腹腔镜肾切除术

【概述】 随着标本袋、组织粉碎器及血管自动缝合器的应用，腹腔镜肾切除得到空前发展。

【适应证】

1．肾脏良性疾病，如各种原因导致的肾萎缩、丧失功能的肾积水、多囊肾等。

2．肾肿瘤：体积较小的良性肿瘤，各项影像学检查显示局限于肾包膜内的恶性肿瘤，肾盂、输尿管移行细胞肿瘤。

3．不可修复和拟保留的创伤性肾破裂。

4．肾结核，且邻近组织器官未被累及。

【禁忌证】

1．肾肿瘤已扩散到肾包膜外或已进入下腔静脉。

2．肾内较大的恶性肿瘤、黄色肉芽肿瘤。

3．肾周围感染、脓肾、肾与周边组织器官粘连较严重。

【术前准备】 同一般开放性肾切除和腹腔镜手术的术前准备，肠道准备可减少肠管对视野的影响。术前插入7F输尿管导尿管，便于术中寻找输尿管。

【麻醉方式】 气管内插管全麻。

【特殊器械】 尼龙袋、电组织粉碎器和自动血管缝合切开器。

【手术步骤】 全麻后，患者取仰卧位，在脐上2～3cm或脐下0．5～1cm处做小切口，气腹针建立气腹，送入腹腔镜。在观察镜直视下决定其他操作孔位置，一般取锁骨中线和脐平行线的交点（也可在肋缘下腋后线处做操作孔），腋前线肋缘下，脐与剑突的中点，应避开腹腔镜孔与手术操作区的连线，以便于器械的操作。操作孔的数目，视手术难易程度和患者腹壁的厚度而定，一般2～4个。套管安置后，患侧抬高，将手术台头端抬高20～30cm。

1．左肾切除 将结肠和小肠推向内侧，脾向外上推开，露出结肠旁沟，用电凝钩或剪刀切开后腹膜，游离腹膜后脂肪，切开肾周筋膜即见肾脂肪囊，在肾脂肪囊内游离肾，在腰大肌内侧寻找输尿管，游离适当长度，并用钛夹夹住后切断；用无创伤抓钳牵引输尿管近端，游离肾下极，继续向肾门分离，显露肾动、静脉，用10号粗丝线双重结扎肾血管，再上钛夹后剪断，也可采用Endo-GIA器械在肾血管上横行打两排小的U形钉后再切断肾血管，或用钛夹重复钳闭肾血管分支后再切断肾血管；最后游离肾背侧及上极，将肾牵向外上方钝性分离，至肾完全游离下来。将切下来的肾放入标本袋或在特制的标本袋内用组织粉碎器打碎后，经主操作孔拉出体外。冲洗手术区，仔细彻底止血。用普通圆针带4号黑丝线通过Trocar转换器，送入腹腔，间断缝合后腹膜，或用施夹器间断关闭后腹膜，亦可用Endoheinia Staplen关闭，并在肾窝置引流管。

2．右肾切除 首先将肝及胆囊推向上方，胃及十二指肠推向左侧，结肠肝曲向下，在肝缘与横结肠之间显露右肾轮廓，自内上至外下斜形切开后腹膜，分离脂肪囊，切开肾周筋膜，其他手术步骤同左肾切除。

【并发症及处理】

1．术中并发症

（1）肾蒂滑脱引起大出血，常见于钛夹脱落或夹闭不全。出现出血时，应仔细寻找断端，重新钳夹止血，必要时中转开腹止血。

（2）损伤肝、脾、胰及肠管等脏器，多由电灼引起。轻者可在腹腔镜下修补，重者中转开腹。

2．术后并发症

（1）继发出血：常为钛夹脱落或组织渗血所致。少量出血可非手术治疗，较多出血者应及时开腹探查、止血。

（2）切口感染及疝：术中注意无菌操作，术后妥善关闭切口。

【术后处理】

1．常规应用抗生素3～4d。

2．术后12h拔胃管。

3．肾引流管24h后拔除（可视引流液情况而延长）。

4．24h后可下床活动，排气后进流质饮食。