腹腔镜胃切除术

【概述】 腹腔镜胃切除术是指于全腹腔镜或腹腔镜辅助下涉及胃切除的各种手术，如胃楔形切除术（部分切除）、胃大部切除术和全胃切除术。广义上的胃手术包括胃十二指肠穿孔修补术、胃空肠吻合术、胃底折叠术、迷走神经切断术、胃空肠造口术等。

1991年，Kitano等人完成了首例腹腔镜辅助毕Ⅰ式胃大部切除术。1992年，新加坡的外科医师Goh首先完成了腹腔镜辅助毕Ⅱ式胃大部切除术。我国第二军医大学郑成竹教授，于1993年开始运用腹腔镜进行胃切除术。早期由于该手术操作较复杂、术中止血困难、胃肠内容物污染腹腔，以及重建消化道需要使用进口吻合器、手术费用昂贵等诸多原因，腹腔镜胃切除术开展非常缓慢。经过近10年的发展，随着医疗设备的进步和经济生活水平的提高，该技术的应用已有一定市场并已日趋成熟，腹腔镜胃切除术也必将会得到长足的发展。

目前通过腹腔镜手术治疗胃良性病变已取得共识，但对于治疗恶性肿瘤却仍有争议，近年来有关胃癌（尤其是早期胃癌）的微创治疗进展很快。在胃癌高发的亚洲地区，日本对胃癌的研究以及腹腔镜下胃癌根治手术的开展处于世界前列。1992年Goh等首次报道腹腔镜远端胃切除、毕Ⅱ式吻合术治疗胃溃疡。1994年Kitano等首次报道了腹腔镜胃癌根治术，主要为早期胃癌。1999年Uyama等报道了腹腔镜下进展期胃癌根治术，包括腹腔镜下行全胃切除和D2淋巴结清扫。1991-2004年，日本已有7 827例胃癌患者做了腹腔镜胃癌手术。对于胃癌手术的争议点在于：一是手术适应证，二是手术方式的选择，三是肿瘤能否达到根治，四是肿瘤种植问题。大多数专家认为腹腔镜手术可用于早期胃癌、中早期胃癌的根治性切除和晚期胃癌的姑息性治疗。也有专家尝试用腹腔镜治疗进展期胃癌，并取得了一定的疗效。

【适应证】

1．胃壁息肉及良性小肿瘤 这类病变是公认的行胃局部切除术或楔形切除术的适应证。手术操作简单，成功率高。

2．胃和十二指肠溃疡 其手术指征和开腹手术一样，包括巨大溃疡，药物内科治疗无效，或出现梗阻、出血或穿孔等溃疡并发症。

3．恶性肿瘤 如胃淋巴瘤、肉瘤和胃癌。主要适用于早期和晚期（如姑息性胃切除）的患者。疗效较满意，但需进一步完善无瘤技术。

【禁忌证】

1．一般腹腔镜手术的禁忌证

（1）不能耐受全麻。

（2）有严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病。

（3）巨大膈疝或腹外疝。

（4）凝血功能不正常或出血倾向。

（5）重度肥胖。

（6）上腹部手术史致腹腔内广泛粘连。

2．特殊病例

（1）严重门脉高压。

（2）十二指肠溃疡球部严重瘢痕化、变形。

（3）预计十二指肠残端难以处理的病人。

（4）溃疡病合并急性大出血者。

3．进展期胃癌 1999年Uyama等报道了腹腔镜下进展期胃癌根治术，目前腹腔镜胃切除术用于进展期胃癌的经验很少。主要问题是操作技巧要求高、淋巴结清扫困难、手术风险大，而且远期疗效尚未能确定。随着手术技巧的提高和操作器械的发展，进展期胃癌也许在不远的将来会成为相对禁忌证。

【术前准备】

1．常规准备 基本同常规开腹手术准备。术前行胃镜检查以明确诊断，给予麻醉前用药，术前应用抗生素，留置胃管及尿管。向患者及其家属交代腹腔镜手术的优点和手术风险。

2．特殊器械的选配及特点

（1）电凝分离剪或超声刀：腹腔镜胃切除术中对网膜和血管的分离操作多，用电凝分离剪操作费时长，周围组织温度高，易损伤血管、神经，产生的烟雾也会影响视野。用超声刀操作时术野无烟雾，周围组织温度低，无焦痕，可运用窄、斜、宽不同刀面进行分离止血，使操作变得简洁、快速、可靠。

（2）腹腔镜连续血管夹：这种施夹器为钉、夹一体，可自动连续上钛钉、施夹。当进行多次施夹操作时，无需反复进出Trocar，即可连续夹闭血管或组织，方便操作，减少因反复进出Trocar而使视野变动、腹内压波动。夹闭出血点时，短时间内即能连续施夹，止血效果确切。

（3）腹腔镜切割缝合器：两排每边各有3排钛钉交替排列，击发后钛钉呈B形，中间被利刀彻割，上钉、切割一次完成。可行空腔脏器的侧侧吻合，对大血管可边关闭、边切断，二者一次完成。不同品牌的切割缝合器有不同的规格，强生公司有35mm和45mm两种长度，美国外科公司有35mm、45mm和60mm三种长度，各种长度的吻合钉还配有不同长度的钉脚（一般是白、蓝、绿三种，白钉用于闭合血管，绿钉用于闭合肠管，蓝钉用于闭合其他组织）。切割缝合器的操作简便，可减少空腔脏器内容物的流出或组织出血，已被广泛用于各种手术中。

（4）腹腔镜圆形吻合器：与开腹手术用的吻合器相同。需配合使用圆形吻合器附件，包括腔内荷包缝合钳和腔内钉砧把持钳。

（5）吻合器测量尺：是专为决定使用何种吻合器长度的钛钉所使用的组织厚度测量尺，在头、尾部共有两个窗口，三种颜色，供腹腔镜下或人眼直接观察，用其头部夹持被测组织，标志线位于何种颜色区内，便选用相应颜色的钛钉，即能保证使用效果。

（6）腹腔镜胃肠抓钳：是专为胃肠手术设计的抓钳，抓提组织确切，损伤少，自动上锁。在把前有一扳机，按压后可使任何状态下胃肠抓钳完全张开，收紧抓提组织时自动上锁，不会滑脱，是抓提胃肠壁的理想器械。

（7）腹腔镜显露器：为1、3或5叶状显露器，闭合后呈一杆状，手柄后方的旋钮可控制叶张开程度，替代常规手术中的拉钩，可用来牵开肝脏或其他组织，显露术野。

（8）其他：有360°可旋转弯剪、抓钳、分离钳、冲洗吸引管等，也是手术必需的器械，并根据选用器械的大小配备相同直径的穿刺套管。

【麻醉方式】 气管插管全麻。

【手术体位】 患者取仰卧位、双腿撇开或截石位，头高脚低倾斜30°。

【穿刺部位】

1．A点（腹腔镜头孔） 在脐孔下缘切开皮肤10mm，穿刺，留置直径10mm套管，插入30°腹腔镜，并连接电视显像系统。

2．B点（主操作孔） 位于右锁骨中线肋缘下和脐的中间处，根据选用的腹腔镜胃肠吻合器的不同，选择相应直径的穿刺器。先置入10mm穿刺套管，做分离操作。

3．C点（辅助操作孔） 于剑突下1cm、略偏左侧，置入10mm穿刺套管。

4．D点（辅助操作孔） 于左锁骨中线肋缘下2～3cm处，置入10mm穿刺套管。

建立人工气腹：在A点切开皮肤10mm，用Veress气腹针穿刺入腹腔，充CO2气体做人工气腹，腹腔内压力维持在1．73kPa。

腹腔探查：从A点置入腹腔镜头，探察病变位置、大小和局部情况，了解有无腹水，有无腹膜、肝和肠系膜的癌肿转移，其他脏器有无病变，再决定采用何种手术方式。

【手术步骤】

腹腔镜下胃大部切除术

1．腹腔镜胃大部切除术毕Ⅰ式吻合

（1）游离大弯侧：从两个辅助操作孔，用抓钳于胃大弯侧提起胃体，用超声剪刀沿胃网膜血管弓外侧，分离胃大弯侧网膜组织，较大的网膜血管用Endo clip夹闭后剪断。向右侧分离至十二指肠球部远端3cm处，在胃网膜右动、静脉根部用钛夹钳夹后切断。向左侧分离至胃网膜左动、静脉终末支处并达大弯侧胃壁，胃后壁及近端3cm十二指肠球部后壁用超声刀钝、锐性分离。

（2）游离小弯侧：经C点操作孔，插入显露器将胃向上翻起，在胃后方将小网膜孔打开，同胃大弯的分离一样，在距胃壁约1cm处分离小网膜，右至胃右动、静脉根部和十二指肠球部上缘远端3cm处，用钛夹钳夹胃右动、静脉后切断。

（3）胃左动脉及静脉的处理：将胃向左上方牵起，用超声刀剪开、分离小弯侧肝胃韧带后，确定胃左动、静脉位置，用30mm长的Endo-GIA夹闭并切断动、静脉。也可用分离钳游离出胃左动、静脉后，将其以Endo clip夹闭并剪断。

（4）断胃：在胃体的预定切除线上，用60mm Endo-GIA断胃，注意将大弯侧拟吻合处的胃壁尽量多留些，以方便吻合。

（5）离断十二指肠：于拟切断的十二指肠球部用丝线全层缝合一圈；或用腔内荷包钳夹闭十二指肠球部，穿过荷包缝线，留做荷包包埋。在缝合处近侧用布带将幽门管结扎，以防切断十二指肠球部时胃液流出。用超声刀切断十二指肠球部，将十二指肠残端放入圆形吻合器的抵钉座，拉紧缝线打结包埋。胃标本可置于标本袋或直接置于右肝外侧，待吻合完肠胃后再取出。

（6）胃与十二指肠吻合：扩大D点操作孔，自腹壁切口置入圆形吻合器器身，在距残胃断端5～8cm的胃前壁上切开一小口，将吻合器身插入胃腔，于胃后壁近大弯侧拟吻合处穿出中心杆，注意拟吻合口应距胃断端至少2cm，以防胃断端局部血供不良。将球部包埋的抵钉座与胃壁的吻合器中心杆接合，收拢、拧紧吻合器，打开保险，击发，完成胃与十二指肠的吻合。拔出吻合器，手法缝合或用切割缝合器关闭胃前壁裂口。

2．腹腔镜胃大部切除术毕Ⅱ式吻合

（1）～（4）同毕Ⅰ式操作。

（5）离断十二指肠：经吻合器测量尺测量十二指肠厚度后，选用相应颜色的缝合器钛钉，用45mm的切割缝合器将十二指肠连同胃网膜右动、静脉一并横断，如胃网膜右动、静脉断端出血，可上钛夹止血；或紧贴十二指肠球部上、下缘，将十二指肠球部游离，用35mm的切割缝合器，分别横断十二指肠球部和胃网膜右血管。击发前，一定要探查明确肝十二指肠韧带位置，避免损伤胆总管和门静脉，还要避开钳夹到胃右动、静脉的钛钉。

（6）确定空肠吻合部位：将横结肠向上牵拉，选择距Treitz韧带约30cm处的空肠，并在结肠前拉至残胃断端处，以空肠近段对大弯，缝合拟吻合口大弯侧胃壁及空肠壁做牵引。

（7）胃空肠吻合：于缝线旁胃壁和空肠壁各切开一小口，插入吻合器测量尺，测量胃与空肠壁的厚度，以便正确选择吻合钉；插入60mm切割缝合器，推动切割缝合器的开关，完成一长约55mm的胃空肠吻合，拔出缝合器，手法缝合或用切割缝合器关闭裂口。

3．胃标本的取出及关闭切口 两种术式均是在腹腔内、腹腔镜下完成整个手术过程。然后，将B点主操作孔稍作扩大（直径约20mm），经该孔把切除的胃标本完整取出腹腔（先用齿状大抓钳将十二指肠端由扩张的穿刺器孔提出腹壁外，切开十二指肠，吸净胃内容物后，再将标本由此孔取出）。插入冲洗吸引管，将术野冲洗干净，彻底止血。解除气腹，拔除腹壁工作套管，套管穿刺孔、标本出口可用吸收线行皮内缝合关闭。必要时在十二指肠球部残端外侧，留置胶管引流。

腹腔镜辅助胃大部切除术

1．腹腔镜辅助胃大部切除术毕Ⅰ式吻合

（1）～（3）同腹腔镜胃大部切除术毕Ⅰ式吻合。

（4）小切口辅助法离断十二指肠：在相当于十二指肠球部的正前方腹壁，做一长3～5cm横切口，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，钝性分离肌肉，打开后鞘，经此小切口将远端胃拉出体外，距幽门远侧2cm，用荷包钳钳闭十二指肠，穿过荷包针线，横断十二指肠，移去标本。

（5）胃与十二指肠吻合：移去荷包钳，置入抵钉座，收紧结扎荷包线。由切口处牵出残胃体，胃体前壁远端切开一小口，置入圆形吻合器身，于胃大弯拟吻合处穿出。后面操作步骤，与腹腔镜毕Ⅰ式胃十二指肠吻合相同。也可在体外用缝线完成吻合，从而节省应用一个圆形吻合器。

2．腹腔镜辅助胃大部切除术毕Ⅱ式吻合

（1）～（4）同腹腔镜胃大部切除术毕Ⅰ式吻合操作。

（5）～（6）同腹腔镜胃大部切除术毕Ⅱ式吻合操作。

（7）辅助法胃空肠侧侧吻合：距残胃壁拟吻合口最近处（D点穿刺口），向上延长做腹壁切口3～5cm（切口一般在左肋缘下、腹直肌外缘），尽量不切断腹壁肌肉。经此切口取出胃标本，将残胃及空肠提出，胃空肠吻合方法与腹腔镜下毕Ⅱ式吻合相同。在体外可用开腹的侧侧吻合器作胃空肠吻合。

3．关闭切口及放置引流 腹腔镜辅助法则在体外做胃肠吻合。在吻合完成后关闭腹腔，重新气腹，检查创面，彻底止血。然后，解除气腹，拔除腹壁套管，套管穿刺孔、标本出口可用吸收线行皮内缝合关闭。必要时留置胶管引流。

胃癌手术的方法要点

腹腔镜胃癌根治术的术式：根据胃癌根治手术规范，腹腔镜下胃癌根治术可以分为腹腔镜胃腔内黏膜切除术（intragastricmu cosalresection，IGMR）、腹腔镜下胃癌楔形切除术（laparascopicwedgeresection，LWR）、腹腔镜下远端胃大部切除术（laparascopic assisteddistalgastrectomy，LADG）加D1淋巴切除术（LADG＋D1）和腹腔镜下远端胃大部切除术加D2淋巴切除术（LADG＋D2）。按淋巴结切除的范围可分为腹腔镜胃癌D1根治术和腹腔镜胃癌D2根治术。腹腔镜早期胃癌根治术的手术方式主要有腹腔镜D1、D1＋α、D1＋β及D2根治术，另外还有保留胃功能的腹腔镜胃癌手术，如保留迷走神经及幽门的手术等。

根据腹腔镜技术特点，腹腔镜胃癌根治术可以分为完全腹腔镜下、腹腔镜辅助下和手助腹腔镜下胃癌根治术这三种。对于这三种术式的选择，应根据术者的经验、技术熟练程度以及病人的具体情况（如肿瘤的大小、位置、生物学特性、淋巴结转移情况）等决定。根据肿瘤所在部位，腹腔镜胃癌根治术又可分为腹腔镜辅助的远端胃切除（laparoscopic assistedistalgastrectomy，LADG）、腹腔镜辅助下近端胃大部切除术（laparoscopic assistedpartialgastrectomy，LAPG）和腹腔镜辅助下全胃切除术（laparascopic assistedtotalgastrectomy，LATG）。目前开展最多的是腹腔镜辅助下的胃癌根治术。LAPG、LATG较LADG难度大，应该在完成一定数量LADG并积累一定经验的基础上有选择性地开展。虽然完全腹腔镜下胃癌根治术在技术上可行，但技术难度较大、手术时间延长，与腹腔镜辅助下的手术相比并未体现出更多的微创优势。

早期胃癌：腹腔镜用于早期胃癌的手术方法主要有IGMR、LWR以及腹腔镜下胃癌根治术。IGMR、LWR与传统的内镜下黏膜切除术相同，均属于对癌灶的局部切除，并不清除胃周淋巴结，但两者清除病灶范围均较内镜下黏膜切除术为优。对于IGMR及LWR应严格掌握适应证：①黏膜内癌难以采用内镜下胃黏膜切除术；②黏膜内癌隆起型直径＜25mm或凹陷型直径＜15mm；③无溃疡；④黏膜内癌位于除前壁外的任何位置行IGMR，位于除胃后壁以外的任何部位行LWR。对可能有淋巴结转移的行辅助腹腔镜（或手助）胃大部切除或全切，或附加D1／D2淋巴结清除，其中LADG应用最多。Kitano等认为腹腔镜单纯远端胃大部切除术适应证为：①隆起型黏膜内癌＞2．5cm或凹陷型黏膜癌＞1．5cm；②有消化性溃疡的黏膜癌；③内镜下黏膜切除残留癌；④微小黏膜下癌。

进展期胃癌：腹腔镜胃癌手术原则应同开腹手术完全一样，严格遵循肿瘤根治原则和无瘤技术。对于进展期胃癌的根治性手术应包括：①充分切除原发病灶及足够的周围正常组织；②清扫各站淋巴结以及脂肪组织；③尽量消灭腹腔内的肿瘤细胞。对无淋巴结转移的早期胃癌可以行腹腔镜胃癌局部切除术，对于淋巴结转移的早期胃癌患者根据情况行腹腔镜胃癌D1或D2根治术，对进展期胃癌应行标准的腹腔镜胃癌D2根治术。LADG应包括No6、No5、No8、No12a、No7、No9、No11p、No14v；LAPG应包括No4、No7、No8、No9、No10、No11；LATG应包括No1～7、No8a、No9、No10、No11、No12a。胃和十二指肠的切割可使用腔内切割缝合器、Endo-GIA。

体位和穿刺孔选择一般采用平卧、双腿分开的体位。穿刺点的选择也有所不同，一般采用4～5个Trocar（5mm和10mm）：A，脐下10mm Trocar为腹腔镜观察孔；B，左肋缘下10mm Trocar为主操作孔；C，左中腹平脐5mm Trocar为副操作孔；D，右中腹平脐10mm Trocar为副操作孔；E，剑突下5mm Trocar为牵引孔。术中可以根据需要调整体位和变换操作孔的使用。

1．胃前壁病灶

（1）病灶提起法腹腔镜下胃局部切除术：4把12mm Trocar分别于左右上腹部插入腹腔，并经一口插入胃镜。通常选用以下两种方法提起病灶。

①胃壁全层缝线提起法：术者用胃镜将病灶定位后，凭借持物钳夹起胃镜光源透亮区的胃前壁，在病灶的口腔侧和肛门侧分别行全层贯穿缝合一针，以便提起病变部位。

②T形棒胃内插入提起法：该法操作复杂，且需特定的设备，在此只做简单介绍。提起和固定胃壁后，在距离病灶边缘1．0cm以上范围，用切断缝合器将提起的胃壁连同病灶一起离断。应注意切离面的严密止血，必要时涂以纤维蛋白胶。

（2）开腹法腹腔镜下胃局部切除术：本法的优点是直视下手术，操作简单安全，确保切除范围，但较病灶提起法侵袭性大，肥胖患者操作较困难。内镜医师通过胃镜定位病灶后，腹腔镜下能观察到胃壁透亮区。术者经右上腹插入5mm Trocar，以持物钳夹住透光区浆肌层并上下移动，观察是否确已夹起病灶。然后上举持物钳，将病灶提至其正上方腹壁。指压与该点相对应之腹部皮肤，以确定切口位置。接着解除气腹，切开皮肤3cm，打开腹腔，经此钳出胃壁。拔除腹腔镜，行体外病灶局部切除。术后展开胃标本，详细检查切端距离。将胃切开部分分层缝合后送回腹腔。于原放置持物钳处可留置引流管，缝合创口。术毕前再次用胃镜检查有无活动性出血。

2．胃后壁病灶 经右上腹插入5mm Trocar后置人肠钳，在脐下插入的腹腔镜导引下，暂时夹闭十二指肠球部及降部交界处之肠管，防止胃内注入的气体流向肠腔，导致空肠扩张。接着解除气腹，胃内送气，使胃充分膨胀。经腹腔镜观察大弯侧胃前壁，插入10mm Trocar直至胃腔内，跟入腹腔镜。另取2把5mm Trocar，在腹腔镜上方3～4cm的左右侧分别经皮、胃壁直接插入胃腔内，跟入操作器械。所有以上操作均在胃镜观察下进行，然后将胃镜退至食管。取10ml生理盐水注入病灶范围的黏膜下层，使黏膜与之分离。然后沿病灶周围用电刀轻轻烧灼一圈，标志出黏膜切除线，切缘应距离癌肿边缘1．0cm以上。手术时将需切除的黏膜牵向一侧，自对侧起用电刀切除病灶。注意电刀的深度，勿损伤肌层和浆膜层而造成胃穿孔，同时注意止血。手术完毕后，胃镜再度插入胃内，借助胃镜三爪钳经食管取出标本，最后缝合病灶切缘黏膜。解除气腹，撤去十二指肠闭锁钳。脐下胃内腹腔镜自胃内退至腹腔内，再度使腹腔内充灶。拔除器械，缝合胃瘘口胃壁。必要时留置引流管，分两层缝合腹壁。

3．腹腔镜远端胃切除的胃癌根治术 将大网膜向头侧翻起，在横结肠偏中以电凝钩离断大网膜，进入小网膜囊。取左高头高各15°体位，暴露脾门。分离出胃网膜左动、静脉，于根部上钛夹后切断，沿脾门切断胃短动脉，向右下方翻起胃大弯侧，切断胃后动脉，清扫淋巴组织。继续分离至贲门左侧，切断胃前支迷走神经干。摇平体位，提起大网膜沿横结肠向右侧游离至结肠肝曲，切除结肠系膜前叶。沿结肠中动脉及其分支分离，向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle干，在根部切断胃网膜右静脉，并清扫14v组淋巴结。向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。脉络化胃网膜右动脉于根部切断，裸化十二指肠下缘。游离十二指肠满意后，以腔镜切割吻合器于幽门远侧2～4cm切割、闭合十二指肠残端。超声刀沿肝缘游离小网膜，向左至贲门右侧，向右至肝十二指肠韧带前叶，显露肝固有动脉及肝总动脉，清扫No12a、No8a淋巴结。于胃胰皱襞内寻找到胃左动、静脉，根部夹闭、切断，清扫No7、No9淋巴结。清扫胰腺被膜，紧贴胰腺上缘分离、暴露脾动脉，清扫11组淋巴结。沿脾动脉显露腹腔动脉干，脉络化胃左动脉，根部上钛夹后切断，清扫7、9组淋巴结。沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫8a组淋巴结。打开肝十二指肠韧带被膜，脉络化肝固有动脉前方及外侧，清扫12a组淋巴结。打开门静脉前方筋膜，显露门静脉。于胃右动脉根部上钛夹后切断，清扫第5组淋巴结。至此淋巴结清扫完成。

全胃切除用超声刀剪开肝胃韧带，紧贴肝脏下缘游离至食管右侧，剪开食管表面浆膜，与左侧分离处汇合，充分裸化食管至贲门上方约5cm。通过辅助切口整块移除网膜及切除胃大部组织（含No11、No3、No4淋巴结）并进行胃空肠毕Ⅰ或毕Ⅱ式吻合。

【并发症及其预防措施】

1．一般腹腔镜手术的并发症 包括皮下气肿和高碳酸血症、组织脏器损伤、术野出血、下肢静脉淤血、腹内积液等并发症。其出现与腹腔镜胃切除术没有相关性，只要熟练掌握腹腔镜的操作技巧，就可大大降低并发症发生的概率。

2．胃切除术后的主要并发症 腹腔镜胃切除术的术后并发症与开腹手术没有明显差异，其处理方法和原则基本相同。但是由于操作难度大，风险相对有所增加。下面主要介绍以下两类问题。

（1）吻合口瘘：腹腔镜下的胃肠道吻合，多由进口吻合器完成。通过使用测量尺，可准确地选用合适的闭合钉和吻合器，减少吻合口狭窄、瘘或出血等并发症发生的机会。一旦吻合口有渗漏时，则瘘口较大。术后要密切观察腹部情况，注意引流管引出液体的性质和量。如发现腹膜炎体征或有大量内出血时，应立即行二次手术。狭窄时可行经口球囊扩张术。

（2）黄疸：误伤胆总管会导致胆汁性腹膜炎，夹闭全部、部分胆总管可致梗阻性黄疸。预防方法为，在击发切割缝合器、离断十二指肠球部之前，应在腹腔镜下仔细辨认肝十二指肠韧带的解剖结构，确认无误后击发。术后如怀疑出现胆汁性腹膜炎或可疑黄疸时，要迅速明确诊断，行剖腹探查。推荐使用腹腔镜辅助胃大部分切除术的方法，因为辅助手术也能够取得和全用腹腔镜手术相同的效果，而且重要的手术步骤在直视下进行，降低了手术难度，缩短了手术时间，节省了吻合费用。在具体临床操作时应权衡利弊，根据具体情况选用，不必单纯追求全用腹腔镜手术而增加患者的风险性和费用等不利因素。

【术后处理】

1．早期管理

（1）体位：静吸复合全麻术后，应采用去枕平卧，头偏向一侧。患者清醒及生命体征平稳后，应换为半卧位，使髋关节屈曲，以减轻腹壁张力，利于引流，利于血液循环并增加肺活量。

（2）吸氧：腹腔镜手术采用CO2气腹，CO2可弥散入血，术后若未能及时完全排除，残余潴留的CO2则表现为一种类似呼吸性酸中毒的状态。术后应常规给予低流量吸氧，可以提高氧分压，促进CO2排出。持续高浓度吸氧可抑制呼吸中枢，使呼吸变慢变浅，不利于CO2排出。

（3）保暖和约束：麻醉未清醒前，患者常躁动不安，应注意保暖，适当加以约束，以防止坠床，还应保护各种管道以防脱出。

（4）呼吸和循环的稳定：注意保持呼吸道通畅，给予雾化、化痰药，协助翻身拍背，鼓励患者深呼吸，早期下床活动，以改善呼吸，减少肠粘连的发生。适当补液，注意出入水量，控制输液速度，常规进行血压监护及血气分析，必要时监测中心静脉压。如术前或术后出现心律失常时，应给予处理，并作心电监护。

2．一般常规管理

（1）严密观察体温。

（2）管道护理：胃管、尿管和腹腔引流管的护理。

（3）支持治疗：给予输液、营养支持，应用抗生素。

（4）抑酸药：经内镜黏膜局部切除后，黏膜缺如易造成人工溃疡，应口服H2受体拮抗药或其他促进溃疡愈合的药物。

（5）化疗药物：患者胃肠道功能恢复早，恶性肿瘤的患者可即时开始口服化疗药物或静脉化疗。

（6）术后镇痛：因创伤小、恢复快，术后镇痛药的使用常明显减少。必要时可采用病人自控镇痛。