【适应证】
1．原发性、继发性的胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石，诊断明确，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石者。
2．慢性或急性结石性胆囊炎、继发胆总管结石病。
3．胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎者。
4．胆总管结石曾有上腹部手术史（非胆道手术），手术切口瘢痕不影响套针放入者。
5．胆道蛔虫病，需手术治疗者。
6．胆囊结石Mirizzi综合征，伴重症胆管炎者。
【禁忌证】
1．胆总管结石伴凝血机制障碍者。
2．胆道手术后残石或再生石。
3．胆道结石伴胆管狭窄，纤维胆道镜取石有困难者。
4．肝内胆管结石需做肝切除手术或胆管整形者。
【手术器械】 10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，吸引冲洗器，胆道镜，腹腔镜持针钳，可吸收、无损伤化学合成缝合线3-0到5-0圆针缝线，腹腔镜左弯微型手术剪，腹腔镜尖（弯）细无损伤绝缘抓钳，电凝钩。
【麻醉方式】 全麻。
【手术体位】 患者为头高体位。
【手术步骤】
1．入腹：四点穿刺戳孔，同本章第九节“腹腔镜胆囊切除术”。如果腹腔粘连较多，则适当调整穿刺点，方便分离粘连。
2．夹住胆囊底并向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，丝线结扎胆囊动脉或上钛夹后切断。胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带。
3．电凝钩切开胆总管前腹膜，显露并用细针穿刺胆总管，经抽出胆汁加以证实后，用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪从穿刺孔进入，在胆总管前壁无血管区纵行剪开长8～20mm（平均17mm）的切口，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧。
4．按钳、探、套的顺序，先用分离钳或取石钳夹取结石，装入标本袋以免散落遗漏于腹腔，从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套石取出，嵌顿的结石可经碎石后再取。
5．胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5mm胆道镜或7号胆道探条，炎症不明显，探查损伤轻，胆总管下端未见狭窄，无明显充血水肿的，采用一期缝合胆总管切口，3-0带针可吸收缝线间断缝合胆总管壁，针距及边距为2mm。压迫胆总管，观察缝合口有无胆汁渗漏，必要时再次修补。然后再行切除胆囊。
6．胆道镜观察胆总管下端多有不同程度的狭窄，可用传统的胆道探条经锁骨中线穿刺孔对胆总管下端出口由细到粗依次扩张；或经胆道镜钳道直接放置导丝进入胆总管下端，胆道镜下经导丝引导耐12ATM高压的球囊导管进入十二指肠腔，将球囊退回部分进入胆管，使球囊中点对着乳头，导管打水加压30～800kPa／min，减压1min后再加压一次，肝内狭窄也可以应用气囊扩张的办法，有时需要经胆道镜入电针电凝切开狭窄处后再扩张。
7．胆总管狭窄扩张不理想，胆总管炎症明显或有渗血，结石不能取尽或肝内胆管有结石时，置T管。T管尾部用线结扎，经剑突下穿刺孔进入腹腔，用弯钳将T管的一侧插入肝总管，提起T管的另一侧贴胆总管后壁，借助T管自身弹性进入胆总管下端，用3-0可吸收缝线在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁，针距及边距均为2mm，将T管导出腹壁，注水检查有无渗漏，必要时缝针修补。
8．如胆总管下端狭窄严重，需要内引流，则于镜下放置内支架。有术者曾于胆道镜下置入导丝（1例），扩张后将带刺胆管支撑引流管导入胆总管下端，置于胆总管十二指肠腔间，术后1周在十二指肠镜下拔出。
9．切除并取出胆囊及结石，用生理盐水冲洗腹腔并吸净，常规从腋前线穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，术后观察记录引流液的性质和量。
胆总管出口通畅情况是选择引流或一期缝合的关键，有关内容详述如下。如果胆道镜检查无结石残留，观察出口通畅，可见乳头有舒缩，通过胆道探条顺利，胆道镜可以通过，则可明确行胆总管一期缝合。胆总管结石患者的胆总管出口常见有不同程度炎性狭窄，部分经过导管扩张仍可直接缝合，陈安平等研究将胆总管下端通畅程度分为5级，认为可以通过关闭的取石网篮者一般给予一期缝合，不能通过者视狭窄长度，给予输尿管导管引流或支架联合T管引流。术中不能明确时应常规留置T管，以防胆漏及便于术后内镜检查治疗。
【并发症及处理】
1．出血 胆总管管壁营养血管丰富，十二指肠上缘的胆总管血管分布较多，在胆总管切开时易出血。胆总管的切开位置若靠近胆囊管处，则出血较少。在切开胆总管之前应轻轻电凝切开处，胆道内探查注意小心用力，避免造成胆管内黏膜损伤出血。肝病变可引起凝血功能障碍，注意补充维生素K和凝血因子以及护肝治疗。T管臂压迫胆管壁可引起黏膜缺血性坏死，亦可导致出血，可从T管冲洗止血。
2．胆漏 胆漏是常见的并发症，有病例报道达8．33%，一期缝合胆总管应缝合紧密或连续扣锁缝合，胆管壁不能烧灼太多，否则可能导致边缘坏死性胆漏。放置T管后常规注水试漏，避免因缝合不紧引起胆漏。轻度的胆漏经引流可自愈，必要时开放手术或行EST。为了减少胆汁渗漏机会，胆总管的缝合针距应＜2mm，切缘力求对合整齐，胆总管表面勿剥离过分干净。有学者尝试将单纯的连续缝合改为连续扣锁缝合后，基本上未发现有明显胆漏。由于腔镜手术，T管窦道形成较慢，拔除T管时间应较开腹手术拔除时间长，以避免胆漏。术中于Winslow孔常规留置一带侧孔乳胶管，自腹壁的戳孔引出，收集可能的少量胆汁渗漏或渗血，防止腹腔积液感染。
3．残留结石 术后残留结石的原因很多，胆道镜探查注水，可使活动的胆总管结石进入肝内胆管；术后肝内胆管结石下移进入胆总管；结石嵌顿于胆总管中下段，取石篮不易达到结石下端；肝总管或肝内胆管狭窄，胆道镜不能通过等。可行术后胆道镜取石或术后行胆管扩张术再取石，一期缝合胆总管应注意掌握好适应证。
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