腹腔镜膀胱癌诊断与治疗

【概述】 自Parra等于1992年报道第1例腹腔镜下单纯性膀胱切除术，切除化脓性膀胱炎后残留膀胱至今，国内外文献报道于腹腔镜下行全膀胱切除约29例，其中21例患者在膀胱切除后中转开腹或另做切口行尿流改道，认为腹腔镜下全膀胱切除术并无实际临床意义。最近Turk和Gill等人报道了8例全腹腔镜下膀胱切除和尿流改道（5例Mainz可控膀胱、3例回肠原位新膀胱）治疗浸润性膀胱癌的经验，开创了腹腔镜下全膀胱切除术的新局面。国内周芳坚等于2003年最早报道腹腔镜下全膀胱切除用于治疗膀胱癌，夏国伟等于2004年始实施腹腔镜下膀胱全切除＋原位空肠代膀胱。腹腔镜全膀胱切除术是一种全新的手术方式，国内外均处于探索阶段，手术例数不多，且随访时间不长，未见大宗的总结性的报道。

【适应证】 腹腔镜全膀胱切除术可以应用于各种膀胱良、恶性疾病的全膀胱切除，如神经源性膀胱、化脓性膀胱炎、浸润性膀胱恶性肿瘤等。国内外的文献报道多为浸润性膀胱肿瘤患者。膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，膀胱全切术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法。

【麻醉方式】 气管内插管、全身麻醉。

【手术体位】 仰卧位，臀部垫高，头部降低15°～20°。

【套管针穿刺位置】 第1穿刺点位于脐下边缘，插入11mm套管，放置30°腹腔镜，第一助手扶镜，第2、第3穿刺点分别位于左右腹直肌旁、脐下1～2cm处，插入11mm套管，术者经第2、第3套管针操作，第4、第5穿刺点位在左右髂前上棘内上方2～3cm处。

【手术步骤】

1．盆腔淋巴结清扫 腹腔镜下探视清楚无损伤、无出血后，经导尿管导空膀胱，将小肠推向头侧，乙状结肠牵向左侧，从腹主动脉分叉处开始，电凝或超声刀沿患侧髂血管表面剪开腹膜及髂血管鞘，分离髂内外血管及闭孔神经周围淋巴脂肪组织。同法做左侧淋巴清扫，左侧需先分离乙状结肠并将其推向内侧。

2．游离并切断输尿管 将在淋巴清扫时切开的后腹膜切口向内下延伸，在鞘外进一步分离输尿管下段，此处常有小血管进入输尿管下段和膀胱，应先予结扎或上钛夹，以防切断后引起不易处理的出血，在患侧髂内外动脉分叉处找到输尿管，将其提起并向下游离至膀胱壁外，紧邻膀胱壁处切断输尿管，远端上钛夹。同法处理健侧输尿管。

3．全膀胱切除 切开Douglas窝底反折腹膜，切断输精管，钳住其远端做牵引，分离输精管和精囊后面，向下分离进入Denovillier间隙，于筋膜内游离，将前列腺与直肠前壁分开，如进入此间隙平面正确，则不会遇到出血。支配精囊的血管从外侧进入，分离精囊两侧时应上钛夹或缝扎，否则会引起比较麻烦的出血。紧贴精囊做分离以保留神经血管束和术后性功能。分离前列腺尖部时，充分剪开盆腔筋膜，解剖前列腺悬韧带并切断，膀胱前列腺前面的静脉丛血管丰富，游离时易损伤且不易止血，是此术式中出血较多的步骤之一，尤其是耻骨后阴茎背深静脉丛。有学者提出在双重缝扎后切断该静脉丝，以减少出血，笔者认为用Ligasure或超声刀止血，效果亦可靠。切开膀胱顶部及两侧腹膜，游离膀胱前壁及两侧壁至盆筋膜反折处，支配膀胱和前列腺的血管从两侧进入，处理时应上钛夹或缝线结扎后切断。以超声刀切断膀胱侧韧带，切开两盆内筋膜，切断耻骨前列腺韧带直至前列腺尖部，切断前列腺侧韧带，紧贴前列腺尖部切断膜部尿道，导尿管亦切断并钳住做逆行牵引，在前列腺两侧切断来自神经血管束的小血管分支，至此膀胱前列腺及两侧精囊标本完全游离。

4．回肠代膀胱 取脐下右侧做一约4cm的切口，将标本取出送病理检查。将回肠拉出切口，在距回盲部15cm处近侧取40cm回肠段，1号丝线闭合一端，纵行剖开后呈M型、4-0微乔线缝合呈储尿袋，5-0微乔线吻合输尿管与储尿袋，回肠开口端与切口处做造口术，两侧输尿管支架管自造口处固定引出，另造口行回肠段植入蘑菇头以引流管引出。

5．原位回肠代膀胱 腹腔镜下2-0微乔线将储尿袋低位开口，于后尿道1、3、5、7、9、11点吻合6针，并置入20号Froleys尿管，气囊注水20ml，以生理盐水冲洗腹腔，观察无出血、渗漏，退出腹腔镜，结束手术。

【术后处理】 术后24h内需严密观察生命体征和病情变化；维持尿液引流畅通，避免肾功能受损；监测血电解质，准确记录24h液体出入量，防止发生电解质、酸碱平衡紊乱，保持各导管通畅，避免牵拉，以防输尿管导管过早脱出；监测体温变化，严防腹胀；防止发生吻合口瘘及吻合口狭窄、梗阻。