腹腔镜全结肠切除术

【概述】 自1990年Jacobs进行第一例腹腔镜结直肠手术以来，经过10余年的发展，目前开展的腹腔镜结直肠手术类型越来越多，主要包括右半结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠切除术（Miles手术、Dixon手术）和全结肠切除术等。腹腔镜全结肠切除术是通过腹腔镜完成全结肠切除术的主要步骤，且腹部切口明显小于常规开腹全结肠切除术的长度。目前，腹腔镜全结肠切除术有一定的技术难度，开展的数量最少，国内尚未见文献报道。

腹腔镜全结肠切除方式主要有以下几种。

1．完全腹腔镜全结肠切除术 指腹腔镜下游离全结肠，分离系膜，切除标本，重建肠道连续性，经小切口或经直肠移出标本。

2．腹腔镜辅助全结肠切除术 指腹腔镜下游离全结肠，部分分离系膜；经小切口将结肠提出腹壁，完成系膜分离，切除标本，重建肠道连续性。

3．手辅助腹腔镜全结肠切除术 指通过6～7cm的小切口，术者左手经手助器进入腹腔，并建立气腹，腹腔镜下游离结肠，分离系膜，经手助器将结肠提出腹壁外切除，重建肠道连续性。

【适应证】 病变范围广、累及全结肠的疾病，包括结肠慢传输性便秘、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病和肠结核等）、家族性腺瘤性息肉病（直肠病变轻者）及多原发结肠癌。

【禁忌证】 晚期肿瘤侵及邻近组织和器官，如输尿管、膀胱、小肠和十二指肠等，或瘤体直径过大、有团块状的淋巴结肿大者均不适合。

【术前准备】

1．一般检查 血常规、血凝、肝肾功能、心电图、X线胸片等。

2．特殊检查 结肠镜、钡剂灌肠、结肠传染试验等明确结肠疾病诊断。

3．肠道准备 术前3～5d进食少渣饮食，术前3d口服肠道抗生素（甲硝唑、硫酸卡那霉素）。术前1d上午口服蓖麻油30ml，下午予20%甘露醇250ml＋温开水1 000ml，45min内服完，密切观察患者有无过度脱水、晕厥、虚脱症状。排出大便清亮无渣则肠道准备完毕。对于年老体弱、心肾功能不全者，术前3d口服缓泻药，术前1d及术晨清洁灌肠直至排出大便清亮无渣为止。留置胃肠减压管和尿管。

【麻醉方式】 采用气管插管全身麻醉。

【手术体位】 病人取截石位，两腿尽量放低；术者和助手的位置应根据手术部队调整，一般术者站于患者两腿间，也可根据手术进程，站患者右侧或左侧。游离乙状结肠时采用头低足高位，游离横结肠时则需头高足低位；游离左半结肠脾曲时左高右低位，游离右半结肠肝曲则右高左低位。术前位置也应根据手术进程而定、行低位直肠、乙状结肠切除时，术者立于患者右侧；行左半结肠、横结肠切除时，术者立于患者两腿之间；右半结肠切除术时，立于患者左侧。

【手术步骤】

1．完全腹腔镜全结肠切除术可采用4～5个穿刺切口，一般位于脐、右上腹、右下腹、左下腹。脐部置入腹腔镜，右下腹采用12mm套管，便于超声刀的更换，其他穿刺口均采用10mm套管；若手助腹腔镜全结肠切除术，则不需12mm套管，可多采用5mm套管。手助切口常选下腹正中或右下腹，长5～7cm。

2．建立气腹、放置套管后，腹腔镜经脐部入腹常规探查，了解腹内脏器情况，明确结肠疾病性质、程度和范围，若有肿瘤应注意有无明显转移、肿瘤部位浆膜是否受侵以及有无腹腔种植等。

根据病变位置，以先正常后异常、先容易后困难的次序分离全结肠，可按乙状结肠、降结肠、脾曲、横结肠、肝曲、升结肠和盲肠顺序游离，也可按盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠顺序游离。但均松解一段、游离一段、检查一段，避免重复暴露一个视野，这样有助于缩短手术时间，并保证了手术的连贯性。

腹腔镜下结肠的游离有两个外科平面：一是盲肠、升结肠、降结肠外侧缘的腹膜Toldt线和横结肠上方的胃结肠韧带；二是结肠系膜。

3．对于肿瘤患者或腺瘤息肉恶变者，手术全过程应遵循肿瘤根治原则，包括肿瘤非接触、血管根部淋巴组织清扫，切口保护、低渗盐水或无菌蒸馏水冲洗腹腔等措施。手术进行顺序：低位直肠游离、乙状结肠游离、左半结肠游离、右半结肠游离；运用超声止血刀、电凝剪刀、速扎系统等游离直肠系膜、乙状结肠系膜、降结肠侧腹膜、结肠脾区、肝区、胃结肠韧带、升结肠侧腹膜，显露并保护双侧输尿管；于结肠系膜上暴露出肠系膜血管，分离并保留回结肠血管主干。横结肠游离涉及邻近脏器较多，包括十二指肠、胰腺、脾等，是全结肠中最困难的部分，尤其是恶性疾病时，应仔细判断，避免损伤，必要时将镜头转至右上腹，至十二指肠前方时注意推开十二指肠，避免损伤。游离全结肠，恶性肿瘤患者于相应系膜血管根部（直肠上血管、乙状结肠血管、左结肠血管、结肠中血管、右结肠血管）结扎并切断，切断直肠侧韧带，分离骶前间隙，裸化中下段直肠至肠壁，腔内旋转型Endo-GIA离断直肠下端；延长右下腹主操作孔至3～4斜形切口，塑料套保护切口，取出全结肠，距回盲部8～10cm处切断回肠，游离长约40cm的末端回肠，作一20cm长的J形贮袋。

4．回、直肠吻合重建消化道，吻合器吻合时，安置抵钉座后于抵钉座上结扎一根丝线后还纳入腹腔，可避免在小肠襻中寻找回肠断端的困难，由于吻合常低于直肠上段或直肠乙状结肠交界，因此应采用弯吻合器，在直肠腔内插入时应小心避开直肠横襞，有时会难于插到位，应轻柔、耐心、吻合时，由于腹腔镜大体观不如开放手术，应反复确认回肠系膜无扭转再吻合；还纳腹腔；关闭系膜裂孔，生理盐水或低渗盐水、无菌水冲洗腹腔，关闭切口，重新建立气腹，观察体内创面有无活动性出血。

【术后处理】

1．病情观察 严密监测生命体征的变化，术后24h内每30min～1h监测一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度且每小时4次监测体温变化，并记录24h液体出入量，维持循环系统的稳定。

2．体位 患者术后回病房，去枕平卧，头偏向一侧，待麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于渗出液的吸收及引流，并尽早地下床活动。

3．饮食 术后禁食，持续胃肠减压，给予全胃肠营养（TPN），2～3d肛门排气，胃肠道功能恢复正常后拔出胃管，进全流质饮食，若无不良反应改为半流质饮食；术后1周可进少渣软食；2周左右进普食，应给予高热量、高蛋白、丰富维生素且少渣的饮食。

4．引流管的护理 保持引流管的通畅，妥善固定，防止受压、折叠及脱出，注意观察引流液色、量及性质并详细记录。

5．术后排便功能障碍的护理 由于术后多为水样大便且次数增多，对肛门周围皮肤有一定刺激易出现肛周湿疹。指导患者便后及时清洗肛周皮肤，保持皮肤清洁干燥，外用氧化锌搽剂，减少肠液对肛周皮肤的刺激，必要时应用收敛药与止泻药，如咯哌丁胺。定时扩肛，术后2周起每日定时冲洗肛门内及扩肛，协助患者建立排便反射，促进新直肠壶腹的形成，以尽快恢复排便功能，预防吻合口狭窄，一般3～6个月可恢复成形大便。

【并发症及处理】

1．腹腔内出血 是腹腔镜手术后最严重的并发症，表现为手术后1～2h内血压骤降，面色苍白，同时放置的腹腔引流管内引流出大量血性液体，如若发生应立即通知医师紧急处理。

2．穿刺切口 术后注意观察切口有无渗血、渗液、感染。

3．下肢静脉炎、血栓形成 由于气腹造成下腔静脉压力升高，下肢静脉血液回流受阻，使下肢静脉压力升高，输液后易发生渗出、炎症，术后输液时应避开下肢静脉。

4．肩背酸痛 可能与气腹压力过高或CO2刺激膈肋神经反射有关，术后平卧，持续吸氧6～8h，以尽快将CO2排出。

5．双下肢酸痛 可能由于气腹压力阻碍下肢静脉血回流，造成局部组织、细胞代谢产物蓄积所致。给予温水泡双足、擦澡等措施，以促进局部血液循环和代谢产物的排泄。