【概述】 从解剖学看，脾位于左侧横膈膜下方深部的位置，上极和左侧横膈膜、脾门部与胰腺、中侧与胃、下极与结肠以及肾相接，而且容纳于左肋弓内，所以直视下摘除脾很难。自腹腔镜胆囊切除术开始以来，该技术很快应用于其他消化器官的外科手术。1991年法国Delaitre首先报道了腹腔镜脾切除术（LS），此外美国Tulman、Carroll和日本Hashizume也被认为是开展LS的先驱。随后英国Akle、加拿大Poulin和德国Zoring也开展了LS。1992年苏格兰Cushieri描述了LS的技术要点，加拿大Poulin则阐述了LS的解剖学基础。很快LS被证明是切实可行的，并具有恢复快、住院时间短和并发症少的优点。由于新型手术器械和设备的不断涌现，对脾基础研究的不断开展，以及脾切除手术技巧的提高，国内外很多学者，对腹腔镜下脾切除术已积累了较多的经验。腹腔镜脾外科已发生了质的飞跃，是继腹腔镜胆囊切除全面推广后又一项成熟的腹腔镜技术。
【适应证】 LS的适应证选择应遵循从易到难的原则。综合国内外文献，LS的适应证主要有以下内容。
1．需行脾切除治疗的血液病患者 如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜（ITP）、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病等。ITP患者脾不大，是开展LS最理想的疾病。对霍奇金病的患者，腹腔镜术既可切除受累的脾，同时又能对肝、膈下、肠系膜及腹主动脉旁淋巴结探查活检，从而获得组织学诊断资料，正确地将霍奇金病进行病期划分，有利于治疗方法的选择及预后判断。
2．脾良性占位病变 如脾错构瘤、脾多发性囊肿等。
3．脾外伤 腹部外伤患者，腹腔镜探查脾粉碎性破裂，无法保脾者，可行急症LS。
4．脾中度大伴肝门静脉高压症患者 国外有的学者认为LS不应只限于血液病患者，LS同样适用于脾大的患者。如果因脾太大不能把其装进塑料袋，可在下腹部做一小的横切口取出，从而避免了上腹部大切口。免气腹手助腹腔镜巨脾切除术将进一步促进LS的开展。
5．HIV（人类免疫缺陷病毒）感染者 最近研究发现对于对此类患者施行LS既可提高患者的免疫力，又能避免HIV交叉感染。
【禁忌证】
1．患者心、肺、肝、肾等主要脏器功能差，不能耐受全麻者。
2．肝硬化性脾大伴巨脾者，因脾大明显致视野显露困难者，出血危险性大以及脾不易取出者。
3．血液病患者有难以纠正的凝血功能障碍者。
4．上腹及脾周围有严重粘连，难以在镜下分离者。
5．患脾脓肿者。
6．患膈疝者。
7．妊娠中、后期者。
【术前准备】 LS手术难度大，具有潜在的危险性，充分的术前准备是保证手术成功的关键因素之一。同常规脾切除术一样，术前检查血常规、出凝血时间以及测定心、肺、肝、肾功能是很重要的。由于血红蛋白＜60g／L，血小板＜50×109／L，白细胞＜4×109／L的患者对手术的耐受性差，创面切口渗血多，影响切口愈合；对脾大的患者术前行脾动脉栓塞可使脾缩小，有利于手术操作和减少术中出血。因此贫血患者应纠正贫血，增加白细胞及血小板数量，提高患者对手术的耐受力，必要时输入红细胞、白细胞、血小板悬液、血浆及全血等；避免使用抗凝药物及抑制血小板功能的药物，如阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、右旋糖酐等。ITP、免疫性溶血性贫血的患者在术前3d起应用肾上腺糖皮质激素，对应用者要加大剂量，以防止术中或术后发生溶血危象，甚至肾上腺皮质危象。因血液病患者免疫力下降，容易发生术后感染，所以术前要预防性应用抗生素。对于免疫性血小板减少性紫癜患者，术前3d给予肾上腺皮质激素（氢化可的松100～300mg）。此外，术前还应做B超、CT及MRI检查，大致了解脾的大小，充分估计手术的难易程度。
【基本设备】
1．腹腔镜 观察脾上极和脾背侧时，使用能从各种角度观察30°～50°的前方斜视型腹腔镜为好；观察脾下极及脾门部时，用直视镜为好。
2．摄像系统 脾门部存在着以脾动脉、脾静脉为中心的许多小血管，要准确无误并且迅速地止血，应选择高清晰度的画面图像。多数学者认为使用3CCD的摄像系统为好。
3．气腹装置 为了吸净使用电刀时产生的烟雾及冲洗时的水，且不致使腹压过低，建议用高流量（10L／min以上）的CO2气腹机，通常气腹压维持在1．06～1．60kPa。
4．剪（GCP钳子） 脾胃韧带、后腹膜以及脾的小血管的处理，应使用具有充足电流而且合适的钳子。其前端较细，可以用来进行小血管的剥离及电凝，其优点是电凝准确且对周围组织没有热损伤。
5．声波吸引装置 在脾门部以及胰周围显露脾动脉、脾静脉时，为了达到不损伤血管的目的，应使用超声波吸引装置（即超声刀），它可以用来剥离血管周围脂肪组织及纤维组织。
【手术器械】 在行腹腔镜脾切除术时，常用的手术器械如下。
1．无齿钳子3枚。
2．有齿钳子1枚。
3．血管剥离钳子。
4．扇形牵开器。
5．胃壁把持钳。
6．体外结扎器（用于脾动脉、脾静脉结扎）。
7．结扎线（体外结扎用）。
8．持夹器（单发或连发）。
9．Endo-GIA（分离脾周韧带）。
10．冲吸管。
11．取脾用尼龙袋。
【麻醉方式】 采用气管内插管全麻。
【手术体位】 体位可采用右侧卧位，头高15°，这样有利于左膈下显露。
【穿刺部位】 于脐左上方插入10mm套管针并置入腹腔镜，其目的在于很好地观察后腹膜及脾上极；左肋弓下做10mm的插入孔，供术者双手持钳进行操作；于剑下做10mm插孔，供助手插入无损伤抓钳用；于心尖与脐连线中点偏左做12mm插孔供Endo-GIA通过。肥胖者因其胃脾韧带的脂肪组织较多，这时在右上腹可追加一个插孔，使用胃壁把持钳，将胃大弯牵引开以利于脾门部的处理。
【手术步骤】 腹腔镜脾切除术与常规开腹切除术大致相同，LS操作要点可概括为“先周围后中心，自下而上，拨棒拨脾”，具体操作如下。患者取右斜卧位，于脐部、剑突下、剑突和脐连线中下1／3处、左锁骨中线肋缘下（根据脾大小，Trocar位置可改变）分别穿刺10mm、5mm、5mm及10mm穿刺孔并置入Trocar，由脐部Trocar置入30°腹腔镜。首先寻找副脾，并探查腹腔内其他脏器有无病变。手术由脾下极开始，先用无创伤钳将脾区结肠向下牵开，显露脾结肠韧带后，用电凝钩或超声刀分离切断。然后将脾下极向上挑起，剥离脾肾韧带，用电凝钩或超声刀切断，注意勿损伤胰尾。用无创伤抓钳钳夹胃底和胃体并向内侧牵拉，暴露脾胃韧带，由于脾上极与胃贲门部之间较狭窄，应慎重仔细操作，贴着脾脏分离出胃短动静脉，上钛夹或用超声刀切断。将脾向下牵开，暴露出脾膈韧带并切断。游离完脾周围韧带后，解剖出脾动、静脉各分支，分别上钛夹夹闭或丝线结扎或圈套器结扎，然后切断，将切除的脾放入标本袋，并拖至脐孔戳孔，扩大戳孔至2～3cm，袋内碎脾后取出，注意勿弄破标本袋。仔细检查创面有无渗血，有无副脾残留，冲洗腹腔，脾床处放置腹腔引流管，关闭切口或戳孔。脾门的处理是手术的关键，手术中一般不先分离脾周韧带，原因是一旦脾失去韧带的固定作用，分离解剖脾门将极其困难。具体操作步骤如下。
（1）结肠韧带的切开与分离：于脾下极行脾结肠韧带切开分离，由于结肠几乎与脾下极相接，所以使用电切时，必须在充分确认的情况下进行，切不可碰到结肠壁。另外，此处距脾门部很近，且有脾动、静脉的分支存在，所以分离后需要施以钛夹夹闭才可切断。
（2）脾胃韧带和胃短动、静脉的分离与切断：用钳子夹住脾胃韧带，脾下极与胃大弯之间用电切切开，较粗的血管用钛夹夹住。因脾上极与胃贲门部之间较狭窄，而且含有胃短血管，故必须慎重仔细地操作。脾上极暴露困难时，也可在脾门处理后再做处理。
（3）脾门部的剥离：脾胃韧带中、下部分离后，脾门部血管即可显露，通常用带弯度的钳子剥离脾动、静脉；当脂肪组织较多时，使用超声波手术刀为好，它可以破碎血管周围的脂肪组织而使血管组织保留下来，被破碎的组织和水一起被吸出体外，可达到安全剥离而无副损伤的目的。
（4）脾动、静脉双重结扎：一种方法是脾动、静脉通过体外结扎杆于体外结扎后推向血管侧；另一种方法是如果胰尾部与脾之间有少许距离的话，结扎线可以自脾背侧旋转至脾动、静脉而进行末梢一次性结扎，这样较为安全，但也需要双重结扎。如胰尾与脾门距离紧密者，分离时注意勿损伤胰尾及脾包膜。
（5）后腹膜的切开与分离：此时将视野移至脾的背侧，自脾下极开始分离。用钳子按住脾，脾背侧的后腹膜用GCP钳子牵拉住，边电凝边切离直至脾上极，然后分离脾膈韧带、脾肾韧带。
（6）用Endo-GIA进行脾切除：由于脾动、静脉已经被双重结扎，血运被阻断，此时脾常变为暗红色，在靠近末梢的一侧，用Endo-GIA完全切除脾。
（7）脾的取出：用尼龙袋收纳脾，其袋口的线绳引至体外，然后将装入脾的尼龙袋取出体外。如果无脾大则腹部皮肤切口扩至2．5cm即可很容易取出；如有脾大，皮肤切口可以扩至4～5cm，也可以将脾组织剪成小块后取出。
（8）摘除脾后：检查腹腔，要确认左膈下、后腹膜等处已确切止血。于脾窝处放引流管1枚，自取脾的皮肤切口处引出，一般于第2日拔除。
【注意事项】
1．要求术者及助手具备熟练的腹腔镜胆囊切除术等腹腔镜下外科手术基本功，手术时应慎重操作，对于大血管必须结扎牢固；如遇到大出血且镜下不能止血时，在输血的同时，应果断地中转开腹；要安全而顺利地手术，要有高质量的腹腔镜器械来保障手术安全顺利地进行，在剥离血管时，为防止血管损伤，建议用超声吸引装置以防损伤结肠，以免造成术后结肠穿孔；在分离脾膈韧带时应避免气胸的发生。
2．约10%的人存在副脾，且副脾的存在可以引起血小板减少的复发，所以术中需要认真探查。当副脾位于脾门部时，由于视野良好，可以在镜下切除；若位于胰腺背侧或包埋于肠系膜等处，则切除很困难，必要时考虑中转开腹。
3．关于麻醉的问题，腹腔镜脾切除术的手术时间一般需2～4h或更长，因此，术中必须监测患者呼吸中的CO2情况，以及术中相应的动脉血气测定。对循环系统不好的患者，建议用非气腹腹腔镜手术为好。
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