【概述】 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。腹腔镜腹股沟疝修补术适用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1%～2%，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术；腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早；腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发病率等同于开放式修补术。
腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿，且其费用高于开放式修补术。
【适应证】
1．腹腔镜腹股沟疝修补术适用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。
2．双侧疝和复发疝可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧隐匿疝；治疗复发疝可避开原来的手术路径。
【禁忌证】
1．下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。
2．不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝。
【手术器械】 一套标准的腹腔镜设备基本能够完成腹腔镜腹股沟疝修补术。30°腹腔镜头能改善视野角度；准备5mm或10mm的疝钉固定器；选用足够大的补片，至少15cm× 10cm；在TEP术中使用气球扩张球可更容易地建立气腹。
1．必需设备 ①30°腹腔镜；②150W卤素灯源；③单chip相机；④气腹机；⑤监视器；⑥单极电凝器；⑦10mm穿刺套管1个；⑧5mm穿刺套管2个；⑨5mm剪刀1把；⑩5mm无损伤钳1把；
5mm抓钳1把；
5mm或10mm疝钉固定器。
2．可选择的设备 ①持针器；②250W卤素灯源；③5mm吸引冲洗器；④钛夹；⑤气囊扩张球。
【操作方法】
1．内环口关闭术 相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。
2．植入物填塞术 将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。
3．腹腔内补片植入术（IPOM） 在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，所以需做一定的改良。如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙烯和聚四氟乙烯复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。
4．IPOM＋内环口成形术 在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高，目前应用很少。
5．经腹腹膜前补片植入术（TAPP） 在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、Stoppa在20世纪80年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。
6．全腹膜外补片植入术（TEP） 直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同。
TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要的两种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。
【术前准备】 术前留置导尿。
【麻醉方式】 气管插管静吸复合全麻。
【手术体位】 患者取仰卧位，15°～30°头低脚高位，双臂于两侧张开。监视系统置于患者足侧，术者站在患侧的对侧。
【手术步骤】 腹腔镜腹股沟疝修补术技术已经标准化。
1．TAPP
（1）脐孔10mm套管置入腹腔镜，双下腹腹直肌外侧5mm套管置入操作。
（2）于内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。
（3）沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化。大的斜疝疝囊可横断，远端旷置。
（4）分离腹膜前间隙，显露耻骨结节、Cooper韧带、联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。
（5）将15cm×10cm聚丙烯补片钉合或缝合在耻骨结节、Cooper韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。
（6）钉合或缝合腹膜。
（7）术后留置导尿1d。
2．TEP
（1）脐下2cm行1cm长的小切口，于腹直肌后、腹膜前置入10mm套管，进入腹膜前间隙。
（2）剥离疝囊至腹膜盆壁化。
（3）分离腹膜前间隙，暴露、输精管、精索血管。
（4）将15cm×10cm聚丙烯补片直接覆盖或钉合或缝合在耻骨结节、Cooper韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。
（5）术后留置导尿1d。
【注意事项】
1．补片足够大，至少15cm×10cm，要覆盖住整个疝内环口、直疝三角和股环口。
2．疝囊剥离完全，至腹膜盆壁化。
3．补片可剪开绕过精索后方，亦可覆盖在精索前方。
4．输精管和精索血管之间是危险三角区（Doom三角），切勿上夹钉。
5．Doom三角外侧、髂耻束下方有股外侧皮神经和生殖股神经，不能上夹钉，以免引起神经痛。
6．补片内侧必须覆盖整个耻骨结节。
7．TEP中如腹膜有破损必须缝合或钉合关闭。
【复发】 复发的主要原因有：①补片尺寸太小；②疝囊剥离不全；③钉合技术有误。
【并发症】
1．术中并发症 血管、内脏、输精管、膀胱损伤是腹腔镜手术的特有并发症。
2．术后并发症
（1）阴囊气肿：症状轻微，6～8h自行消退，许多文献都不将其列为并发症。
（2）血清肿：发病率为4%～5%。小血肿能自行吸收，较大的血肿可穿刺引流。需鉴别血肿与复发，以免进行不必要的手术。
（3）神经感觉异常：暂时性神经感觉异常2～4周后可自行缓解，预防的关键是不在髂耻束中外侧1／3下方上夹钉。持续性神经感觉异常较少见，表现为持续性慢性神经痛，处理比较复杂。
（4）粘连性肠梗阻：防止补片与小肠接触是预防的关键。
（5）其他：如补片感染、尿潴留、睾丸炎等，与开放式手术相同。
（张卓奇 袁泽刚 刘新良）
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