腹腔镜脾外伤手术

【概述】 脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率占各种腹部损伤的40%～50%。当患者腹部外伤后，脾是否有损伤以及损伤程度如何，有时很难确诊。漏诊可能导致患者得不到及时救治，从而危及其生命甚至死亡。据文献报道，脾外伤中约10%的脾损伤较轻，手术时出血已停止，行不必要的剖腹探查时常会增加患者痛苦。随着腹腔镜摄像技术的发展，腹腔镜在脾外伤中的应用也日益增强。

【适应证】 左上腹外伤，腹腔穿刺抽出不凝血且血压稳定或经处理后稳定者，是腹腔镜脾外伤手术的指征。

【禁忌证】 脾外伤没有内出血征象，腹腔穿刺不能抽出不凝血，B超、CT均显示脾大或脾实质内有低密度区，一般不用腹腔镜检查。当有休克征象，腹部明显膨隆，有血性腹膜炎体征，腹腔穿刺很容易抽出不凝血，估计脾损伤较严重者，最好不要用腹腔镜探查。

【术前准备】 除常规腹腔镜器械、设备外，还要准备腹腔镜持针器、内镜下缝合线、止血纱布、ZT胶等；快速输血、输液，防止休克发生，监测电解质及酸碱平衡程度，预防性应用抗生素；置胃管及尿管，以利于显露手术野和防止胃、膀胱损伤，观察尿量，估计血容量及肾功能情况。

【手术步骤】 在腹腔镜直视下，吸除肝或脾周围的部分积血后，判断肝脾外伤的部位、程度、范围（对过多积血可用10mm冲洗泵吸引），然后冲洗脾区，探查脾。若发现脾粉碎性破裂，技术过硬者可行腹腔镜急症脾切除术。对于创伤小、浅表的脾破裂，可用电凝止血或于破裂处覆盖止血纱布和吸收性明胶海绵。常温生理盐水冲洗吸引后，单极电凝创面出血点及表面渗出血处，再以生理盐水间断冲洗、吸收性明胶海绵填塞。

脾外伤处理：腔镜显示及术者与正常位置相反即可，剑突下仍为10mm操作孔，左肋缘下做辅助操作孔，生理盐水冲洗电凝后，脾门暴露，分离出脾动脉分支，钳夹后观察分支供给范围，出现颜色改变、活动性出血停止，即以钛夹结扎该分支。脾破裂处塞吸收性明胶海绵，脾外下方置乳胶管于左肋缘下外侧戳孔引出。实践证明，ZT胶注射黏合裂口止血，优于电凝止血和缝合止血，避免了不必要的中转剖腹，保留了脾这一重要免疫器官。

腹腔镜脾外伤术后处理基本同LS，但要特别强调放置腹腔引流和应用广谱抗生素的重要性，防止脾外伤后继发脾感染形成脾脓肿。

尽管腹腔镜处理脾疾病有一定困难，但我们相信只要严格掌握手术指征，腹腔镜在脾外伤中依然具有广阔的应用前景。