腹腔镜肝叶切除术

【概述】 1991年Reich等首先报道2例腹腔镜肝切除术后，腹腔镜在肝外科中应用，开始由术前检查、诊断、并发症的处理，发展到肝叶不规则性切除、肝叶规则性切除、活体供肝移植的取肝手术。

腹腔镜肝切除术有如下优势。

1．切口小，腹壁损伤小，术后生活质量明显提高。

2．术后疼痛较轻，有利于早期活动，从而更早地恢复健康，缩短住院时间。

3．术后形成的组织粘连较传统开腹肝切除术要轻，为肝癌患者术后复发可能需再次手术治疗提供了更好的条件。

4．术后免疫功能损害较轻，有利于术后更早地进行辅助治疗。

但由于肝解剖及生理的特殊性，一些常用的开腹切肝技术在腹腔镜肝切除术中难以应用，如用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等；腹腔镜肝切除也有易发生CO2气体栓塞，缺乏理想的切肝器械等方面的局限性，目前腹腔镜肝切除术的开展仍然处于探索、发展阶段。

【适应证】 腹腔镜肝切除术病例具有高度的选择性，且腹腔镜下肝切除术的断肝方法、止血方法尚待完善，加上一些先进的腹腔镜肝切除术器械价格昂贵，不适合我国国情。腹腔镜肝切除术的适应证必须既具备腹腔镜手术指征，又具备传统开腹肝切除术指征，只有在同时具备两者手术指征的基础上才能进行腹腔镜肝切除术。这些因素使得腹腔镜下肝切除术对病例选择要求较高，适应证范围受到了局限，下列情况可以行腹腔镜肝切除术。

1．有症状的或大于5cm肝血管瘤。

2．肝局灶性结节状增生。

3．肝细胞腺瘤。

4．并发感染或与胆道相通的非寄生虫性囊肿。

5．位于肝左叶外侧段或肝左叶内侧段和肝右叶下缘的肝细粒棘球蚴病（即肝包虫囊肿）。

6．肝泡球蚴病。

7．合并相应部位肝组织萎缩的左肝外叶胆管结石。

8．胆囊癌侵及胆囊壁肌层（或全层）或有淋巴结转移，但无肝转移和远处转移。

9．局限于一叶的孤立肝转移癌，如大肠癌、乳腺癌单一的肝转移灶。

10．局限性肝癌。

11．在活体肝移植术中施行活体供肝切取。

12．患者心肺肝功能正常，无凝血机制障碍，上腹部无手术史。

【术前准备】 术前除了常规检查外，应作B超、CT和血管造影，以明确肿瘤位置、大小、包膜情况以及肿瘤与大血管的关系，指导选择术式和肝切线。根据肝功能实验室指标，决定是否行保肝治疗，积极处理心肺并发症，必要时行心功能和肺功能检查。术前插胃管，备足全血，给予术前全麻用药。

1．目前临床开展的腹腔镜手术方式

（1）标准腹腔镜肝切除术。

（2）免气腹与气腹相结合的腹腔镜肝切除术。

（3）低气腹压腹腔镜肝切除术。

（4）手助式腹腔镜肝切除术。

2．断肝的方法

（1）缝扎切肝法：先按常规开腹切肝方法于切除线上缝扎肝组织，钳夹离断处理肝组织。

（2）微波固化法：首先应用微波刀凝固切除线肝组织，使3mm以下的管道自行闭塞。

（3）超声刀法：应用超声刀离断处理切除线肝组织。

（4）切割吻合器法：采用切割吻合器分层处理切除线肝组织。

（5）刮吸分离法：采用刮吸刀刮吸切线肝组织。

（6）高压水刀法：采用高压水刀离断切线肝组织。

【麻醉方式】 手术在气管内插管复合全身麻醉下进行。

【手术体位】 患者取仰卧位，头稍抬高，两腿分开。根据术中需要调整左或右侧斜位，手术医生立于患者两腿间。床头略抬高，取轻度垂头仰卧位（Trendlenburg体位），以减少切肝时气栓的危险。

【手术步骤】 放置腹腔镜套管的数量根据手术类型而定，脐周1cm处做一小切口，建立CO2气腹，腹内压12～14mmHg。脐旁穿刺孔置30°腹腔镜，其他孔位置不固定，分别在剑突下方和两侧肋缘下方放置4～6个Trocar。做右肝切除时常再加1～2个套管；做左外侧肝段切除术时，尽量于左肋缘下远处放置一个套管。精确计划放置套管的位置十分重要，以充分暴露左右肝，且避免腹腔镜器械“交互缠绕”为佳。多用30°以上镜头，先观察肿瘤部位及有无肿瘤转移，镜下超声观察并判断脉管的走行。

1．腹腔镜不规则肝切除术 目前文献报道，腹腔镜肝切除大部分为不规则肝切除术，多适用于病灶位于肝边缘或肝表面。具体方法为：用目前各种腹腔镜切肝器械切割肝，切断肝相应韧带，部分游离肝后充分暴露病灶，距病灶1～2cm处用电刀在肝表面标记切除线，距病灶2cm处用电刀在肝表面标记肝切除线，超声刀切割离断肝实质，对于小的出血点，可以直接电凝止血，大血管、胆管必须使用钛夹夹闭，造气腹和观察孔位置同腹腔镜肝囊肿开窗术；操作孔位置根据肿瘤部位而定，一般右叶下段切除术操作孔同腹腔镜胆囊切除术。

2．左外叶规则性切除术 Endo-GIA操作孔应与肝切线方向一致。建立12mmHg气腹，建立5个Trocar通道（1个5mm、1个10mm、2个12mm）。①游离肝韧带和三角韧带，不需进行肝门阻断；②解剖第一肝门，找到肝动脉、肝门静脉左侧分支，夹闭肝动脉左支，在肝门左侧及矢状部解剖分离出需要切除的各肝段脉管；③解剖第二肝门，在接近第二肝门处，仔细分离出肝左静脉的主干，钛夹夹闭，然后切断肝胃韧带，解剖分离肝静脉沟；④离断肝实质，肝表面1cm厚组织用电刀切开即可，深层用超声刀切割离断肝组织，对于肝断面较粗血管分离清楚后直接用钛夹夹闭；⑤直线切割器切除或用钛夹夹闭后切断肝左静脉的主干或分支，肝方叶切除尚需切断肝中静脉的分支，对肝创面进行电灼止血，对显露出的脉管则视其粗细予以钳夹或电灼处理，肝断面喷洒医用生物蛋白或覆盖止血纱布，常规放置腹腔引流管1根，由腹部右侧穿刺孔引出并固定；⑥切除标本装入标本袋，经扩大腹部的1个穿刺口后取出。取标本切口的长度相当于标本最小直径的1／2，切口采用皮内缝合。

3．右肝规则性切除 一般包括如下步骤：①游离肝韧带和三角韧带，超声刀解剖肝门蒂；②解剖第一肝门，找到肝动脉、门静脉右侧分支，钛夹夹闭合肝管、右肝动脉，用超声刀在下腔静脉处分离出右肝静脉，Endo-CIA关闭右门静脉；③解剖第二肝门，在接近第二肝门处，仔细分离出肝右静脉的主干，钛夹夹闭；④离断肝实质、肝表面1cm厚组织用电刀切开即可，用超声刀等切开肝组织离断右半肝，深层用超声刀切割离断肝组织。对于肝断面较粗血管分离清楚后直接用钛夹夹闭，在切除线上于距离主供血管最近的位置用超声刀切开肝表面；找到主供血管用钛夹夹闭后切断，直线切割器处理大管道；超声刀逐步切断肝组织；创面处理同左肝规则性切除。

4．肝脏局部切除 无须解剖第一肝门和第二肝门的脉管结构，在游离肝以后即可按上述离断肝实质的方法断肝。置入分离钳和电凝钩，行左外叶切除时，切断镰状韧带、肝圆韧带、左三角韧带及左冠韧带，将左外叶完全游离。肝叶切除前可用一根脐带线环绕左外叶并结扎以阻断肝左外叶血流，减少出血。肝叶切除可采用内镜胃肠离断钉合器（Endo-GIA）、超声刀或微波固化技术。Endo-GIA切肝时，先用电凝钩或电剪刀沿预定切线将包膜切开，再将Endo-GIA金属底板插入薄层肝组织，离断并同时闭合肝内管道组织，每次离断肝组织厚度不超过1cm，更换吻合钉，再次离断部分肝组织，直至肝叶切除；超声刀切肝时，沿肝切线将肝组织切碎并吸出，仅保留血管和胆管，将各管道组织一一结扎切断。微波固化切肝是将细微波探头送入腹腔，针尖刺入肝组织内固化15s，可见肝组织固化变白，拔出针尖沿切线再刺入邻近肝组织，两针间距1cm，固化完毕后，用电凝钩分离肝组织，遇到较粗血管则用钛夹夹闭后剪断，较大的让静脉和肝静脉需用Endo-GIA离断。

肝叶切除后若肝创面渗血则用电凝止血，再用止血纱布覆盖，亦可在肝创面喷洒FTH胶，并覆盖大网膜；较大的血管用钛夹夹闭或缝合止血。对肝脏恶性肿瘤患者，行肝叶切除后，将大网膜拉出腹腔，经胃网膜右静脉分支注射化疗药物以预防肝内转移。

【并发症】 腹腔镜肝叶切除术的严重并发症为难以控制的出血和术后胆漏。

1．术中大出血 应在充分暴露情况下，先用钳夹夹住，再经另一操作孔置入有效器械行确切止血；如果腹腔镜下不能有效止血，应立即中转开腹手术；术后大出血导致休克时，一旦明确，亦应立即开腹手术。

2．术后胆漏 症状较缓和压痛部位局限者，可争取保守治疗；术后较早出现症状造成弥漫性腹膜炎者，应积极纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尽早再次手术。

术中处理左三角韧带和左冠状韧带时，有时可导致膈肌损伤，小的破损用钛夹夹闭，大的破裂需用尼龙补片修补；已形成气胸者应行胸腔闭式引流。

【术后处理】 术后注意患者生命体征变化，及早发现并处理出血和胆瘘。患者清醒后取半卧位，并及早下地活动，避免膈下积液发生。