腹腔镜肝脓肿引流术

【概述】 肝脓肿（Liverkabscess，LA）是肝外科常见严重疾病，以往病死率较高，近年来随着外科治疗技术的不断发展，病死率显著下降，已由原来的70%下降到近年来的0～15%。肝脓肿包括细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿：细菌性肝脓肿主要原因是胆道逆行性感染；阿米巴性肝脓肿由阿米巴原虫感染所致。1994年Cappuccion等报道了首例腹腔镜介导的肝脓肿引流术，腹腔镜肝脓肿置管引流术具有腹腔镜手术的优点，可达到彻底引流的目的，较剖腹肝脓肿引流术更安全、更有效、创伤更小、恢复快，是一种取代剖腹肝脓肿引流术治疗肝脓肿的有效方法。

【适应证】

1．脓肿大、位置浅、易破、不易穿刺者，如膈下肝脓肿。

2．经支持治疗及穿刺引流效果不佳，如脓腔不缩小、体温下降者。

【禁忌证】

1．脓肿破入胸腔、腹腔或胆道。

2．多发、较小、位置深在的肝脓肿。

3．合并其他胆道疾病。

【术前准备】 无论是阿米巴性肝脓肿，还是细菌性肝脓肿，患者一般情况多较差，术前应加强营养，纠正贫血和电解质紊乱，同时针对不同类型的肝脓肿，应用大剂量有效抗生素或抗阿米巴药物；凝血机制异常者，注射维生素K，纠正凝血机制障碍。通过体格检查、B超、CT或MRI检查明确脓肿部位，决定能否行腹腔镜手术处理。

【手术体位】 同本章第二节肝囊肿腹腔镜开窗术。

【麻醉方式】 同本章第二节肝囊肿腹腔镜开窗术。

【手术步骤】 探查操作同腹腔镜肝囊肿开窗术。于脐下缘行1cm弧形切口，气腹针穿刺成功后建立气腹（压力保持在13～14mmHg）。选取脐缘穿刺孔（直径10mm，A点）置入腹腔镜，剑突下3cm穿刺孔（直径11mm，B点）置入分离钳，右腋前线内肋缘下各2cm处穿刺孔（直径5mm，C点）置入吸引器或抓钳。腹腔镜探查：在病灶表面多有局限性隆起，呈灰白色或黄白色，与前腹壁和膈壁有粘连，在腹腔镜下用气腹针在肋间或腹壁对应的脓肿最低位置穿刺，据抽出脓液量判断脓肿深度、成熟程度，如脓液中伴有胆汁则要开腹探查，防止脓肿破溃入胆道。确认脓肿已成熟后于C点处置入吸引器或抓钳（避免进入胸腔引起气胸或胸部副损伤），肝脓肿周围多有粘连，可电灼分离接近病变区；用电凝钩在脓肿最隆起或最薄下缘处肝表面戳一孔，插入吸引器于脓腔内吸去脓液，并变换吸引器的角度及深度以穿破分隔的脓腔、吸出分隔脓腔内的脓液，分别用碘伏、甲硝唑溶液及生理盐水反复冲洗脓腔，及时吸出脓腔内及周围的液体，防止污染腹腔，术毕于脓腔内及肝周各置一条橡胶管，固定于腹壁。用生理盐水冲洗右上腹，吸尽冲洗液，温氏孔置引流管，从右肋缘下腋前线Trocar戳孔处引出；放尽气腹同时观察各引流管位置及各Trocar戳孔处有无出血。

【并发症】 本手术腹腔镜操作比较简单，并发症少见，但可因脓液污染腹腔致腹腔感染。术中吸净脓液和彻底冲洗腹腔是减少此并发症的有效措施。

【术后处理】

1．监测生命体征变化，予吸氧6h。回病房后护士要全面了解手术及麻醉过程，询问术中生命体征、用药情况，以便有针对性地进行护理。如术后8～12h患者无不适，可拔除胃管将尿管并予半坐卧位，以减少插管带来的并发症。术后第1天嘱患者在床上做少量活动，如翻身、活动四肢，指导进食全流质饮食，忌饮产气饮料。每日用0．5%甲硝唑300～500ml，或用庆大霉素24万U加入生理盐水2 000ml，24h持续冲洗腹腔，冲洗时注意严格无菌操作，及时记录引流液性质和量。

2．术后常规静脉滴注抗生素3～5d，体温降至正常、症状消失后改为口服；经过上述处理后引流液一般较少。如脓腔内脓液黏稠不易引流，可通过脓腔内引流管对脓腔进行冲洗。引流液每日＜20ml即可拔管，一般术后2～4d拔脓腔内引流管，腹腔引流管相应迟拔1～2d，以便能观察拔除脓腔内引流管后是否有胆漏或出血等并发症，以及可能流出的残余脓液。