【概述】 腹腔镜胆囊切除技术发展阶段是由医疗技术临床应用评估委员会定义的，腹腔镜胆囊切除可作为有症状但尚无严重并发症的胆石症手术选择方法。在尚未对腹腔镜胆囊切除结果作反复的验证前，对腹腔镜手术和开腹手术不适合做随意的比较，腹腔镜手术费用效益关系分析由卫生保健系统评价。腹腔镜胆囊切除术已经是治疗胆囊疾病首选方法。解剖Calot后三角是最重要的初始步骤，在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。
十多年前在没有进行任何的随机对照试验的情况下，腹腔镜胆囊切除术就已进入欧洲大学和北美私人医院，这在外科史上是绝无仅有的。现在，这场外科发展史上的革命已经完成了。患者看到了手术切口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，所以非常愿意接受腹腔镜胆囊切除术，并极大地推动了这项技术的发展和传播；而正式承认这项新技术先进性的却是一项非随机的缺少控制的多中心研究。
腹腔镜手术胆总管损伤危险性较开腹手术略高。血管损伤及腹腔脏器误伤是其特有并发症。主要是由于外科手术操作不熟练，二维手术视野限制，无法用手直接接触手术部位，手术适应证盲目扩大化，因此丰富的手术实践、严格掌握手术适应证、精细的手术操作是必要的。手术时间较开腹手术相似或略长，术后并发症发病率及患者术后恢复时间减少，手术风险性是相似的。妊娠期间手术，CO2气腹对妊娠早期（妊娠前3个月）胎儿的影响目前尚不完全清楚；妊娠中期腹腔镜手术是相对安全的；妊娠晚期（分娩前3个月）腹腔镜手术应为禁忌，手术难度大而且容易对子宫造成损伤。中转开腹手术指征有：解剖关系不明确；坏疽性胆囊炎难以处理；出血；技术问题；手术无进展，手术时间过长。
现在腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊疾病的首选方法，医务工作者面临的挑战是怎样降低并发症的发病率，降低学习过程中错误的发生率。
【适应证】
1．有症状的慢性胆囊炎、胆石症。
2．胆石症急性胆囊炎发作，早期胆囊切除术疗效好。
3．非结石性急性胆囊炎。
4．无症状胆石症（选择性患者），如糖尿病患者，接受免疫抑制治疗的患者，巨大结石（＞2cm）患者，多发性结石患者，胆囊癌高发区患者。
5．胆区疼痛患者但没有胆囊炎的诊断依据，如胆囊收缩障碍、胆囊排空不全。
6．胆源性胰腺炎，早期胆囊切除术较好，对胆总管评价时也需要此项技术。
7．胆囊息肉，息肉＞1cm，或短期内进行性增大者，或有症状者。
8．胆囊小肠瘘，大多数此类瘘于术中发现。由腹腔镜专家来完成手术是安全的。
9．Mirizzi综合征，术前应考虑周到，尽管部分患者可以接受腹腔镜治疗，但有时需及早转为开腹手术是明智的。
【禁忌证】
1．绝对禁忌证
（1）不适合全麻的患者。
（2）凝血障碍疾病。
（3）胆囊癌疑似患者。
2．相对禁忌证 取决于外科医生的经验。
（1）肝门脉高压患者。
（2）多次手术史。
（3）孕妇。
【手术步骤】
1．脐部穿刺 部位以脐下缘为宜；切口不宜过大以防术中漏气或Troacar滑出；但需强调的是切口不要追求太小，否则Troacar外套管无法进入切口，容易诱使术者使用暴力穿刺，造成肠道或血管的损伤。
2．操作孔的建立 自脐部Troacar置入镜身，在镜子监视下先于剑突下置入10mm Troacar，再分别于肋缘下右锁骨中线、右腋前线置入5mm Troacar。需要注意的是初学者一定要坚持四孔操作，血有因在器械操作不熟练时采用三孔操作是相当危险的。
3．主要步骤
（1）助手自腋前线Troacar置入抓钳夹住胆囊底部，将胆囊推向患者头端，并保持足够张力；钳子最好能越过肝缘，若不能则一定要注意钳子用力方向及力度，不要戳破肝。
（2）术者左手自锁骨中线Troacar置入胆囊抓钳，夹住胆囊壶腹将胆囊向腹壁方向牵拉，显露下方的胆囊管。
（3）术者右手自剑突下Troacar置入分离钳，开始胆囊三角的分离。
①胆囊浆膜的分离：先用分离钳将胆囊管表面浆膜撕开一个小口，自此小口伸入分离钳将前三角及后三角的浆膜都分成薄膜状，然后用分离钳将这些薄膜撕开或用电钩钩开。
②胆囊管的分离：先用分离钳于后三角紧贴胆囊管后方、胆囊壶腹与胆囊管交点处（宁高勿低）进行分离，再于前三角相对应点分离，可反复多次分离将组织分薄，两边汇合后可将“胆囊管”（打引号是因为这只是目前预先认定的胆囊管，还无法确认）掏出，于“胆囊管”下端上钛夹一枚。这样做的目的有三个：一是对预先认定的“胆囊管”进行标记；二是防止胆囊内的小结石掉入胆总管内；三是上钛夹后“胆囊管”变细，其后方的间隙自然变大，有利于后续的组织分离。
③胆囊管后方组织的掏空：自“胆囊管”向肝床方向进发，用分离钳将其间的组织分成多束，其中对较细的束可钝性撕断或撑断，较粗的束（可能为胆囊动脉或迷走胆管）均应上钛夹后予以钩断或剪断。此间操作时一定注意要轻柔精细，同样掌握“宁高勿低”原则，尽量少用电钩以避免热传导损伤。
④离断胆囊管：后方组织掏空后，会形成“象鼻征”的特有结构，至此确认原先认定的“胆囊管”确实是胆囊管，上钛夹予以剪断。
（4）胆囊床的分离：离断胆囊管后将胆囊壶腹向左下或右下牵拉，与助手的胆囊底抓钳形成一条直线上的反方向作用力，这样就能将胆囊浆膜绷紧，利于操作；操作时用电钩先钩开浆膜层，再处理浆膜下疏松组织，注意每一次电钩组织都要少而确切，组织快要烧断时一定要注意控制钩的力度，以免“跳钩”伤及胃十二指肠或膈肌；注意以“线”或“面”为基本单位层层推进，而不要一个“点”钻得太深，致使胆囊扭转，反而需重新调整抓钳位置方能找到好的间隙；注意间隙不要太靠近肝以免出血，也不要太靠近胆囊以防钩破胆囊。
（5）胆囊床的电凝：将胆囊切除后一定要对胆囊床进行一次全面的电凝，这样做的目的是减少术后胆囊床的出血或渗液，更重要的是防止可能存在的“胆囊床型迷走胆管”漏；临床操作时电凝钩不要太深入肝床以免“越凝越出血”，当然也不能太远离肝床导致没有电凝效果，最佳的距离是电凝棒刚刚接触到肝床；靠近肝门处的肝床要小心电凝或不做处理，以免热传导损伤。还要注意不要钩破胆囊。
（6）将胆囊放入标本袋，自剑突下Troacar取出。
（7）10mm切口均需缝合，缝合皮下组织是为了避免切口疝，皮肤切口可予皮内缝合或使用多抹棒；5mm切口不需缝合。
【并发症及处理】
1．胆总管损伤 遵照以下几次原则，即可避免损伤。
（1）开始时总是从后分离胆囊，明确胆囊和胆管的连接。
（2）在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。
（3）解剖困难时立即转为开腹手术。
损伤胆总管时，应及时处理，避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流，并将患者转移到上级临床医疗中心。如果术中未发现胆管损伤，术后却紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。
2．肝动脉损伤 胆囊血管的变异是很常见的，肝右动脉也是如此，尤其是在积脓的病例中。
胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉损伤，必须马上中转开腹手术。
3．内脏穿孔 第一次穿刺为盲穿，必须要有一定的安全防护。穿刺好以后，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，可以避免损伤。
4．肠电灼伤 必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。
5．胆囊破裂和胆石散落 找到所有的结石，连同胆囊一起放入内镜袋，取出。
6．术后胆漏 术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。胆汁充分引流后，小的胆漏能自动愈合；如果引流出来的胆汁量很多，表明有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，并且可以在内镜下放支架，降低肝胰壶腹（Oddi）括约肌的阻力，建立旁道，加速胆漏的愈合。
另外，还需慎重处理腹腔镜手术中的如下环节和掌握术中胆管造影的指征。
第一，需慎重处理的环节，如下所述。
（1）若气腹针穿刺建立气腹时遇到困难，则开放建立气腹。
（2）胆囊管和胆囊的解剖关系需仔细辨认清楚，辨清胆囊管和胆总管的解剖关系。在此区域的解剖原则是确认胆总管，避免盲目操作造成胆总管损伤。
（3）在Calot区域的解剖，电凝应选择最小，选择单极或双极电凝较为安全。
（4）处理胆囊管和胆囊动脉时至少应用2枚钛夹，若胆总管直径较粗用结扎线较为安全。
（5）常规术中胆总管造影（IOC）并不能预防胆总管损伤，术中胆管造影能直接发现受损胆管，并应立即修补。在下列情况中应选择术中胆管造影：解剖关系不明确，疑有胆管损伤，疑有胆总管结石。所有外科医生都须经培训后掌握该项技术。
（6）为了避免胆总管损伤，应遵守下列原则：清楚辨认胆囊三角解剖结构；避免不必要的电凝操作；从胆囊-胆囊管交界部位开始解剖；解剖关系不明确时选择术中胆道造影；无法处理时中转开腹；引流管通常是不必要的；≥10mm的戳孔需缝合关闭。
第二，术中胆管造影的指征。术中胆管造影可防止术后胆管残石的发生，避免不必要的胆管探查，明确胆管解剖及变异，预防并及时发现胆管损伤，降低并发症，提高质量，操作方便、安全，有较高的临床应用价值。是否常规使用IOC一直有争议，欧美学者大多主张常规术中胆道造影，也有部分学者主张选择性胆道造影。
LC术中胆道造影的指征有以下几方面。
（1）急性胆囊炎，胆囊颈结石嵌顿，胆囊三角区水肿，粘连严重，局部解剖困难、三管关系模糊不清。
（2）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊颈结石嵌顿，胆囊三角区呈“冰冻样”粘连，胆囊嵌入肝实质内。
（3）反复发作的慢性胆囊炎、胆结石，既往有黄疸病史或有胆源性胰腺炎病史。
（4）术前B超或X线检查显示胆总管结石。
（5）术前B超显示胆囊内有多发小结石（直径≤0．3cm）或泥沙样结石，胆总管壁增厚，术前发生过典型的胆绞痛，疑有结石排至胆总管或术中胆囊内结石被挤入胆总管。
（6）术前血总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、血清γ-谷氨酰转肽酶、转氨酶及淀粉酶升高。
（7）疑有胆管结石或其他胆管病变。
（8）术前或术中发现有胆总管扩张。
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