腹腔镜肝活检术

【适应证】 此术适用于经一般穿刺活检效果不满意的各种非血管性肝脏疾病的诊断。

【禁忌证】 怀疑为血管性肝疾病的患者，如肝血管瘤患者不可用此法活检，因为可能造成不能控制的出血。

【麻醉方式】 同一般腹腔镜操作。

【手术步骤】 造气腹同一般腹腔镜手术。腹腔镜进入后探查有无腹水，观察肝的形态、色泽、大小、有无结节以及结节分布特点等。探查完毕后，可在腹腔镜直视下，经皮用活检针穿刺肝病灶部位，取组织活检。若需要获得较多组织，可做第二个甚至第三个穿刺孔。对较小的病灶，用电凝钩或电剪刀将病灶完整切除送检；如果病灶较大，可在病灶与正常肝组织交界处切除部分病灶组织和肝组织。创面有渗血时，用钝头电灼器电凝止血。

【镜下表现】

1．正常肝腹腔镜下表现 肝脏解剖结构清晰，颜色呈棕红色或微暗，表面光滑，反光不强，表面不无结节，无血管走行，边缘薄、锐、柔软。胆囊位于肝右叶内侧缘下，一般只能看到胆囊底，呈黄绿色或灰白色，有清晰的血管，表面光滑透明，无粘连。圆韧带和镰状韧带表面可见细小血管，门脉高压时该处血管扩张、增粗。正常腹膜为淡红色，光滑，有光泽，质地柔软，血管网清晰可见，网膜可见有黄色脂肪组织和较粗的血管。

2．常见肝疾病腹腔镜下表现

（1）急性肝炎：肝大，边缘变钝，质柔软，表面光滑，充血明显，反光增强。Kalk称之为“大红肝”。

（2）迁延性或慢性肝炎：经皮肝穿刺活组织检查对慢性肝炎有一定的诊断价值，但误差较大，而腹腔镜检查结合组织学检查对慢性肝炎的诊断正确率可达95%以上。慢性肝炎腹腔镜下的表现相差甚大，轻度病变肝表面倾向于光滑、较严重病变肝表面呈颗粒状，早期结节形成不等，其表现多样，与病程有关，肝缘多锐利，质稍硬，腹腔镜下表现可分为以下三型。Ⅰ型：表面光滑，淡紫色或暗红色，纹理较正常明显，表面常见扩张的血管和血管周围组织的白色纤维组织。Ⅱ型：表面粗糙呈颗粒状，鲜红色或暗红色，有散在分布的纤维组织。表面不平，纤维增生浮于肝表面，如枯黄色草根；而另一区则平滑，稍高起，呈红色，使肝呈地图样外观。Ⅲ型：远看色淡，近看呈白色，纤维组织明显增生，纵横交错，表面有扩张的血管，完全失去正常的肝外观，Kalk称之为“大白肝”。部分患者还可见到肿大的脾。

（3）肝硬化：腹腔镜直视下及活组织检查可鉴别慢性肝病和早期肝硬化，并可区别大结节、小结节或大小结节混合性肝硬化。其诊断的正确性优于经皮肝穿刺活检，也优于B超检查。另外，行腹腔镜检查有助于判断肝硬化患者的预后。腹腔镜下肝硬化表现为肝边缘薄、锐利、有结节、不整，质硬。肝表面有结节，结节周围纤维组织明显增生，并有较大血管夹杂其间。Ⅰ型：在“大白肝”的基础上，出现散在的红色结节，数量不多，Kalk称之为“大红肝”。Ⅱ型：普遍潮红充血，散在丘陵样或半球形结节。Ⅲ型：淡红色，结节非常明显，结节周围有白色纤维组织和扩张的血管。Ⅳ型：结节明显，以暗绿色为主，夹杂红色或黄色，多为胆汁性肝硬化的表现。肝硬化患者70%以上伴有脾大，约半数伴腹壁静脉曲张，并可看到圆韧带血管扩张。

（4）肝血管瘤：大小不一，红色、暗红色或紫色隆起。大的海绵状血管瘤可突出于肝表面或肝边缘，呈团块状，表面凹凸不平，用腔镜器械压之可退色。一般质地柔软，但如血管瘤周围有较多纤维化或纤维钙化者，则质地较硬。

（5）脂肪肝：肝普遍肿大，质地较软，表面光滑，边缘圆钝，表面呈黄褐色或黄色斑块。脂肪肝可进一步发展为慢性肝病和肝硬化，并有相关表现。

（6）肝脓肿：局部充血、红肿、隆起，炎症、渗出和粘连。

（7）多囊肝：呈大小不等半透明的囊肿，黄色、白色或浅蓝色，囊肿内含有液体。

（8）肝癌：原发性肝癌分为结节型和弥漫型肝癌，常与肝硬化合并存在，癌组织呈块状或大小不等的结节，结节中央可呈白色或灰黄色，肿瘤周围呈紫红色或红色。肿瘤表面有污秽感或有坏死组织，常可见有较大的血管。但肿瘤未侵及肝表面或局限于背后侧时，腹腔镜无法观察到，只有在肿瘤侵犯表面时才能看到。因此，腹腔镜未看到癌肿不能否定诊断，此种情况应行腹腔镜下超声。继发性肝癌表现为数量不等、大小不一的灰白色或黄色结节，圆形或不规则形，周围充血，癌肿的中央常因肿瘤坏死而凹陷呈脐状改变。肿瘤结节间有正常的肝组织，此有助于与原发性肝癌相鉴别。

【并发症】 极少发生并发症，偶有活检部位少量出血或胆瘘，一般经保守治疗可治愈。