腹腔镜肾囊肿开窗引流术

【概述】 单纯性肾囊肿在肾囊性疾病中占首位。无症状的小囊肿无需处理，有症状的较大肾囊肿（直径超过10cm），过去以开放式肾囊肿去顶术为主，且B超指导下肾囊肿穿刺硬化剂治疗并发症多且不彻底。近年来国内外应用腹腔镜肾囊肿开窗引流术日益成熟，且已成为治疗有症状肾囊肿的理想方法。

【适应证】

1．经B超、CT、MRI等检查证实肾囊肿直径＞10cm且伴有疼痛、发热者。

2．经皮肾囊肿抽吸术和硬化剂治疗失败者。

3．巨大肾囊肿伴有输尿管压迫梗阻、肾功能障碍者。

【禁忌证】

1．严重全身性疾病、有出血倾向、不能耐受手术者。

2．腹腔内严重感染、腹膜炎、肠梗阻者。

3．肾囊肿继发恶变，针吸细胞学发现癌细胞者。

4．肾囊肿导致患肾严重感染、肾功能严重障碍者。

【术前准备】

1．全身检查包括血型、血尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸透、B超、CT、KUB、IVP等，必要时行肾囊肿穿刺细胞学检查。

2．术前1d宜进少渣流质饮食及缓泻药，留置导尿管以减少术中胃肠道、膀胱过分膨胀对手术的影响。

【麻醉方式】 一般选用气管内插管全身麻醉，也可选用硬膜外麻醉加强化。

【手术体位】 平卧位，建立气腹后改为健侧卧位。

【手术步骤】

1．经腹腔途径手术

（1）于脐上缘纵行切开皮肤1cm，深至筋膜。先用Veress针穿刺注入CO2气体1～3 L／min，使腹内压增至1．5kPa。在腹腔镜直视下于锁骨中线肋弓下2横指处插入10mm穿刺套管；腋前线肋缘下放入5mm穿刺套管；必要时在中线上腹正中处增加一5mm穿刺套管。

（2）将患者置于30°～40°斜卧位，在腹腔镜直视下，沿结肠外侧沟寻找肾脏，切开升（降）结肠外侧后腹膜，将结肠向腹中线侧牵拉，分离Gerota筋膜、肾周脂肪囊。充分暴露肾囊肿，穿刺囊肿引流囊液，送细胞学检查。剪开囊壁，在距肾皮质5mm处环形切除囊壁，若有活动出血可用电凝钩止血。

（3）使结肠复位，根据具体情况放置引流管，检查腹腔脏器有无异常。拔除所有操作器械，缝合切口。

2．经后腹膜腔途径手术

（1）于第12肋尖前方做一长15～20mm切口，钝性分离侧腹壁肌层达腹膜后，用示指扩张并将腹膜向内侧推移，分离肾周脂肪囊。若不能触到囊肿则经此切口放入球囊套管，将透明乳胶球囊固定在11mm金属套管上，依病变大小向囊内注入生理盐水500～1 200ml，扩张后腹膜间隙。

（2）经此切口放入10mm腹腔镜套管，在髂嵴上方穿刺第二点放入另一支10mm套管，于12肋间切口的腹侧延长线上穿刺第三点放入5mm套管。在后腹膜腔气腹维持下辨别后腹膜腔的解剖关系，分离肾周脂肪囊，显露肾及其囊肿，按经腹腔途径处理方法处理囊肿，缝合切口。

【术后处理】

1．术后禁食24h，预防应用抗生素。

2．引流管一般1～2d拔除，根据引流量可适当延长至4～5d。

【并发症及处理】

1．皮下气肿 多能自行吸收无需特殊处理。

2．肠系膜血肿 由Veress针穿刺误伤肠系膜血管所致。预防措施：由助手提起腹壁再行Veress针穿刺，并经注水试验及抽吸试验证实进入腹腔后再充气。

3．术后出血 系囊肿壁边缘止血不彻底或钛夹脱落所致。预防措施：术中钳夹钛夹时要视野清楚、操作牢固可靠，术毕检查有无活动性出血。