【适应证】
1．小肠梗阻。
2．肠粘连。
3．感染性疾病。
4．小肠的良性肿瘤。
5．病灶局限的小肠恶性肿瘤。
6．小肠内出血，经非手术治疗无效。
【禁忌证】
1．多次腹部手术后，粘连紧密。
2．恶性疾患，如腺瘤、肉瘤。
3．进展迅速的化脓性腹膜炎。
【手术器械】
1．10mm穿刺套管，5mm穿刺套管。
2．10mm-5mm转换器。
3．5mm剪刀。
4．5mm腹腔镜分离钳。
5．5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。
6．10mm钛夹钳。
7．圈套器或腹腔镜打结器。
8．吸引冲洗器。
9．5mm电凝剪刀。
10．5mm冲洗吸引器。
11．Endo-GIA（直线切割关闭器）。
12．5mm弯钳、0mm弯钳或直角钳。
13．腹腔镜用持针器。
【手术体位】 小肠手术时，患者取仰卧位，采用改进的截石位（欧洲）会增加手术困难。
【穿刺部位】 腹部再手术患者的第一个穿刺套管可以在内脏移动度检查的指引下进行放置。如不能进行此检查，则应避开原切口穿刺。做过正中切口手术的患者，不应做脐旁的穿刺，有中、下腹手术史的患者，穿刺应选在剑突下左侧或是左上腹；对做过上腹正中或交叉切口的患者，第一个穿刺口应选择在脐下。在选择穿刺部位时，必须考虑到主动脉分支及髂血管的位置。
虽然对再次行腹部手术的患者，用穿刺套管可以安全穿刺，但还是推荐应行开放式穿刺（Hassoiq）技术。新的穿刺套管的使用并不能代替开放穿刺技术。
【手术步骤】
1．进腹和探查 在进行上腹部或远离中线的穿刺套管放置时，将至少一个监视器置于床尾是有帮助的，在此位置的监视器可以根据摄像角度进行动态观察。大多数情况下，于床头、床尾各放置一个监视器可以让操作者更为轻松地监视术中情况，手术时移动监视器有助于视野和组织层次更清晰，有画面分离功能的监视器在需要使用第二个腹腔镜时是非常有必要的。第一个穿刺套管放置后，使用腹腔镜观察粘连的情况，然后在“直视”下放置其余的穿刺套管。使用Maryland型电分离钳或双极电凝清除第一个穿刺孔周围的粘连，以便让以后的穿刺有更大的视野。根据病情需要，还需放置特殊部位的穿刺套管。如果粘连严重，影响安全操作时，应放置第二个腹腔镜，笫二个腔镜的放置须采用开放穿刺法，放置另一个5mm的内镜可以获得操作所必需的视野。
当粘连严重时，应考虑是否需要中转开腹，因为在这种情况下，由手术失误引起的再次手术率明显升高。
对小肠的探查通常从回盲瓣开始，因为这一标志较屈氏韧带更易于辨认。开始时最好采用Trendelenburg位，身体向左倾斜30°，使用双手技术，用Glassman抓钳轻柔提起，逐段检查小肠。当到达小肠近端时，采用中立位或反Trendelenburg体位，使身体向左倾30°或以上。这种操作看似耗时较多，但较安全，可获得较好的显露，实际上也加快了手术的进程。在反Trendelenburg体位、身体左倾30°时，用Glassman内镜抓钳提起横结肠系膜，能很好地显示Treitz韧带。在有明显粘连和污染的情况下，肠系膜下静脉可紧密粘于Treitz韧带，易造成损伤，应予注意。
2．小肠切除 使用探查时的穿刺套管可进行小肠切除，腹腔镜小肠切除可用于多种目的和疾病。腹腔镜下可轻易地找到小肠的狭窄和血管损伤等病变，也易于发现恶性肿瘤。切除小肠肿瘤需要寻找其肿瘤学的边界，这种肿瘤学边界包括病变两端各5～10cm正常肠管以及相应的肠系膜。肠系膜淋巴清扫方式为楔形切除。
最难于确定的是诸如平滑肌瘤和Peutz Jeghers息肉这类的良性病变。在某些病例，行24h内镜下药用炭（活性炭）注射术有利于辨认。上消化道出血行小肠切除时，可根据血管造影，确定部位，并注射染料，根据浆膜层色泽的不同来确定肠管切除的范围。注射完染料后，造影用管须立即撤除，以避免术中被切断。
用Glassman抓钳抓起拟切除的小肠，以提供张力和便于识别系膜血管，也可将切除肠段缝于腹前壁，使操作易于进行，同时节省套管供其他器械操作。切除肠段之前，必须透过系膜照明以检查系膜血管走行情况。
首先用电凝钩解剖肠系膜，然后非惯用手操纵抽吸器，惯用手操纵热凝剪分离血管和系膜。这些器械相互之间可很好的补充，抽吸器可提供张力并保持术野干净，热凝剪可用于解剖和止血。若没有热凝剪，可用标准内镜器械逐个夹闭血管并分离。30mm或60mm内镜肠道吻合器可供替换使用，一般认为30mm的较60mm的更易于放置和操作，然而它需要更多的系膜解剖，更多的器械交替使用并需要相对较长的时间。肠系膜离断后，用30mm内镜钉合切割器离断肠管。一般常规将切断的肠段在重新处理之前，放置于内镜袋内以防止不必要的污染。
小肠吻合可通过腹壁小切口较容易地进行，但须先将系膜足够的游离。
小肠外置后，需先检查确保肠管无扭转，再进行标准双层手缝吻合，然后将肠管回纳腹腔，或者使用专用器械在体内行端-端吻合。如使用后者，肠段需沿系膜缘重排，肠段加以修整，以使内镜吻合刀能很好地发挥作用。然后将60mm内镜钉合器放于两个小肠造口内，此步骤需轻柔操作，再将小肠置于钉合器口内。
在松开钉合器之前，用一成角腹腔镜检查钉合器口和吻合口的位置。钉合完成后，余下部分可以手工缝合。系膜裂孔用丝线在腹内行间断缝合，筋膜缺损如有必要，也应缝合。
（靳占永 李鹏辉 邵青龙）
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