一、胆囊结石、胆囊息肉治疗的历史演变
胆囊结石是胆囊内发生结石的疾病，是我国的一种常见病、多发病，发病率约为10%。随着人们生活水平的提高，胆囊结石发病率也在逐年上升。据统计，老年人患病率更高，80岁以上者高达23%，女性比男性高出一倍多。针对胆囊结石、胆囊息肉这种外科常见病，1882年德国名医Langenbuch医生所创的胆囊切除术，100多年来人们奉为“圣旨”。长期以来存在着胆囊有病、一切了之的现象。胆囊切除一直占主导地位，其主要理论基础是Langenbuch（1846年-1901年）的温床学说：“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”；其次是“保胆取石术后”结石容易复发，且其复发率在40%以上。因此，胆囊切除就理所当然地成为治疗胆囊结石100年来都不曾动摇的“金标准”，而胆囊的重要性也就被大大的忽视了。目前已经知道胆囊有贮存、吸收、分泌、收缩功能；胆囊有免疫功能；胆囊对消化功能有重要影响；胆囊对胆道流体压力有重要的调节作用。
（一）胆囊疾病的外科治疗
1．原始保胆时期 1867年Bobbos在切除腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石，并取得良好效果，随之迅速开展，但经历一个时期后，80%的患者胆囊结石复发了，“高复发率”最终将切开取石术淘汰。这是手术治疗胆囊结石的开始，也称之为原始保胆时期。
2．传统胆囊切除时期（langenbuch手术时代） 1882年langenbuch完成首例胆囊切除术成功至今天，已有100多年的历史了。百余年的实践证明：传统的胆囊切除术虽然不符合生理，但它已被公认为一种安全的、最有效的治疗胆囊良性疾病有效方法。它挽救了许多患者的生命并为他们解除了痛苦，其功不可没，又称之为langenbuch手术时代。究其主要原因：Langenbuch温床学说，胆囊是结石形成的化工厂；其次胆囊可有可无，忽视胆囊在消化、代谢、免疫等方面的重要功能；再者结石、息肉有癌变的可能。并且保胆手术的复发率过高，“旧式保胆取石术后”结石容易复发。
3．微创胆囊切除时期（腹腔镜胆囊切除） 1987年mouret医生首次在人体用腹腔镜方法切除胆囊成功，1988年dbois率先在电视腹腔镜下实行胆囊切除术获得成功，国内从1991年起开展了腹腔镜技术。腹腔镜技术能在临床广泛应用，就是从切除胆囊开始的。腹腔镜切除胆囊在原则上并没有更改传统胆囊切除这一原则，只是在手术入路上不同而已。而腹腔镜胆囊切除开展20多年来并未根本改变百年开腹胆囊切除所产生的生理影响手术和并发症发病率。相反，有的严重并发症的发病率还更高：腹腔镜胆囊切除所致的医源性胆道损伤已成为21世纪胆道外科新的难题。笔者认为微创是对人体局部和全身创伤最轻微的手术，针对脏器功能的干扰和保护程度、对人体长远影响等，而不单指对腹壁的创伤。腹腔镜器械再先进，它也是以切除有功能的胆囊、破坏机体内环境平衡为代价来换取体表美容和腹壁的微小创伤。
腹腔镜是一种新型的，有别于传统开放的手术方式。操作医生不但要熟知开放手术下的解剖，而且还要掌握腹腔镜下的操作特点。因此，操作者必须具备外科手术医生和内镜医生的双重技能，这是一种新型人才，需要重新组合。这种新型人才的出现，首先是从胆囊切除开始，最好选择胆囊没有炎症和粘连的患者进行手术，无症状的胆囊结石和患者就是最好的选择病例，再加上所谓的“微创的诱惑”，大多数胆囊结石和息肉的患者就会接受腹腔镜胆囊切除，这样就大大增加了胆囊的切除量，而其中确实有很多患者并不一定要切除胆囊。这就是胆囊过度切除的根本原因。
4．保胆与切胆并存时期 随着内镜在临床上的广泛应用，它将外科医生的视野延伸至胆囊内。通过内镜，我们可了解胆囊腔内的全貌，实现了将胆囊内的结石达到镜下全部取净的程度，大大减少了胆囊结石的残留，复发率由80%降到2%～7%（一年后查出结石为复发，一年内为结石残留）。可于胆道镜下直视了解胆囊息肉的外观，并取到息肉组织进行活检，根据病理诊断选择胆囊的去留，因此，从20世纪90年代中期，国内又出现了保留有功能胆囊的呼声，尤其是对患有胆囊息肉的患者。
2007年中国医师协会内镜医师分会在广州番禺举办全国首届内镜微创保胆取石（息肉）学术大会，中国肝胆外科大师裘法祖院士题词：重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在。胆道外科泰斗黄志强院士疾呼：要重视胆囊功能的探索和研究，应用高科技新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗。中国医师协会外科分会会长冷希圣教授：科学对待保胆取石（息肉）术。我国外科学、内镜专家张宝善教授：迎接内镜保胆新时代。
20世纪90年代，北京大学第一医院张宝善教授率先在国内开展了内镜微创保胆取石术来治疗胆囊结石，拉开了保胆取石的序幕。
（二）体外碎石
受人体结构的相对稳定、胆汁分泌有限等因素的影响体外碎石后并不能像人们预期的那样有一个良好的效果。结石不能够顺利排出，受到了胆囊管细小，胆总管结构的特点以及胆汁浓稠、流动慢的制约。
（三）药物溶石
服用熊去氧胆酸、鹅脱氧胆酸，但治疗时间长，需坚持服药2年，且效果差，正在探索之中，尚无定论。
二、胆囊切除术
胆囊切除术是目前外科常用治疗胆囊结石、胆囊息肉的方法，但是其存在着以下缺点。
1．以切除人体有功能器官为代价，不符合患者的心理要求；人体是各器官组成的有机整体，胆囊具有其特定的生理功能，切除胆囊后必然会带来机体的一些不适或改变。大量的国内、外资料显示，胆囊切除有比较多的副作用。
（1）消化不良：主要表现为腹胀、腹泻。胆囊的生理功能在消化吸收中有重要作用；胆囊切除后，因无法达到与进食同步的胆汁排泄高峰，故有些患者术后有腹胀、腹泻等消化不良的表现。
（2）十二指肠液的胃反流及胃液食管的反流：胆囊切除术后胆汁贮备功能丧失，导致胆汁由间歇性及与进食有关的排泄变成了持续进入十二指肠的过程，故反流入胃的机会增多，使胃和食管黏膜受损而发炎、溃疡、狭窄、穿孔及息肉样变等，给患者带来巨大痛苦。
（3）结肠癌的潜在因素：研究认为，胆囊切除术后胆汁酸的肠肝循环加快，粪中次级胆酸含量增加；次级胆酸对结肠上皮起细胞毒性作用，致肠上皮细胞不典型增生，导致大肠癌的患病率增高。虽然也有研究显示不同结果，但流行病学调查发现女性右侧结肠癌与胆囊切除有关联。
（4）胆囊切除术后综合征：指患者在术后早期或几个月，甚至几年后出现右上腹绞痛、饱胀不适、恶心呕吐、胆道感染等临床症状，发病率为10%～30%。随着影像诊断技术的进步，人们发现胆囊切除术后的某些症状其实归属于许多独立的疾病。目前胆囊切除术后综合征专指由括约肌炎症和运动障碍以及胆总管末端纤维性狭窄等原因引起的临床表现。
（5）发生胆总管结石：患病率报道不一，均在1%以上，其发生与多种因素有关。有学者认为胆囊切除术后括约肌功能缺失、胆道运动异常是发生胆总管结石的一个重要因素。
2．胆囊切除术后并发症多。腹腔镜胆囊切除术有套管针对脏器及大血管的损伤，腹膜外皮下充气造成的气肿、空气栓塞、套管穿刺损伤、腹膜后大血管的损伤、胃肠道和泌尿系统损伤、胆管损伤等并发症。腹腔镜胆囊切除术引起的胆管损伤明显多于开腹胆囊切除术，其发病率为0～1%或2%不等，主要由于局部炎症水肿、组织增厚、广泛粘连导致胆囊三角解剖不清所致。
三、保胆取石的发展阶段
1．胆囊切开取石 即“盲人”取石。传统开腹，切开胆囊取出结石，再把胆囊缝合。肉眼下取石，留有“盲区”，不能发现微小结石，从而使胆囊内结石残留率增高。所谓的“复发率”高其实是残留率高。创伤大、恢复慢，造口取石术中术者不能直视胆囊内部真实情况，是“盲目取石”取石过程中又盲目地用钳子夹、刮匙刮，难免将结石夹碎，遗漏碎屑；而其判断结石取净标准又是靠手去触摸，不是通过直视，难免将结石残留；待到细碎结石慢慢长大，即误认为结石复发，实为医生术中遗漏和残留所致。此术式早已淘汰，目前仅用于危急病例无法行胆囊切除而病情又不允许继续非手术治疗者。
2．经皮胆囊镜“保胆取石”术 在超声波引导下先经皮胆囊穿刺，然后扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎的结石吸出，术后胆囊内置入气囊引流管，2周拔管。残留率极高，已淘汰。
3．体外（冲击波）震波碎石 这种方法不用介入人体内，在实现保胆的同时，创伤也小。但是体外碎石只碎石不排石，震碎的结石极易造成胆管堵塞，增加危险性。此方法尚不如把结石原封不动地保留在胆囊内安全，因为因为胆道的解剖有其特殊性，完全不同于泌尿系统的解剖结构。
4．硬性胆道镜保胆取石术 1988年首先实施并获得成功，并作为一项新技术得以推广。但其所用的硬性胆囊镜不能弯曲，故术后因结石遗漏所致的复发率较高，因此该手术逐渐被废弃。
5．新式内镜微创保胆取石术 纤维胆道镜弥补了硬性胆囊镜的缺点，其导光及显像系统均由光导纤维组成，末端可弯曲，能全面探查胆囊内部的情况，并允许使用取石网或篮进行微创取石，避免了对胆囊黏膜的损伤。借助高科技产品如纤维胆道镜、胆道硬镜、腹腔镜及其他相关设备，在肋缘下行小切口（1．5～2cm）入腹，切开胆囊底。在纤维胆道镜或胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石，可以将结石和息肉取得很干净；还可以发现并有效处理胆囊黏膜下结石。取石是手段，保胆是目的，充分地体现了“以人为中心，以人的健康为中心”的医学理念。
四、保胆取石手术适应证与禁忌证
1．适应证 正确选择手术适应证可提高疗效，减少术后结石及胆囊炎复发，更能体现纤维胆道镜保胆取石术的优势。
（1）胆囊功能正常是行保胆取石术必须具备的条件。这可通过胆囊壁光整且无明显增厚，以及超声测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积大于30%两项指标反映，或是胆囊造影、ECT示胆囊显影。
（2）无症状或仅有轻微症状且病史较短者。
（3）胆囊有炎症者 非手术治疗2周后，复查胆囊收缩功能正常后。
2．禁忌证 胆囊萎缩、胆囊癌变、肝内胆囊、Mirizz综合征，证实胆囊已完全丧失功能。
五、胆道镜胆囊内部探查
（一）正常胆道镜下所见
胆囊底、体部黏膜：镜下所见略呈绒毛状呈粉白色黏膜，有时隐约可见黏膜下网状血管，于肝床侧有时可见迷走胆管开口，并有少许胆汁逸出，开口处常存有少许胆泥。
胆囊壶腹部及胆囊颈部囊壁较平坦、光滑，可见呈栅格状黏膜下血管分布。胆囊管开口处黏膜光滑，可见胆汁自胆囊管开口流入。胆镜可进入螺旋状胆囊管内（Hartmann囊），偶可进入胆总管。
（二）常见的胆囊病变
1．胆囊结石 纤维胆道镜下可见胆囊内有一至数枚，甚至数百枚结石，大小不等，颜色呈黄色、黑褐色、白色、透明不等。胆囊壁间结石的发现是胆道镜诊断胆囊结石的重要贡献。
2．胆囊息肉 又称胆囊息肉样病变，此种称谓实际上较模糊，因为它包含二十几种病变，其中可分为以下三大类。
（1）胆固醇息肉：此种病变实为胆固醇代谢异常，是大量吸收胆固醇的组织细胞，在胆囊黏膜固有层的堆积，外覆正常胆囊黏膜上皮，向胆囊腔内突出。镜下可见：大者可呈桑葚状、葡萄状，大多有蒂，大小不等，或呈“遍地蘑菇状”，悬挂于胆囊壁。此型约占胆囊息肉病变的1／2以上，均为良性病变。
（2）非胆固醇样息肉病变（良性）：此型约占息肉样病变的1／5，其中包括腺瘤，腺肌瘤，腺瘤样增生、炎性息肉以及少见的脂肪纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和肝胰组织异位等。
（3）息肉样胆囊早期癌：此型过去统计约占息肉样病变的1／10，因为BUS发现的胆囊良性息肉病例太多，过去统计癌变率分子式的分母无疑明显增大，故现在看来此型所占比例的统计结果就极不准确了。此型70%的病变位于胆囊颈部，一般肿块较大，88%＞1cm，55%病例伴有结石。
（4）胆囊壁胆固醇沉积：有时胆囊壁中可见胆固醇沉积，其镜下所见为胆囊壁有较多黄色沉积物且不易除去，其形成原因亦为胆囊上皮细胞吞噬胆固醇颗粒所致，根据病变程度可分为三度。
Ⅰ度：胆囊壁上可见散在黄色之胆固醇沉积每个内镜视野小于5个。
Ⅱ度：胆囊壁上可见散在黄色之胆固醇沉积每个内镜视野小于10个。
Ⅲ度：胆囊壁上可见散在黄色之胆固醇沉积每个内镜视野在10个以上。
六、保胆取石术手术步骤
1．气管插管全身麻醉后，患者平卧位。先用腹腔镜探查，了解腹腔的一般情况及胆囊的位置、大小、与周围组织有无粘连、有无异常新生物。
2．在腹腔镜监视下定位胆囊底部的体表投影，再在胆囊底部的体表投影做1～2cm的小切口进入腹腔。将胆囊底部牵拉至术口。
3．在胆囊底部做0．5～1．0cm切口，了解胆汁的情况及胆囊壁的厚度。于胆囊底部切口放入比胆道镜大2F的专利薄鞘作为胆道镜通道，并做荷包缝合固定鞘管。专利薄鞘比较柔软，可有一定弧度的弯曲，两端端面不锋利，对胆道镜不造成损伤。胆道镜顺着鞘管内快速进出胆囊，可以缩短操作时间，避免胆道镜反复进出对胆囊壁的损害。助手适当扶持固定鞘管，防止鞘管滑动、脱出。荷包缝合固定鞘管，能避免胆汁流入腹腔对腹膜产生刺激。
4．用胆道镜了解胆囊黏膜的情况、胆囊结石或息肉的数量，大小及位置，并用取石网篮及专利结石箱取净结石、活检钳摘除息肉。对于巨大结石及胆囊管嵌顿结石，可用活检钳夹碎或气压弹道碎石后取出。
5．再次检查胆囊内无结石及息肉残留，胆囊管口有胆汁不断涌入胆囊腔。
6．拔出胆道镜，用可吸收缝线全层缝合胆囊切口，逐层缝合右上腹壁切口，皮肤及脐部小切口用医用黏涂胶黏合，无需拆线。
附 保胆取石规范
2007年11月受中国医师协会内镜分会的委托，由北京大学首钢医院制定此项技术的行业标准，并于2007年12月在由全国首届微创保胆学术会议上公布，交由大会代表讨论。经全国300多家医院代表的讨论，一致通过此项技术标准作为全国各医院开展微创保胆的规范性标准，并由中国医师协会内镜分会颁布作为行业标准在全国执行。
【适应证】
1．经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。
2．患者有临床症状。
3．经99 TE ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好。
4．虽99 TE ECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石者。
【禁忌证】
1．胆囊萎缩、胆囊壁增厚、胆囊腔消失者。
2．胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者。
3．胆囊管经术中造影证实梗阻者。
4．术中B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者。
5．合并有胆总管结石者。
【术前准备】
1．血、尿、便常规，胸部透，心电图检查。
2．肝功能检查、肾功能检查、凝血功能检查。
3．胆红素检查。
4．肝胆、胰腺B超检查。
5．口服胆囊造影或99 TE ECT、胆囊动态显像。
6．必要时行CT或MRCP、ERCP检查。
7．术前禁水6h以上。
【麻醉方式】 连硬麻或静脉复合全麻。
【手术步骤】
1．经腹腔镜微创保胆取石手术
（1）常规消毒皮肤，制造气腹。
（2）经脐穿刺放入管鞘，插入腹腔镜观察。
（3）在上腹正中、右上腹、右中腹安放3～4个管鞘。
（4）在胆囊底部切开胆囊（切口视结石大小）。
（5）吸净胆汁后，放入纤维胆道镜仔细观察，确认结石后，用取石网将结石取净。
（6）对于嵌顿结石可行内镜下碎石后取石。
（7）仔细探查胆囊管，将胆囊管内结石取净。
（8）观察胆囊开口处有胆汁流入。
（9）必要时行术中胆囊造影，证实胆囊管是否通畅、有否结石。
（10）有条件者术中B超检查胆囊结石是否取净。
（11）用可吸收缝线将胆囊切口全层连续缝合一层，浆肌层包埋一层。
（12）手术结束，常规处理腹壁创口。
2．开腹微创保胆取石术
（1）常规消毒皮肤。
（2）经B超定位，在胆囊底的体表投影位置，切开皮肤3～4cm，依次切开皮下组织，钝性分离腹直肌进腹。
（3）在胆囊底部提起胆囊，经穿刺证实为胆囊后，在其底部切开胆囊。
（4）进入胆道镜（软性或硬性），用取石网将胆囊内结石全部取净。
（5）对于嵌顿之结石可行内镜下碎石后取石。
（6）仔细探查胆囊管，将胆囊管内结石取净。
（7）观察胆囊开口处有胆汁流入。
（8）必要时可行术中胆囊造影，证实胆囊管有无结石、是否通畅。
（9）有条件者可行术中B超检查，证实结石全部取净。
（10）胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合及浆肌层包埋。
（11）逐层关腹，皮肤用拉合胶条黏合。
【术后处理】
1．手术后12h可饮水，术后24h可进清淡流质饮食。
2．手术后48h可进清淡半流质饮食。
3．手术后一周恢复正常饮食。
4．手术后2周开始服用熊去氧胆酸（优思佛），300mg／d。
5．手术后每年复查B超一次。
附 保胆取息肉规范
2007年11月受中国医师协会内镜分会的委托，由北京大学首钢医院制定此项技术的行业标准，并于2007年12月在由全国首届微创保胆学术会议上公布，交由大会代表讨论。经全国300多家医院代表的讨论，一致通过此项技术标准作为全国各医院开展微创保胆的规范性标准，并由中国医师协会内镜分会颁布作为行业标准在全国执行。
【适应证】
1．经B超或其他影像检查，确诊为胆囊息肉直径＞8mm者或胆囊多发息肉者。
2．经99 TE ECT或口服胆囊造影胆囊显影，胆囊功能正常者。
3．虽99 TE ECT或口服胆囊造影胆囊不显影，但术中证实胆囊管通畅者。
4．合并有胆囊结石者参照胆囊结石处理。
【禁忌证】
1．术中病理证实息肉为恶性者。
2．息肉广基，无法彻底切除者。
3．息肉切除后创面出血，止血无效者。
【麻醉方式】 同“保胆取石术”的相应部分。
【术前准备】 同“保胆取石术”的相应部分。
【手术步骤】
1．经腹腔镜微创保胆息肉切除术
（1）常规消毒制造气腹。
（2）经脐穿刺放入管鞘，插入腹腔镜观察。
（3）在上腹正中、右上腹、右中腹安放3～4个管鞘。
（4）在胆囊底部切开胆囊。
（5）吸净胆汁后插入纤维胆道镜，仔细检查，确认病变。
（6）使用活检钳在息肉根部将息肉完整切除。
（7）在切除息肉的创面上止血。
（8）观察胆囊开口处有胆汁流入。
（9）病理证实为良性病变后，用可吸收缝合线将胆囊切口连续全层缝合及浆肌层包埋。
（10）有条件者可行术中B超检查，证实胆囊息肉切净。
（11）手术结束，常规处理腹部创口。
2．开腹微创保胆息肉切除术
（1）常规消毒皮肤。
（2）经B超定位在胆囊体、底的体表投影位置，切开皮肤3～4cm，依次切开皮下，钝性分离腹直肌进腹。
（3）在胆囊底部提起胆囊，经穿刺证实为胆囊后，在其底部切开胆囊。
（4）吸净胆汁后插入纤维胆道镜，仔细检查，确认病变。
（5）使用活检钳在息肉根部将息肉完整切除。
（6）在切除息肉的创面上止血。
（7）观察胆囊开口处有胆汁流入。
（8）病理证实为良性病变后，用可吸收缝合线将胆囊切口连续全层缝合及浆肌层包埋。
（9）有条件者可行术中B超检查，证实胆囊息肉切净。
（10）逐层关腹，皮肤用拉合胶布黏合。
【术后处理】 同“保胆取石术”的相应部分。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
