腹腔镜肾上腺切除术

【概述】 1997年Janetschek首先报道了用腹腔镜肾上腺肿瘤剜除术治疗双侧醛固酮腺瘤，其后又陆续有报道用于治疗双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者［常见于多发性内分泌瘤Ⅱ型或凡黑普尔-林道综合征（VHL）病］。随着腹腔镜操作技术的不断熟练、器械设备的日益完善，腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺外科疾病的金标准。腹腔镜肾上腺切除术主要治疗对象包括肾上腺功能性和非功能性肿瘤，如酮固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、偶发瘤以及局限性肾上腺恶性肿瘤等，已逐渐成为治疗肾上腺疾病的最佳手术方式之一。

【适应证】

1．原发性醛固酮症（原发醛固酮增多症）伴有高血压、四肢软瘫病史，血钾＜3．0mmol／L，血浆醛固酮和血管紧张素Ⅱ水平升高者。

2．皮质醇症伴有向心性肥胖、满月脸。ACTH降低至28mmol／L以下，尿游离皮质醇、血浆总皮质醇升高者。

3．以上病例经B超、CT证实肿瘤在4cm以下者。

4．对肾上腺嗜铬细胞瘤慎重选择。

【禁忌证】

1．严重心肺肾功能不全、不能耐受手术者。

2．严重腹腔内感染、腹水、肠梗阻、严重肝硬化、造血功能障碍、有出血倾向者。

3．经检查证实为肾上腺恶性肿瘤者。

【术前准备】

1．全身检查包括血型、血尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸部透视、生理生化检查、内分泌实验室检查，重要的是CT扫描明确病变部位。

2．术前1d宜进少渣流质饮食并给予缓泻药，备皮时用乙醇清洗脐部，胃肠减压，留置尿管以减少术中胃肠道膀胱膨胀而影响手术进行。

3．皮质醇症术前准备

（1）治疗心力衰竭，降低高血压。

（2）纠正水、电解质紊乱及凝血功能障碍。

（3）降低高血糖。

（4）术前1d应用抗生素，预防感染。

（5）术前12h及2h给予肌内注射醋酸可的松或静脉滴注氢化可的松。

4．原发性醛固酮症术前准备

（1）术前低钠高钾饮食1周。

（2）术前给予氯化钾4～6g，每日3次口服。并服螺内酯20mg，每日3次，口服1周。

（3）术前肌内注射醋酸可的松100mg。

【麻醉方式】 气管内插管全身麻醉。

【手术体位】 体位取患侧腰背部垫高15°，并向健侧倾斜15°的斜侧卧位。

【手术步骤】 先采取平卧位，垫高患侧腰背部。经腹腔入路手术；首先在脐上缘做1cm纵行切口定为1点，建立气腹，放入Trocar（10mm），插入腹腔镜。在腹腔镜直视下，分别在右锁骨中线肋缘下3cm定2点，放入10mm Trocar并插入相应的抓钳，左锁骨中线肋缘下定3点，置入5．5mmTrocar电钩，右中腹部定4点，置入5．5cmTrocar并插入结肠牵开器等。经腹膜后入路手术；套管穿刺点第1点在腋后线上、十二肋缘下2cm；第2点在腋前线上、十二肋缘下2cm；第3点在腋中线上、髂嵴上方2cm；第1、第2点套管为操作通道，第3点套管为腹腔镜通道。建立腹膜后工作空间按前述套管定位。先于第1点切开皮肤12～15mm，用长弯钳钝性分离进入腹膜后间隙；然后用示指伸入腹膜后间隙扪及腰大肌后，将其前方组织向腹侧尽量推开；在示指引导下，在第2、第3点切开皮肤并分别置入相应的套管；最后退出示指、安放第1点的套管。从第3点的套管充入CO2，维持压力12～15mmHg，置入腹腔镜，直视下分离，即完成腹膜后工作空间的建立。

1．右侧肾上腺手术操作 体位改为头高脚低左侧倾斜卧位，使结肠、十二指肠下垂，使胃及网膜左移。向上牵开肝与胆囊，充分暴露Winslow孔右侧，沿肝下缘与下腔静脉之间打开后腹膜。剥离腹膜后脂肪，显露下腔静脉，在其右侧打开Gerota筋膜。向下推开十二指肠，向左牵引下腔静脉，沿下腔静脉右侧向上方探查。找到肾上腺后，将其向下牵拉，小心剥离肾上腺表面、外侧及背侧脂肪组织。充分显露右肾上腺静脉，由于该静脉与下腔静脉连接部较短，宜用双重钛夹钳夹后离断。完整切除肿瘤及部分腺体，腺体残端电凝止血，如有活动出血则用钛夹封闭。

2．左侧肾上腺手术操作 由于左侧肾上腺位于胰腺后方深面，手术操作较为困难，可采取右侧倾斜位使肠管下垂。用结肠牵开器牵引胃大弯，使胃大弯上翻，充分显露胃结肠韧带。打开胃结肠韧带，进入网膜内辨认胰腺尾部，将胰腺尾部游离抬起，分离肾周围脂肪囊。

沿腹主动脉左侧探查，充分解剖游离出左侧肾上腺静脉与左肾静脉的连接部，用双重钛夹钳夹左肾上腺静脉并离断。操作中尽量避免损伤左肾门血管。然后，沿着左肾上腺静脉分离肾上腺。先分离肾上腺下极和表面，将其提起再分离背侧面及上极，分离过程中要注意肾上腺三支的主要分支，可用钛夹封闭。最后，完整地将肿瘤及部分腺体切除。切下标本放入特制标本袋内，用抓钳经11mm戳口取出，若肿物较大不易取出可切割成数块再分次取出。

3．较大肾上腺肿瘤手术操作 若需完整切除较大肿瘤或腺体时，可采用60°～70°斜侧卧位。分离侧后腹膜，沿Toldt线，切开肝、脾结肠韧带。向上向下延长分离线，游离结肠肝曲、脾曲，将其翻向中线。暴露肾前面，在肾门内侧分离出左肾静脉，沿其上方充分解剖出左肾上腺静脉，并用双重钛夹钳夹离断。再沿着肾上腺静脉依次游离出肾上腺下极、表面、上极、背侧面。要注意右侧肾上腺静脉与腔静脉的关系，操作要轻柔细致，防止损伤腔静脉。最后完整切除肿瘤及腺体。

术毕，在腹腔镜直视下观察手术创面有无活动出血，并予以充分止血。封闭大网膜切口，复位结肠，关闭后腹膜并置入硅胶引流管。

【术后处理】

1．持续低流量吸氧3h。

2．清醒后拔除胃管，留置尿管。

3．术后6h取头低脚高位，防止皮下气肿向上蔓延。

4．24h后进流质饮食和下床活动。

5．术后应用抗生素预防感染，并给予镇痛药。

【原发症处理】

1．原发性醛固酮症

（1）严密观察血压变化，记录24h液体出入量。

（2）单纯肿瘤切除，无需补充皮质激素，若肾上腺大部切除则补充激素。

（3）根据生化检查调整电解质紊乱。

（4）术后2周复查血尿醛固酮和血管紧张素Ⅱ。

（5）高血压者给予降压药处理。

2．皮质醇症

（1）单侧肾上腺切除：术中给予氢化可的松100mg溶于5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注；术后不需补充皮质激素。

（2）一侧肾上腺全切，另一侧大部切除：术中给予氢化可的松100mg溶于5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注。术后第1～3天静脉滴注氢化可的松，每次100mg，2／d；第4～5天静脉滴注氢化可的松，每次50mg，2／d；第6～7d肌内注射醋酸可的松，每次50mg，2／d；1周以后口服泼尼松，每次25mg，2／d，逐渐减量，2周后停药。

（3）肾上腺皮质肿瘤切除：皮质激素补充同前，还需应用长效促肾上腺皮质激素（ACTH）。术后1周，每次肌内注射ACTH 80U，2／d，术后2周停药。

（4）双侧肾上腺全切：术后激素疗法同前。终生服用泼尼松，每次12．5mg，1／d。

（5）根据血钾浓度补充氯化钾，维持电解质平衡。

（6）生命体征监测，必要时输血，应用升压药。

（7）定期检测血浆皮质醇、尿游离皮质醇的浓度，出现急性肾上腺功能不全时及时调整激素用量。

【并发症及处理】

1．术中并发症

（1）大血管损伤：右侧肾上腺手术严重并发症——下腔静脉损伤。此系解剖层次不清，发生撕裂所致，右肾上腺静脉与腔静脉吻合支过短（4mm），并直接注入下腔静脉；因此，妥善处理右肾上腺静脉是右肾上腺手术的关键。其他血管损伤依次为腹主动脉、肾静脉、肾动脉等。

（2）重要脏器损伤：左肾上腺位于胰腺后方深面，而术中必须将胰尾游离抬高，且胰腺组织及被膜脆弱，锐性剥离或牵引极易造成损伤。因此，在操作中动作要轻柔，尽量使用无损伤拉钩或行间接牵引。其他脏器损伤依次为肝、胆、结肠、脾、肾及十二指肠等。

（3）气体栓塞：是腹腔镜手术重要并发症之一，病死率极高，常由Veress针位置不当和高压气腹所致。术中潮气及CO2浓度监测有助气栓的早期诊断；若出现头颈青紫，心前区有“水车轮样”杂音，即可诊断。处理原则：立即停止充气，让患者取头低左侧卧位。心肺复苏，中心静脉插管抽出右心室气体或高压氧舱及心肺旁路术等都是较好处理气栓的方法。

2．术后并发症

（1）继发出血：由于肾上腺血供丰富，且与邻近重要血管关系密切，手术创面广泛，若止血不当容易造成隐匿出血。术后密切关注生命体征及腹部变化，必要时开放手术止血。

（2）皮下气肿：常由Veress针未穿入腹腔或Trocar入口处CO2气体漏入皮下间隙所致。术后注意伤口周围、腹、胸甚至头颈部是否出现气肿及捻发音，必要时切口排气。

（3）腹壁感染：多由于Trocar穿刺部位继发感染所致，可每日换药及应用广谱抗生素。