腹腔镜下前列腺癌根治术

【概述】 1992年Schuessler等报道了第1例腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prosta-tectomy，LRP），但因手术时间长，与开放手术比较优势不大，故未再继续开展。1998年，法国医师Guillonneau和Vallancien再次开展该项手术，进一步改进和完善此技术，并将手术的关键技术标准化。近年来腹腔镜前列腺癌根治术成为治疗早期前列腺癌的又一规范手术，其在保留开放性手术优点的同时，发挥其创伤小、出血少和视野清晰的特点。腹腔镜下前列腺癌根治术可以分为经腹腔途径和经腹膜外途径，目前全世界很多医院已经开展了这项手术，法国巴黎医院腹腔根治性前列腺切除术的例数已超过1 300例，主要采用的是经腹腔途径。

【适应证】 癌细胞局限在前列腺包膜内的癌症患者，即pT1b～pT2期；PSA＜20μg／L，Gleason评分＜7，年龄＜70岁；前列腺体积20～130ml者，以前做过经膀胱前列腺摘除，经尿道前列腺汽化切除、病理证实为前列腺癌或确诊为前列腺癌并接受去势或雄激素阻断治疗者。

腹腔镜经腹途径前列腺癌根治术

【麻醉方式】 采用气管插管全身麻醉。

【手术体位】 患者平卧位，头低脚高15°～30°。

【手术步骤】 采用5孔法，脐部或脐下缘1cm，置入腹腔镜，在肚脐下2横指、腹直肌外侧缘分别放置2个12mm-10mmTrocar，然后再在髂前上棘内侧约2指处分别放置2个5mm Trocar，这5个Trocar排列呈扇形。

1．腹腔镜检查 有无Trocar损伤、出血、转移和粘连等病变，用肠钳将盆腔的肠管往上牵拉显露盆腔脏器，寻找解剖学标志（脐正中韧带、脐内侧韧带、膀胱内的尿管气囊和尿管尖部的位置、输精管）。如要行盆腔淋巴结清扫术，则在此时进行。

2．分离前列腺 目前有两种分离前列腺技术，即Monstouris和Clevenland。前者先游离两侧精囊并分离前列腺后壁，优点是在切开膀胱颈后壁时不易损伤直肠；后者是先游离膀胱前壁，类似于耻骨后腹膜外手术步骤。

（1）Monstorris技术：分离两侧精囊及前列腺后壁；分离膀胱前壁，扩展Retzius间隙；切开两侧盆筋膜；缝扎耻骨后血管复合体；切开膀胱颈前、后壁；分离结扎两侧前列腺血管束，保留神经血管束；游离前列腺尖部，切断后尿道；膀胱颈成形和尿道膀胱吻合。

（2）Cleveland技术：U形切开膀胱前壁的腹膜反折，分离膀胱前壁，扩展Retzius间隙；切开两侧盆筋膜；缝扎耻骨后血管复合体；距膀胱颈2cm处行8字缝合；切开膀胱颈前、后壁；分离输精管和精囊；分离结扎两侧前列腺血管束，保留神经血管束；游离前列腺尖部，切断后尿道，尿道膀胱吻合。

腹腔镜腹膜外途径前列腺癌根治术

【麻醉方式】 采用气管插管全身麻醉。

【手术体位】 患者平卧位，头低脚高15°～30°。

【穿刺部位】 采用5孔法，在腹中线肚脐下缘做一4cm长的切口，分离至腹直肌下方。在腹膜前方用手指钝性分离，将腹膜往上和两侧推移。经切口放入水囊于腹膜外间隙，注生理盐水300～400ml扩大此间隙。建立腹膜外间隙后撤除水肿，手指经切口伸入腹膜外间隙，在手指引导下放入另外4个套管（Trocar）：在肚脐下2横指、腹直肌外侧缘分分别放置2个12mm-10mmTrocar，然后再在髂前上棘内侧约2指处分别放置2个5mm Trocar。

【手术步骤】 先用水囊扩张膀胱前腹膜外间隙，分离膀胱两侧壁，切开盆筋膜并切断耻骨前列腺韧带，缝扎耻骨后血管丛，再横行切断膀胱颈前后壁，切开狄氏筋膜，游离双侧精囊并切断输精管。其余术式同经腹途径。

【术后处理】

1．术后静脉补液、使用抗生素和低分子右旋糖酐，注意观察患者腹部情况，保持尿管引流通畅，避免尿液外渗。肛门排气后改口服抗生素和抗雄激素药物。

2．术后2～3d拔除腹腔引流管，术后1周做尿道膀胱造影，无造影剂外溢可拔除导尿管。

3．术后3个月、6个月时随访，以后每隔6个月随访患者，定期复查血PSA，PSA＞0．3μg／L认为是生化复发，需服用抗雄激素药物；PSA＜0．3μg／L时停用抗雄激素药物；若病检发现前列腺切缘癌细胞阳性。精囊或前列腺外脂肪组织有癌细胞侵袭或高危前列腺癌患者须立即进行辅助治疗，时间为9个月。