【概述】 肝棘球蚴病（肝包虫病）是我国西北地区比较常见的慢性寄生虫病，占人体棘球蚴病的70%～80%。目前治疗肝棘球蚴病仍以外科手术摘除内囊和处理外囊为主。自1992年谭家忠应用腹腔镜行肝棘球蚴内囊摘除术以来，腹腔镜技术治疗肝棘球蚴病已成为一种安全、可行、有效的微创新方法，与剖腹手术比较棘球蚴的治愈率及术后复发率无明显差异。以往多采用剖腹棘球蚴内囊摘除术，原则上是清除内囊，防止囊液污染术野，缩小或消除外囊腔，预防术后并发症；但常规手术切口长、创伤大、恢复慢、腹部并发症多。腹腔镜肝棘球蚴内囊摘除术除具有创伤小、痛苦小、恢复快、进食早、输液少、术后并发症少、住院时间短等优点外，而且有能方便地处理对于常规手术不易显露出的棘球蚴囊肿（如右肝后叶的囊肿）和可清楚地观察棘球蚴残腔的特色。常规手术对位置较高残腔的观察往往是间接的，残腔内部是直视不到的盲区，只有通过纱布擦拭腔壁来判断有无胆漏、出血，无法看到胆漏、出血的具体部位，故无法准确处理胆漏口及出血点，而这正是常规手术术后胆漏的主要原因。腹腔镜可伸入棘球蚴残腔内清楚地观察胆漏、出血的具体部位，并引导用电凝、钛夹夹闭或缝扎处理胆漏口及出血点。其次，肝棘球蚴开腹手术术后复发率较高（国外报道为18．5%～36%，新疆维吾尔自治区统计高达36%），二次甚至三次手术的几率较大，常规手术往往导致腹腔内广泛粘连，并成为再次手术副损伤的主要原因；而腹腔镜肝棘球蚴内囊摘除术对腹腔内部的影响很小，粘连较少，几乎不影响再次手术操作。实验证明，经腹腔镜摘除棘球蚴是一种有效、安全、简便、创伤小、痛苦小的方法。
【适应证】 位于肝表面且腹腔镜可以达到的肝棘球蚴病。
【禁忌证】
1．肝内型肝棘球蚴病。
2．继发感染者。
3．复发性肝棘球蚴病。
4．腹腔镜不能达到病变部位的肝棘球蚴病。
5．伴有出血性疾患，凝血功能障碍者。
6．多次上腹部手术史，致上腹严重粘连者。
7．全身情况差，不能耐受腹腔镜手术者。
【术前准备】 除一般术前准备外，应行B超、CT或MRI检查，进行术前定位、定性及数量检查，并在体表做投影标记，避免术中遗留棘球蚴囊肿。有些病例需行胆道造影或ERCP，以了解囊肿与胆囊有无粘连。术前常规置胃管及尿管，给予全麻术前用药，术前12h静脉滴注头孢类抗生素一次。
【麻醉方式】 采用气管内插管全麻。
【手术体位】 与腹腔镜胆囊切除术的体位（详见本章第九节）相同。
【穿刺部位】 ①脐上或脐下缘置入腹腔镜穿刺套管；②右腋前线及右锁骨中线肋缘下2cm处，于腹腔镜直视下各置入1枚套管；③剑突下放置1枚套管。一般情况下，此4枚套管针即可完成手术，如有必要于脐左上方再追加1枚套管。
【手术步骤】 首先于脐下缘切开10mm左右的皮肤切口，置入气腹针，接通自动充气气腹机，建立气腹（压力以12～14mmHg为宜）；抽出气腹针换入10mm的穿刺管，并置入腹腔镜，探查腹腔内脏器，确定肝棘球蚴的部位、大小、数量及肝脏周围的情况。选择肝棘球蚴于肝表面最突出的部位为穿刺点，用T形管（或三通）长臂接粗针头，经皮对囊肿进行穿刺，负压吸出棘球蚴囊内囊液，此时棘球蚴囊张力渐小，囊壁塌陷。吸净囊液后由T形管的短臂注入20%～22．5%的高渗盐水灭活内囊5～10min，待囊液内的头节（原头蚴）被杀死后，方可抽出。反复冲洗囊腔，直至液体变清。在抽吸冲洗时，在另一套管中放入另一吸引器，紧对穿刺点附近，随时吸净溢漏的棘球蚴液及囊液，切不可使囊液流入腹腔；然后用高频电钩切开已塌陷的外囊，用吸引器迅速吸出粉皮样内囊、子囊和孙囊等；再用大量生理盐水彻底冲洗残腔。尽量切除无肝组织的外囊壁，如有出血，用高频电凝进行彻底止血。最后将腹腔镜送入囊腔内观察有无渗血及胆汁漏，如发现渗血或胆汁漏可于此处放置引流管，由腋前线穿刺针处引出固定，解除气腹，拔除腹腔镜，结束手术。术后定期经引流管向残腔内注入3%过氧化氢或甲硝唑冲洗。
【注意事项】
1．术中注意事项 除严格遵循开腹手术的原则外，术中还应注意以下几点。
（1）手术按“无瘤手术原则”进行。术中用20%高渗盐水浸泡过的长绷带条严密保护好棘球蚴囊肿周围组织。穿刺时将吸引器对准穿刺点，以随时吸净溢出的棘球蚴液和高渗盐水；穿刺针垂直进入囊肿，边进针边吸引，防止囊液外溢造成棘球蚴种植或引起过敏性休克。有文献报道过敏性休克发生率可高达4．6%，肝棘球蚴囊肿超声引导穿刺治疗时过敏性休克致死率为0．3%。可在穿刺囊肿前20min静脉滴注氢化可的松100mg及抗组胺药物非尼拉明（成人50mg，儿童0．5mg／kg）。
（2）切除肝棘球蚴外囊壁时，应把棘球蚴囊内、囊外用腹腔镜仔细观察。将不带肝组织的外囊壁尽量切除，对切缘认真电凝止血；尽可能不切肝组织较多的外囊壁，以免引起较难止血的出血以及胆漏。
（3）吸引器应选择口径较粗、质地较硬的塑料管以减少阻塞。内囊较大者可先用钳子夹碎后再吸出。抽吸出棘球蚴内囊液后用高渗盐水浸泡过的小方纱反复擦洗囊腔内壁，彻底擦洗掉附着在囊壁上的原头蚴，再用20%高渗盐水处理囊腔10min以杀灭原头蚴。传统方法用3%过氧化氢溶液或4%甲醛处理囊腔：由于过氧化氢溶液遇组织和棘球蚴囊液会产生大量气泡，造成囊液外溢；4%甲醛毒性大，刺激性强，术中应用有致死的报告，应慎用。近年报道用20%高渗盐水效果最好，作用10min可使原头蚴全部死亡。
（4）研究证实，棘球蚴囊液厌氧菌感染率为30%，需氧菌感染率为10%。对合并有棘球蚴囊液感染者，用0．5%的甲硝唑反复冲洗囊腔，但不冲洗腹腔，以防感染扩散及棘球蚴腹腔种植。
（5）对肝棘球蚴囊腔均采用外囊敞开的方法，即不缝合外囊，向腹腔敞开，有利于残腔缩小和积液减少，且能流入腹腔，被腹膜、大网膜、浆膜迅速吸收，残腔愈合快，并发症少。可将大网膜填塞于腹腔棘球蚴囊腔内，以防肠管粘连导致梗阻。
（6）用作保护的绷带条可不同程度地受棘球蚴囊液的污染。为了防止棘球蚴腹腔及腹壁的种植，将切除的外囊壁和绷带条装入消毒取物器中，取腹腔内最短的路径，自剑突下套筒取出。
（7）第一次灭活时由于囊液对灭活剂的稀释，导致灭活剂效价的降低，使部分头节灭活不彻底，而二次灭活有效地弥补了第一次灭活不彻底的缺陷。手术中，第一次灭活后将棘球蚴囊腔内容物吸净后，再次向囊腔内注入20%高渗盐水50～150ml，保留10min，同时将吸引器伸入腔内搅拌，对外囊壁及减压后形成的皱襞进行二次灭活，其目的就是对第一次未能彻底灭活的头节进行二次灭活处理，以彻底消灭头节。
经腹腔镜肝棘球蚴内囊摘除术是一项技术性较强的微创外科技术，术中穿刺导致囊液外渗、外漏，造成棘球蚴复发仍是人们最为关注的问题之一。在手术过程中应严格遵循“无瘤”技术，进行有效的二次灭活，应用特制套管穿刺吸引器，仔细地腹腔镜残腔探查及合理地引流，这是确保手术成功的关键。
2．围手术期需要注意的事项
（1）术前B超或CT认真定位，对棘球蚴囊肿的数量、位置、大小、形态等先有明确了解，并对手术的难易程度有初步的估计。在腹壁相应部位作穿刺标记。
（2）术前口服阿丙达唑及吡喹酮1周，术后继续口服2～3个月，以减少棘球蚴复发。
（3）麻醉以气管内插管全麻为好，可避免自主呼吸对手术的影响，也便于监护及出现过敏性休克时抢救。
（4）术后严密观察引流液量及颜色，如引流液小于20ml／d，无明显脓汁或胆漏，术后3～4 d经B超复查残腔积液＜30ml者可予以拔管。留置引流管时间超过2周，往往会造成残腔继发感染，而导致患者长期带管。如有胆漏，保持引流通畅，大多数日或数周可逐渐减量、闭合。拔管后如有残腔积液可在B超引导下行经皮肝棘球蚴残腔穿刺抽液。
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