腹腔镜胆总管囊肿手术

【概述】 先天性胆总管囊肿，又称先天性胆总管扩张症，是一种先天性发育异常，即肝外胆道末端狭窄及管壁发育不良，使胆汁排出障碍致继发性胆总管扩张，是小儿常见的胆道畸形。男女比例为1∶（4～5）。1977年Todani等在Alonzo-Lej分类的基础上根据囊肿的位置进一步完善分型，其中以Ⅰ型胆总管扩张最常见。国外最早是Gibbs DH于1994年行腹腔镜下胆总管切除，肝胆管空肠Roux-en-Y吻合。

【麻醉方式】 采用气管插管全身麻醉。

【手术体位】 仰卧头高位，左侧倾斜30°，上腹及腰部垫高。

【穿刺部位】 第1穿刺于脐部切开10mm建立气腹，置入腹腔镜，第2、第3穿刺位于剑突左下方、右上腹腋前线肋缘下5mm戳孔，置辅助器械，第4戳孔位于右中腹平脐水平10mm处，置电刀或超声刀；术者站右侧操作，助手站左侧扶镜和协助暴露。

【手术步骤】

1．经腹壁缝牵引悬吊肝圆韧带充分暴露肝外胆道；放置脐部Trocar进腹腔后，先探查肝、胆道、胆囊情况，在腹腔镜引导下，经腹壁胆囊穿刺造影。

2．用套管针从胆囊底的上方经腹壁垂直刺入胆囊穿刺胆汁并送检，注入38%泛影葡胺20～40ml行胆道造影，了解胆道系统和胰管系统的解剖、进一步证实有无肝内胆管、肝总管和胰管畸形、胆总管大小、有否结石及异常胰胆合流。

3．首先松解胆囊与十二指肠和囊肿之间的粘连，然后用电刀切游离胆囊至胆囊管和胰管，超声刀游离胆囊至胆囊颈，于胆囊管前上方游离结扎胆囊动脉，切断胆囊管，吸出胆汁。

4．囊肿游离：分离肝十二指肠韧带，切开囊肿表面的腹膜，游离暴露胆总管囊肿的前壁。避免囊肿周围组织损伤，切开囊肿前壁，吸出胆汁，用腔镜仔细探查胆总管及左右肝管于囊内剥离切除囊壁黏膜，敞开囊腔指导游离囊壁，在囊肿的中部，用超声刀或电钩逐渐横断囊肿后壁，超声刀贴着囊肿壁切断与囊肿附着的纤维毛细血管束，一直游离到囊肿远端变细小胰管的汇合处。用4号丝线结扎胆总管远端，去除远侧囊壁，于胆总管远端紧贴十二指肠丝线结扎，若造影示胰、胆管汇合于十二指肠壁外，则稍远离十二指肠壁结扎胆总管远端，避免损伤胰管。于横结肠下脊柱左旁找出屈氏韧带和空肠起始，以无齿钳夹住距屈氏韧带15cm处空肠，腔镜换置到2号Trocar位，取出脐部Trocar，扩大脐部切口约2cm，腹腔镜直视下从该口钳夹空肠并提出腹壁，逐渐拉出远端40cm范围空肠，于20cm处横断空肠，封闭远端肠腔，将近端与远侧30～35cm处空肠行端侧吻合，把肠管送回腹腔，与常规开腹手术方法相同。脐部置防漏气Trocar，腹腔镜由脐部戳孔进入腹腔，直视下将腹内预留的空肠穿过横结肠系膜提至肝下，空肠系膜对缘纵切开1．5～2．0cm，以5-0的PDS线分别行肝总管，空肠后壁及前壁全层连续缝合，首先把肝管与肠管切口的内侧角相缝合，然后借用此线，把肝管的后壁与肠管的后壁相吻合，再用另一针线开始把肝管的前壁与肠管的前壁相吻合，在吻合的外角处与前缝线汇合、打结，吻合针距0．2cm，缘距0．2mm。关闭系膜裂孔，彻底冲洗腹腔，最后冲洗腹盆腔，拔出3号Trocar，带入直径0．5cm硅胶引流管并置管于Winslow孔，经脐切口取出标本，停气腹，分别缝合各切口。

【术后并发症】

1．围手术期最常见的并发症为术后出血、吻合口瘘，术后出血易发生于术后24～48h，而吻合口瘘易发生于术后3～5d，此期间应特别加强对病情的观察。

2．术后24～48h严密观察腹腔引流液的性质、容量一般为淡红色。如引流液为大量鲜红色血性液体或胆汁，同时伴有腹痛、血压下降、脉速、体温上升，腹部有压痛、反跳痛、腹肌紧张，应考虑是否为术后出血或胆汁性腹膜炎，应密切监测心率、血压、SaO2，保持腹腔引流管的通畅、固定，如术后出血量大而药物止血无效时，应予手术止血。

3．胃肠功能方面注意肛门排气，排便情况。排便后观察大便的颜色、性状，做在便隐血试验，以便及时发现吻合口的出血及应激性溃疡。

4．肝功能方面，术后3～5d应特点注意黄疸消退情况，观察其尿量、颜色，有无腹水、腹胀，伤口敷料是否干洁，有无低蛋白水肿、伤口裂开等，高度警惕吻合口瘘的发生。