后置入套管针并放入腹腔镜；在腹腔镜直视下，于剑突下偏左侧置入第2枚套管针，供第一助手操作抓钳、牵开器或吸引器；于右肋下腋前线及右中上腹锁骨中线处做第三及第四切口并分别放入套管针，供术者操作抓钳及持针器用。先探查、吸净积液、分离粘连并牵开肝脏，用牵开器向下牵引胃窦部以显露十二指肠球部，找到穿孔部位，然后用腹腔镜手术持针器及普通缝线或可吸收缝线，按传统方法缝合穿孔并加大网膜覆盖。缝合的主要目的是为了将网膜补片固定在穿孔上，使网膜片粘连而起到生理性封闭物的作用，因此不必将穿孔闭死，以缝线打结时无张力为宜。最后用大量温生理盐水冲洗腹腔，置引流管做腹腔引流（污染不重时也可以不放置引流），48h后进食，术后常规应用抗生素。也有报道称用圆韧带作为补片，因为圆韧带有血管蒂，其愈合能力强，作为覆盖物来代替大网膜亦较为理想。最近有用新型缝合器Endo-Stitch缝合，大网膜覆盖穿孔的报道（简称Endo-Stitch法），该缝合器的两页上有持针孔，均可夹持其特制的缝针，且可随意调整缝针的位置。缝针两端为尖型，缝合时容易准确地穿过组织，利用缝合器及其夹持的缝针打结，既容易又牢固。

2．单纯缝合法 单纯缝合法又称直接缝合修补法，当穿孔较小，穿孔边缘不僵硬时，可应用此法。穿刺部位、探查、吸净均同前，沿胃、十二指肠的长轴方向间断全层缝合胃壁或十二指肠壁，应以横行方式进行，以免造成幽门狭窄；一般缝合2～3针并打结直接闭合穿孔，冲洗腹腔，视情况放置引流管，术后处理同前。也可以应用新型缝合器进行缝合，但价格较贵。

3．黏合封闭修补法 本方法的穿刺部位同腹腔镜胆囊切除术的穿刺部位。目前黏合封闭法常用的黏合物有：①ZT胶；②血浆提取物（Tissee法）。吸收性明胶海绵和ZT胶较便宜，该方法是利用吸收性明胶海绵做底物，塞入穿孔处，然后抽取黏合剂2ml左右，缓慢注射到吸收性明胶海绵周围，使其黏合大网膜及穿孔邻近的一些器官和组织（如肠管浆膜、胆囊壁等），但此法只适用于小的溃疡穿孔。ZT胶是化学合成物，对患者有无长期影响，尚待于进一步研究。

4．双路皮垫修补法 腹腔镜下确定穿孔部位、大小及污染情况后，用镜头光源在腹壁定位，刺入带10号丝线的腰穿针；在腹腔镜下将穿刺针前外露线头送入胃穿孔内达胃腔，同时置入胃镜找到该线头，并用圈套器套住线头提出口腔外，再将长2cm直径为0．2cm的胶垫固定线端，然后送入胃内；此时，将腹壁端线轻轻拉紧，使胶垫、胃壁和腹壁贴紧，穿孔闭合。固定线端于腹壁，吸出积液，局部冲洗。