腹腔镜急性胰腺炎诊治

【概述】 目前，重症急性胰腺炎（severe acute pancretitis，SAP）仍是困扰临床医师的医学难题，如何提高SAP的手术和非手术疗效，降低SAP的病死率是新世纪胰腺外科面临的挑战。20世纪70年代学者主张对本病早期手术，大范围病灶清除。然而，过高的手术病死率和并发症发病率使人们不得不去探索更为合理的治疗方案，目前已逐渐接受早期以非手术治疗为主，以胰腺坏死是否感染为分界线的个体化治疗方案。然而在实行“个体化”治疗方案中，实际上很难掌握中转手术治疗的界限。在非手术治疗过程中，含有大量胰酶及毒性因子的腹腔渗出液的自身消化作用无疑会加重SAP的病理过程。手术治疗往往多在非手术治疗失败、病情急剧恶化、出现休克、ARDS等严重并发症时进行，显然此时不会有理想的治疗效果。近年来随着诊疗水平的提高，重症急性胰腺炎手术的病死率有所下降。腹腔镜下置管腹腔灌洗引流（LPLD）以微创手段达到了手术治疗的目的，开创了SAP治疗的新途径。它用微创的方法减少了开腹手术所带来的较大创伤，最大限度地降低了手术并发症，同时又可达到开腹手术全面探查、充分灌洗引流的目的。

腹腔镜时代的到来为SAP提供了新的治疗选择。腹腔镜胆囊切除、胆总管探查已被用于胆石性胰腺炎的治疗。Gagnet 1996年首先进行了腹腔镜胰腺坏死组织清除，继之Cuschieri等报道了腹腔镜胰腺坏死组织清除、引流、小网膜囊灌洗治疗急性坏死性胰腺炎，笔者于2004年开展了对SAP患者腹腔镜探查、腹腔灌洗及胰周引流。腹腔镜下置管腹腔灌洗引流可有效减少腹腔中炎性介质等物质的吸收，阻止局部病变的进展，减轻对胰腺及其周围和远隔器官的损害，从而保护肺、肾、心、肝、脑等重要器官的功能，减少多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，使SAP早期病死率明显降低。

【适应证】 手术指征就是感染诊断的成立，确诊胰腺坏死感染的诊断即具备LPLD的手术指征，有以下三个条件。

1．临床上只有胰腺炎的症状而没有其他感染灶的情况下，体温＞38．5℃，白细胞≥20×109／L。

2．存在腹膜炎体征，腹膜炎症状明显，腹膜刺激症状范围超过腹部两个象限。

3．高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可做CT引导下胰腺穿刺，穿刺物做涂片查找细菌，涂片阳性有诊断意义，CT出现气泡征也有诊断意义。

【麻醉方式】 麻醉采用气管插管全麻。

【手术体位】 患者取平卧位，患者两腿分开，术者站在两腿间，助手在患者两侧。

【手术步骤】 于脐部下缘做1cm长弧形切口，Veress针脐部穿刺造气腹，气腹压力维持在12～14mmHg，置入腹腔镜探查并引导置入其余Trocar。Trocar数量及位置根据患者情况决定，一般右锁骨中线中腹及上腹各一，左锁骨中线中腹及上腹各一。通常可见肠管因毒性物质的浸泡而高度扩张、充血，腹腔可见大量血性渗液，大网膜可见钙化斑块。打开胃结肠韧带，将胃向上牵开，使胰腺得到充分显露，可见胰腺高度充血、肿胀，呈紫红色，表面有出血及散在坏死灶。胰腺周围有大量血性渗液。充分吸净渗液，用电凝钩切开胰腺上下缘腹膜，沿胰腺纵轴切开胰被膜，切开十二指肠侧腹膜，于胰头后方尽量向左分离；尽可能探查胰头、体、尾各部，务使胰腺头、体、尾游离，对胰腺坏死可行坏死组织清除，但不要过分干扰胰腺。已形成脓肿有间隔者，打通间隔，吸净脓液。用大量生理盐水冲洗胰腺周围，直至吸出液完全清亮为止。视情况分别于胰头后、胰前、胰体尾、盆腔放置5mm硅胶管2～3根引流并固定。硅胶管从腹壁套管穿刺孔引出。

术后给予禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌药物，抗生素控制感染及胃肠外营养。每日可用大量生理盐水（可加入抗生素和胰酶抑制药）灌洗腹腔5～14d。待患者腹痛缓解，体温、血象基本正常，血、尿淀粉酶下降至正常范围，腹腔引流管基本无液体引出，腹腔引流液淀粉酶基本消失时可取出腹腔引流管。

【优点】 腹腔镜技术的微创性使得在SAP早期手术中，并不会对患者造成太大的创伤。此技术既能明确诊断，又能准确了解胰腺病变的程度和范围，而且可以完成几乎所有开腹手术治疗SAP的手术步骤。腹腔镜手术时可以在直视下打开胃结肠韧带和小网膜囊，充分显露胰腺，吸净胰周渗液和坏死组织，于胰周放置引流。通过充分的术中、术后灌洗，可以消除胰液的自身消化作用，促进病情向好的方向发展。

腹腔镜手术仅是SAP治疗的一个环节。应高度重视术后的综合处理，如禁食、胃肠减压、抑酶药物及抗生素的应用及静脉营养等。腹腔镜技术的应用实质上等于早期清除酶性渗液加目前公认的早期非手术治疗，并通过前者减轻自身消化作用，促进病情好转。腹腔镜技术用于SAP的治疗，由于创伤小，可以明确胰腺病变程度及范围，充分引流酶性渗液，既是诊断措施，又是很好的治疗措施，因而具有独到的优点。腹腔镜技术能否影响SAP治疗方案的转变，还有待更多病例和经验的积累。