男性输尿管结石开刀手术

时间：2023-04-10 理论教育版权反馈

【摘要】：此时，推动体外输尿管导管或插入输尿管的透照体以识别输尿管结石，再用分离钳分离输尿管结石处，其前方精索血管或卵巢血管应予结扎切断，以得到足够的活动度。游离输尿管结石所在段，用带子拉向外侧并固定，用电钩在结石位置纵行切开输尿管，将结石取出。最后检查腹腔有无活动出血及输尿管漏尿，并在输尿管切口旁放置引流管经腹膜外引出，将结肠复位，缝闭切口。输尿管内双J管可保留6周，经膀胱镜直视下取出。

【适应证】

1．结石长期滞留引起输尿管黏膜水肿、梗阻、肾盂输尿管积水者。

2．输尿管结石经非手术治疗仍不能排出者。

3．输尿管结石经ESWL或输尿管镜取石失败者。

【禁忌证】

1．严重心肺功能不全，不能耐受手术者。

2．严重腹水、重度肝硬化、造血功能障碍以及有严重出血倾向者。

3．腹腔内严重感染、腹膜炎、肠梗阻者。

4．严重肾盂积水继发感染或脓肾者。

5．脊柱畸形，下肢功能障碍者。

【术前准备】

1．全身检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、血型、胸部透视等。

2．术前1d宜进少渣流质饮食并给予缓泻药，预防性静脉滴注抗生素；拍KUB定位，注意结石移动情况；备皮时要注意脐部卫生，可用乙醇清洗；胃肠减压，留置导尿管以减少术中胃肠道、膀胱膨胀对手术的影响。

3．术前先行膀胱镜逆行插管或经膀胱镜放入激光透照体于结石处，以便术中定位。

【麻醉方式】行气管插管全身麻醉或行连续硬膜外阻滞麻醉。

【手术体位】根据结石部位不同分别采取平卧位、健侧卧位或斜侧卧位。

【手术步骤】

1．上段输尿管结石患者取平卧位后改为斜侧卧位或健侧卧位。

（1）沿脐上缘纵行切开皮肤1cm，切口深至筋膜。术者与助手分别用巾钳将脐部提起，再将Veress针自切口处穿刺，进入腹腔时有突破感。经抽吸试验及注水试验均证实在腹腔内后，缓慢注入CO2气体1～3L／min，使腹内压增高至1．5kPa。再将10mm穿刺套管放入，插入同样口径的腹腔镜。在腹腔镜直视下，于锁骨中线肋弓下2横指处插入10mm穿刺套管；于腋前线髂骨翼与第12肋骨中点处沿皮纹做1cm横切口插入12mm穿刺套管；必要时在脐旁或稍下锁骨中线上再做5mm切口。以上操作孔分别插入抓钳、电钩和牵开器等。

（2）患者取健侧卧位后，在腹腔镜直视下沿（升）降结肠外侧的Toldt线切开。将结肠牵向中线，暴露后腹膜间隙。此时，推动体外输尿管导管或插入输尿管的透照体以识别输尿管结石，再用分离钳分离输尿管结石处，其前方精索血管或卵巢血管应予结扎切断，以得到足够的活动度。游离输尿管结石所在段，用带子拉向外侧并固定，用电钩在结石位置纵行切开输尿管，将结石取出。小的结石可用取石钳取出，若结石较大不能通过10mm孔道者，则可先放入特制标本袋，待手术结束时将标本夹碎取出。

（3）推进双J管，通过输尿管切口时应根据导管刻度至肾盂处。然后用3-0号可吸收肠线间断缝合输尿管切口2～3针。最后检查腹腔有无活动出血及输尿管漏尿，并在输尿管切口旁放置引流管经腹膜外引出，将结肠复位，缝闭切口。

2．中段输尿管结石患者取仰卧位。

内侧切口位于脐中韧带，外侧切口位于髂血管上方沿Toldt线处。盆腔输尿管较易显露，与其交叉的膀胱上动脉需结扎或切断，还可见子宫动脉、输卵管在前面交叉。有时为了保持充分的视野，需切开子宫韧带、阔韧带及输卵管。切开输尿管壁将结石取出后，经膀胱镜推移输尿管导管或双J管通过切口达肾盂内，再将输尿管壁在支架管上面用3-0号可吸收肠线缝合，引流管经外侧切口置于腹膜后。

手术完毕，腹膜用疝修补钉拉拢固定或缝合。检查腹腔有无活动出血。输尿管内双J管可保留6周，经膀胱镜直视下取出。

【术后处理】

1．注意体温、脉搏、血压变化，及时复查血常规。

2．禁食24h，待排气后进食。

3．注意伤口渗血，腹腔是否感染，预防性应用广谱抗生素；观察引流管引流液变化，一般术后2～3d拔除引流管。

【并发症及处理】

1．术中并发症

（1）皮下气肿：由Veress针误穿入腹膜外间隙或因切口处反复穿刺导致气体沿套管进入皮下所致。多数情况下可自行吸收。

（2）气体栓塞：是腹腔镜重要死亡原因之一，多因在高压气腹下致使较大静脉损伤从而产生一定量的气体入血所致。患者可出现头面部青紫，心前区可闻及“水车轮样”杂音等。

处理方法：应即停止充气，患者头低左卧位，心肺复苏或高压氧舱治疗。

（3）大血管损伤：主要因为使用Veress针或穿刺套管用力过猛刺伤腹主动脉、髂动脉及下腔静脉或分离输尿管过程中损伤上述血管所致。

处理方法：一经诊断，立即中转开腹手术，固定Veress针或套管不动，沿其探查，行血管缝合、修补或移植。