腹腔镜精索静脉结扎术

时间：2023-04-10 理论教育版权反馈

【摘要】：目前，腹腔镜精索静脉结扎术日趋成熟，它不仅安全、有效而且创伤小、痛苦轻，已成为泌尿外科成熟定型的腹腔镜手术。腹腔镜在泌尿外科应用时间较短，国外自1990年开始用腹腔镜治疗泌尿科疾患。1991年英国人Donald等应用腹腔镜行精索静脉结扎术10例获得成功。1992年以来奥地利Rauchenwald、美国Assimes、新加坡Christopher、我国那彦群及阮旭晴等先后进行了腹腔镜精索静脉结扎术的报道。若发生则应中止腹腔镜手术。

【概述】精索静脉曲张系指精索的静脉回流受阻或瓣膜失效，血流逆流引起血液淤滞，导致蔓状静脉行回扩张。此病多见于青壮年，在男性不育症中发病率为15%～20%，且大部分发生于左侧。目前，腹腔镜精索静脉结扎术日趋成熟，它不仅安全、有效而且创伤小、痛苦轻，已成为泌尿外科成熟定型的腹腔镜手术。

腹腔镜在泌尿外科应用时间较短，国外自1990年开始用腹腔镜治疗泌尿科疾患。1991年英国人Donald等应用腹腔镜行精索静脉结扎术10例获得成功。1992年以来奥地利Rauchenwald、美国Assimes、新加坡Christopher、我国那彦群及阮旭晴等先后进行了腹腔镜精索静脉结扎术的报道。

【适应证】

1．精索静脉曲张症状明显，平卧后症状显著减轻者。

2．精索静脉曲张伴有睾丸生精功能障碍引起不育症或同时合并腹股沟疝者。

【禁忌证】

1．严重肝硬化、严重腹水、造血功能障碍伴有严重出血倾向者。

2．腹腔严重感染或腹膜炎、肠梗阻等。

3．膈疝。

4．由腹腔、盆腔、腹膜后肿瘤，迷走神经压迫和髂静脉阻塞等疾患引起的继发性精索静脉曲张者。

【术前准备】

1．查黄体生成素、尿促卵泡素、泌乳素及精液常规。

2．应用彩色多普勒超声检查，确定病情。

3．术前备皮、留置导尿管、给予缓泻药清理肠道、交叉配血、应用镇静药。

【麻醉方式】手术以硬膜外阻滞麻醉为主，可行T12～L1穿刺，麻醉平面控制在T6～Ll水平，多需加用强化药，也可施行气管内插管全身麻醉。

【手术体位】患者取头低脚高仰卧位。

【手术步骤】

1．常规消毒，铺手术巾。

2．在脐上缘做1cm的纵行切口，深至筋膜。术者与助手用两把巾钳提起脐部筋膜，使腹壁尽量悬起。将Veress针从切口内刺入腹腔，穿破腹膜时有减压感。以生理盐水缓慢注入腹腔，抽吸时无肠内容物或血液即可证实在腹腔内。将气腹机与Veress针连接，以慢速度注入CO2气体1L后改为快速注入1．5～2．5L，使腹内压维持在12～14mmHg。此时，全腹呈均匀隆起，叩诊为鼓音，肝浊音界消失。

3．拔出Veress针，切口两侧用巾钳提起，用10mm直径的穿刺套管刺入腹腔，拔除针芯，插入腹腔镜。于监视器上观察腹腔脏器有无异常或损伤，同时接通气腹机维持腹内压力。

4．在下腹部麦氏点及左侧与其对称部沿皮纹做0．5～1cm切口。在腹腔镜直视下，分别插入10mm或5mm穿刺套管，拔出针芯，插入操作器械。若是单侧病变，则5mm套管针放入病变侧；若是双侧病变，两个工作通道分别置于腋前线上。

5．先在内环附近寻找精索血管，若精索内静脉不易确定时，可由助手牵拉同侧睾丸，可见精索内静脉随之移动。于血管上外侧后腹膜纵行切开1．5～2cm大小切口，显露出精索内动、静脉，将精索内动、静脉分开，并游离所有扩张的静脉，使之与腹膜和腹膜外脂肪分开。避免损伤动脉，动脉有搏动，色泽浅且位置较深；若动脉搏动不明显可局部灌注利多卡因或罂粟碱，也可用彩色多普勒加以识别。

6．在拟结扎静脉的两端分别用钛夹钳夹并剪断，周围出血点用电凝止血。若后腹膜切口撕裂过大，可拢合后用钛夹关闭。

7．若同时患有腹股沟疝，查手术区有无活动出血后，可同时行网状补片修补。如果腹腔镜下发现隐性疝可用钛夹夹闭疝囊颈部或“8”字缝合关闭疝囊颈部。

8．解除气腹。在腹腔镜直视下拔除所有操作器械，关闭皮肤诸切口并用胶条拉合或医用胶黏合。

【术后处理】

1．注意腹部切口渗血、感染。应用广谱抗生素1～2d预防感染。

2．注意腹部变化，谨防术后腹腔内出血或创面出血。

3．及时检查阴囊及精索静脉变化，发现阴囊气肿者予以适当处理。

4．8周后复查精液常规，注意精子数量与质量的变化。

【并发症及处理】

1．阴囊气肿这是由于在剥离精索血管时，CO2气体经腹股沟进入阴囊所致。一般情况下均可自行吸收。

2．切口感染由于消毒不彻底或脂肪液化所致，可每日换药或预防性应用广谱抗生素。

3．大网膜气肿多由于Veress针刺入腹腔时误入大网膜，充气时大量CO2气体灌注大网膜造成，是一种难以处理的并发症，会干扰腹腔镜手术的每一步操作。若发生则应中止腹腔镜手术。