腹腔镜阑尾切除术

【概述】 腹腔镜阑尾切除术是安全可行的手术方法，腹腔镜阑尾切除术特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛诊断不明的绝经前妇女。阑尾炎穿孔并不是该手术的禁忌证。前瞻性研究证实腹腔镜阑尾切除术与传统手术相比，创伤更小、术后疼痛更轻、住院时间更短、患者能较早地恢复活动。

长期以来，开放式阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的可靠而有效的方法。但临床实践中，急性阑尾炎的误诊率为30%，在女性患者中更高，阑尾阴性切除率也高达20%～30%。对于诊断不明的右下腹疼痛患者，术前明确诊断是至关重要的。在传统手术中，由于切口小、手术视野暴露有限，无法进行全面的探查来明确诊断。腹腔镜阑尾切除术能够提高右下腹急腹症的诊断率，术中检查范围更广阔，术者能更好地观察盆腔、大小肠和大部分腹腔内脏器。现已有6项Meta分析和超过35项的随机临床研究证实腹腔镜手术探查的准确性高于传统手术。

目前腹腔镜阑尾切除术并不是急性阑尾炎和阑尾炎穿孔的金标准，但和其他的腹腔镜手术一样，其安全性和可行性是毋庸置疑的。是否采取这种手术方式取决于患者的情况、医院的设备和医生的腹腔镜技术水平。

【适应证】 腹腔镜阑尾切除术手术的适应证与传统手术相似。

1．急性阑尾炎是最主要的适应证，包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎。

2．右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎者，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者。

3．慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的患者。慢性右下腹痛的病因包括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎、子宫内膜异位症、克罗恩病、肠结核等。慢性右下腹痛的病因在术前很难明确，通过腹腔镜阑尾切除术可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。

4．阑尾炎穿孔不是该手术的绝对禁忌证。研究资料表明，具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任此项手术。

5．腹腔镜阑尾切除术同样适用于患儿。为保证手术的安全性，需要儿外科医生的参与和配备特殊的儿科腹腔镜器械。

6．对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采用腹腔镜阑尾切除术还有待临床研究。有研究者发现在妊娠前6个月进行该手术是安全的，此后由于子宫增大高出脐水平，则会影响腹腔镜手术的操作。

【禁忌证】

1．有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。

2．伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。

3．膈疝患者。

4．凝血功能障碍者。

5．6个月以上的妊娠妇女。

6．阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及全身严重感染的急性阑尾炎者。

【手术器械】

1．0°或30°腹腔镜。

2．大于150W的腹腔镜光源。

3．单晶片或三晶片腹腔镜主机。

4．气腹机。

5．高清晰度监视器。

6．单极或双极电凝器。

7．10mm穿刺套管2个。

8．5mm穿刺套管1个

9．10mm-5mm转换器。

10．5mm剪刀。

11．5mm腹腔镜分离钳。

12．5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。

13．10mm钛夹。

14．圈套器或腹腔镜打结器。

15．吸引冲洗套管一副。

可选用的设备有：超声刀，Endo-GIA（直线切割关闭器），腹腔镜标本袋。

【手术体位】 患者采取Trendelenburg位，手术台向左倾斜10°～20°。

【手术步骤】

1．监视器置于患者右侧，建立气腹压力至15mmHg。脐孔处行10mm戳孔，置入套管。放入腹腔镜镜头，探查腹腔。如患者既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连，则采用开放式方法建立气腹，在直视下置入10mm套管后再充气建立气腹。在左下腹锁骨中线和右下腹麦氏点处各置入5mm套管，置入器械帮助暴露和探查。

2．腹腔探查：仔细检查回盲部、盆腔、大小肠和腹腔内其他部位，以排除腹腔内其他急腹症。沿盲肠的三条结肠带找到阑尾，明确阑尾炎症及范围。

3．阑尾系膜和根部处理：用无创抓钳或者Babcock钳夹住阑尾头部和系膜，向上提起，用分离钳电灼或超声刀分离系膜至阑尾根部。于根部用圈套器双道结扎，或用Endo-GIA在根部连同系膜一并切断关闭。切断阑尾，用电凝烧灼阑尾残端。

4．阑尾取出：阑尾取出方式很重要，如果阑尾较小，可以通过10mm套管取出，如果阑尾较大或已发生坏疽、穿孔，则应将阑尾放入标本袋中取出。原则上应避免阑尾和腹壁切口接触，以防止切口感染。

5．用生理盐水冲洗手术视野，再次检查阑尾残端，明确无出血后释放气腹，关闭切口。如遇阑尾穿孔或局部炎症严重、渗出较多，可放置引流。

对于部分体形较瘦的患者，可以采用双孔穿刺腹腔外技术切除阑尾，因为此类患者的阑尾和盲肠活动度较大。第一穿刺孔仍在脐孔处，用来放置腹腔镜进行观察，第二个穿刺孔选择在右髂窝阑尾根部水平。阑尾头部及系膜用抓钳抓住，拖入10mm套管，释放气腹，将套管连同抓钳一起拉出腹壁，这样阑尾就被游离到腹腔外，然后如同传统手术那样将阑尾切除。回纳盲肠，重新建立气腹，检查手术视野，关闭穿刺孔。

【并发症及其预防措施】

随着腹腔镜手术技术和手术器械的普及和发展，越来越多的普外科医生选择腹腔镜阑尾切除术对患者进行治疗。随着临床经验日益丰富，并发症的发病率也逐步降低。其手术并发症发病率与传统手术相近。但由于腹腔镜手术本身的特殊性，决定了在手术过程中可能会出现一些特殊的并发症。

1．与传统手术相同的并发症

（1）术中周围脏器损伤：除了手术中解剖分离不当所造成的肠管损伤外，在建立气腹和穿刺过程中会造成肠管戳裂伤，或腹腔大血管的穿刺破裂。此类并发症多发生在腹腔有粘连、病人体形瘦小或术者操作不当的情况下。对于既往有腹部手术史、腹腔有粘连或部分急性阑尾炎并发肠麻痹的患者，建议采用开放式方法建立气腹。术中一旦出现脏器损伤，多数情况应中转开放手术进行处理。

（2）切口感染：与传统手术相比，腹腔镜阑尾切除术后切口感染发病率要低得多。这主要是由于术中阑尾是经套管或放入标本袋中取出，避免了与腹壁切口接触。另外，由于不缝合腹壁穿刺孔的腹膜，腹壁切口内的渗出得以向腹腔内引流。当戳孔处出现感染时，应及时拆除缝线，引流伤口。

（3）腹腔出血：术中未妥善处理阑尾系膜，或者结扎线松脱、钛夹的滑落均会引起腹腔出血。术中不能用电凝器简单地处理阑尾系膜血管，必须采用钛夹夹闭或丝线结扎。采用超声刀处理阑尾系膜是安全可靠的，因为超声刀切断后的血管残端会发生蛋白变性，不会像电凝处理后那样发生焦痂脱落而出血。

（4）腹腔脓肿：在腹腔镜手术中，因为暴露充分，手术视野冲洗彻底，所以此并发症的发病率低于传统手术。对已发生的腹腔脓肿经明确后，根据脓肿大小、部位采取相应的处理。一般情况下，可进行抗感染、支持、局部理疗等治疗。若上述治疗无效，可作B超引导的穿刺引流或腹腔镜引流术。原则上，无需开腹手术引流。

（5）阑尾残端瘘：是阑尾切除术后的一种严重并发症。多因阑尾根部水肿、坏疽、穿孔，使结扎线脱落或阑尾残端处理不充分所致。对于阑尾根部穿孔、坏疽的患者，通过腹腔镜无法满意地处理时，应及时中转开腹手术。

2．腹腔镜特有的并发症

（1）穿刺损伤，包括肠管损伤、腹腔大血管损伤等。

（2）气体栓塞。

（3）穿刺孔疝。

（4）二氧化碳蓄积症，包括口唇、手足麻木，腰背、肩部放射痛等。

【评价】 传统阑尾切除术已有100多年的历史，是治疗急性阑尾炎的经典成熟手术。有人认为其手术切口仅4～5cm，手术创伤较轻，似无必要进行腹腔镜手术。但在实际操作中，对肥胖患者或寻找阑尾困难的患者常需延长切口，并且当术中发现阑尾正常时，常因切口小、暴露的术野有限而影响进一步的探查。临床医疗工作中，有时医生在面对诊断不明的右下腹疼痛患者，对是否采取积极的手术治疗而举棋不定。腹腔镜阑尾切除术在很大程度上克服了传统手术的弊端，可以全面探查腹腔，尽可能地发现腹腔内的病灶，并在此基础上进行相应的治疗，大大提高了此类患者的诊断率和治愈率。

近年来许多学者的研究证实，腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术相比有其不可否认的优点。

1．创伤小，疼痛轻，一般不需注射止痛药。

2．术后肠道功能恢复快，住院时间短。

3．术野暴露清晰，诊断准确率高，能全面的探查腹腔和盆腔，对诊断不明的右下腹痛患者，尤其是年轻的女性患者，能提供更为可靠的诊断方法。

4．术后并发症的发病率低，切口感染、肠粘连、腹腔脓肿的发病率均低于传统手术。

5．腹壁切口瘢痕更小，更符合美容的需要。有条件的医院如采用“迷你镜”则其手术切口无需缝合而不留有痕迹。

但腹腔镜阑尾切除术并非尽善尽美。目前，腹腔镜阑尾切除术尚不能完全取代传统开腹手术，腹腔镜手术操作中尚存在一定的局限性，有时无法达到传统手术的技术要求。另外，由于需要一整套腹腔镜专用设备和器械，因此在基层医院中推广此项技术存在一定的难度。腹腔镜阑尾切除术是现代医学高科技与传统外科技术相结合的产物，它给外科医生提供了一种新的方法，正确应用可以更好地为患者服务。

【特殊情况的处理】

1．逆行阑尾切除术 与传统开腹阑尾切除术一样，当阑尾位于腹膜后，或因阑尾反复炎症致阑尾末端粘连严重或显露不佳时，需行逆行阑尾切除术。首先应充分暴露阑尾根部，于阑尾系膜根部开窗后，用无创钳压榨阑尾根部并接通电凝20s，电灼切断阑尾。两端各用Roeder结套扎或直接用直线型缝合器于两排钉之间剪断阑尾，然后以远端Roeder结做牵引，沿其走向分离后腹膜及其周围组织，切除阑尾。注意血管的结扎及夹闭要牢固。

2．盆腔炎症 盆腔的一些炎症极易与阑尾的炎症相混淆，如女性的附件炎、回肠的憩室炎等。此时行腹腔镜阑尾切除术，可以大大减少不必要的阑尾切除，也可以防止其他病灶的遗漏，因此LA还具有融治疗与检查于一身的优点。

3．妊娠妇女、小儿及老年阑尾炎的处理 妊娠时尽量采用硬膜外麻醉，因全麻对胎儿不利，并可导致早产及流产、老年人及育龄妇女的阑尾炎误诊率较高，亦比较适合用腹腔镜探查后，再进行相应的手术治疗。鉴于全麻对小儿可造成不良后果，目前小儿阑尾炎不主张选用LA。