腹腔镜胰十二指肠切除术

【适应证】

1．胆总管中下段癌。

2．壶腹周围癌。

3．十二指肠恶性肿瘤。

4．早期胰头癌。

【禁忌证】

1．腹腔内已有广泛转移，或侵犯肠系膜上血管者。

2．患者全身情况差，有严重的营养不良。

3．重度阻塞性黄疸者。

4．有心、肺等重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

【必备器械】

1．10mm穿刺套管。

2．5mm穿刺套管。

3．10mm-5mm转换器。

4．5mm剪刀。

5．5mm腹腔镜分离钳。

6．5mm无创抓钳或5mm Babcock钳。

7．10mm钛夹钳。

8．圈套器或腹腔镜打结器。

9．吸引冲洗器。

10．外科超声吸引器（CUSA）。

11．超声刀。

12．Endo-GIA（直线切割关闭器）。

13．肠抓钳。

14．标本袋。

【手术步骤】 手助的腹腔镜胰十二指肠切除术需要置入5个套管，并在右肋下做一8cm切口，用于将非优势手（左手）经一个手助装置伸入腹腔。在整个手术过程中，术者的左手放在腹腔内，并维持正常的气腹压力，用优势手（右手）进行分离、切除和重建。伸入腹腔的手用于轻轻的牵引、触摸肿瘤的范围并评价肿瘤是否能够切除。此外，可以用手指压迫控制出血，以及帮助体内缝合。置入手助装置的切口可以用于取出标本。常规进行术中腹腔镜超声检查，以进行肿瘤分期，了解肿瘤、胰腺及其血管的相互关系。

手助的腹腔镜胰十二指肠切除以Kocher操作开始，即用内镜分离剪剪开十二指肠外侧腹膜，用左手分离十二指肠后区，此部位的小血管可给予电凝止血。在胰腺与下腔静脉之间的无血管区用手指进行钝性分离。游离结肠肝区，并用左手将其向下翻转。打开覆盖十二指肠水平部无血管的腹膜折返，向上到达肠系膜根部的大血管。这样，十二指肠上部、降部、水平部段均已游离，暴露下腔静脉。

从前、侧面打开覆盖胆总管的腹膜，分开肝十二指肠韧带前面的腹膜和小网膜，暴露该韧带内的结构。用右角腹腔镜分离钳分离胆总管、肝门静脉和胃右动脉，切除胆囊，并经胆囊管行胆道造影。用超声刀（USA）打开胃结肠韧带，保留胃网膜右动脉，向幽门方向进一步分离，用内镜组织钉合器距幽门1cm处离断十二指肠上部。用一根粗线穿过胆总管，并将其提起，用30mm内镜钉合器在距胰腺上缘大约3cm处将其离断。

显露胃十二指肠动脉，用内镜钉合器将其离断。用冲洗吸引棒将肠系膜上静脉和肝门静脉与胰头部钝性分离。在左手协助下，将胰颈部小心、轻轻地与肝门静脉分开。用超声刀在肝门静脉和肠系膜血管前方，自胰腺下缘开始向上离断胰腺，此处用超声刀分离极少出血。用组织钉合器将十二指肠升部离断，然后用超声刀将肠系膜上静脉从胰腺钩突分离。将标本置于非渗透性尼龙袋中，然后从手助袖套中取出。

用体内缝合技术完成三个吻合口的吻合。将近端空肠襻拉到上方于胰腺断端对合，用其对系膜侧肠壁与胰管行双层吻合。在吻合口中置入一5F儿科导管作为支架，长度5cm即可。该支架管的一半插入胰管，用4-0单股可吸收缝线将其固定在胰管和空肠，然后用3-0丝线间断缝合胰被膜和空肠襻浆肌层。用3-0单股可吸收缝线行肝总管空肠端侧吻合，吻合口前、后壁均为连续缝合。最后将胃与空肠经手助袖套提出至腹壁外，行幽门空肠对端吻合。于空肠内置入一喂养管，经任一就近穿刺孔引出。于吻合口前、后各置一橡皮引流管。