腹腔镜卵巢手术

卵巢肿瘤是妇科的常见疾病，其中75%为良性肿瘤，25%为恶性肿瘤，对于卵巢肿瘤主张早期手术切除。腹腔镜技术的发展给妇科医师和卵巢肿瘤患者带来了极大的方便。美国的Reich报道了312例腹腔镜卵巢切除的病例，平均手术时间为120min。住院时间不足24h者占77．6%，24～48h者占15．1%，超过48h者占7．4%。尽管腹腔镜手术切除卵巢时间短，手术损伤小，术后恢复快，但仍有多数妇科医生不赞成用腹腔镜手术切除卵巢恶性肿瘤，因为手术时破裂的瘤细胞易扩散、种植。对于卵巢的巨大肿瘤，因会给穿刺造成困难，也不易行腹腔镜手术。

一、卵巢活检

【适应证】 腹腔镜卵巢活检主要用来诊断卵巢肿物的性质或卵巢的功能。卵巢活检的适应证如下。

1．先天性内生殖器发育不全者。

2．卵巢肿瘤可疑卵巢癌者。

3．绝经后的妇女卵巢增大者。

4．生育年龄的妇女卵巢＞5cm者。

5．可疑多囊卵巢综合征。

【术前准备】 一般准备同本章第二节，如为可疑恶性肿瘤者术前要做冷冻切片的准备，同时还应做好中转开腹根治手术的准备，以防延误治疗。

【麻醉方式】 同本章第二节。

【基本器械】 同本章第二节。

【手术步骤】 腹腔镜穿刺成功后，用无损伤抓钳抓住卵巢固有韧带，固定卵巢。然后用活检钳钳夹卵巢组织，旋转即可取出卵巢组织，从穿刺鞘内取出留送病理。但要注意钳夹的部位应尽量避开卵巢门，以减少出血；钳夹的深度要在1．5cm左右，如果钳夹过浅，取出的卵巢组织较少，则达不到活检的目的；卵巢的创面用点状内凝器止血，如果通过内凝止血不能控制出血，可用内缝合法或内套圈止血，但不要用高频电流止血（因高频电流可使卵巢的温度升高，对卵巢组织、血管、神经破坏较大，可影响卵巢的内分泌功能）。

【并发症及其处理】 卵巢的活检部位要避开卵巢门，以避免出血，而且结扎线要打牢固，防止滑脱出血。如果活检病理证实为卵巢癌者，应中转开腹做根治性手术。

【术后处理】

1．手术结束后密切观察病情，视病情应用抗生素。

2．术后6h可下床活动并进食。

3．拔除尿管，如有引流管可在24～48h拔除。

二、卵巢囊肿剥离术

【适应证】 卵巢的各种良性囊肿都可以通过腹腔镜手术切除，如卵巢的皮样囊肿、卵巢黏液性或浆液性囊肿、卵巢巧克力囊肿、卵巢冠囊肿等。

【术前准备】 同本章第二节。

【麻醉方式】 同本章第二节。

【基本器械】 同本章第二节。

【手术步骤】 腹腔镜穿刺成功后，用无损伤抓钳抓起卵巢固有韧带并向侧方转动暴露卵巢。在预定切口部位可用电凝器内凝卵巢白膜；也可以用水垫法，即将穿刺针呈45°刺入卵巢与囊壁之间，注入生理盐水形成水垫，注意穿刺针不要进入囊内。然后用钩剪剪开白膜使囊肿暴露出来，用匙钳或抓钳抓住囊壁并旋转扭脱；也可用拨棒或止血钳钝性剥离包膜直至将囊肿与卵巢完全分离，如果囊底有纤维组织粘连，可用钩剪或电凝分离切断。行卵巢冠的囊肿切除时，切口应与输卵管平行，避免损伤输卵管。切开囊肿的外包膜后，囊肿表面的腹膜就很容易分离。当分离到蒂部时，可用内套圈结扎1～2次，然后抽出囊内液，剪断蒂部。然后用卷发式将囊壁从鞘内取出；也可通过扩大耻骨上切口直接取出；或在腹腔镜监视下，切开阴道后穹窿将其完全取出。囊肿取出后开始重建卵巢，先对卵巢组织进行修剪并使之靠拢，如有出血，可点状内凝卵巢内壁止血，然后将卵巢边缘内翻，用4-0或6-0PDS线行腔内缝合2～3针。但要尽量少缝合，以免术后粘连，也可用1～2个内套圈关闭创口。清理腹腔，彻底止血后用生理盐水反复冲洗盆腔。冲洗时用无损伤抓钳将脂肪垂、肠曲、输卵管推开，使悬浮于液体中的组织全部清除干净。

【并发症及处理】 同本章第二节。

【术后处理】 同本章第二节。

三、卵巢切除术

【概述】 卵巢在盆腔内较为游离，所以对于卵巢的良性肿瘤，采用腹腔镜手术切除是最佳的选择。

【适应证】

1．卵巢囊肿破裂者。

2．卵巢的良性实质性肿瘤，直径不超过10cm者。

3．乳腺癌去势手术。

【术前准备】 同本章第二节。

【麻醉方式】 可采用全麻（气管插管静脉复合麻醉），因手术时间短也可采用连续硬膜外麻醉。

【基本器械】 同本章第二节。

【手术步骤】 建立气腹和穿刺过程同本章第二节，手术方法有以下两种。

1．三套圈法 首先将粘连在阔韧带上的卵巢分离出来，把准备切除的卵巢放入内套圈，用抓持钳在圈内固定卵巢，将内套圈拉紧并扎于卵巢系膜上。如果输卵管被套入圈内，可用一无损伤钳推开，然后收紧套圈较长的一端。使第一套圈扎紧，打安全结，剪断结扎线，此法重复3次。然后用抓钳从对侧抓住卵巢，用剪刀垂直剪断卵巢蒂部，也可用电铲切断蒂部。切下的卵巢可暂时放在盆腔内先处理残端，残端可用点状电凝。切下的卵巢若为囊性，可先抽囊液，然后将囊壁和卵巢组织从10mm鞘内取出；若为实质性肿瘤，可用组织碎块器碎块后取出，如为使卵巢组织完全取出，可在腹腔镜监视下切开阴道后穹窿将肿物和卵巢从阴道取出。最后用生理盐水冲洗盆腔。视情况可放置引流管。

2．电凝切除法 用抓钳将卵巢拉向正中，电凝抓持钳夹住子宫卵巢韧带并给予长时间电凝，然后用抓持钳夹住韧带两侧变性发白的组织并在靠近卵巢端切断韧带，再沿卵巢系膜边缘切断系膜，最后完全取下卵巢。对切除的肿物和卵巢组织，处理方法同三套圈法。

【并发症及处理】 为防止术中损伤盆腔脏器，手术视野要暴露清晰；结扎要牢固，以防线结脱落后出血。

【术后处理】 一般处理同本章第二节。放置引流管者，于术后24～48h拔除。

四、输卵管、卵巢切除术（附件切除术）

【适应证】

1．卵巢囊肿蒂扭转。

2．输卵管、卵巢囊肿。

3．卵巢肿瘤不需要保留卵巢者。

4．卵巢囊肿＞7cm者。

【术前准备】 同本章第二节。

【麻醉方式】 同本章第二节。

【基本器械】 同本章第二节。

【手术步骤】 可根据病情采取3种方法。

1．三套圈法 应用三套圈技术结扎输卵管、卵巢方法同卵巢切除术。把准备切除的一侧卵巢和输卵管，放入内套圈。从对侧用抓钳抓住卵巢和输卵管，并向盆腔中央牵引。用无损伤钳将套圈推向靠近子宫壁处，使卵巢固有韧带、输卵管及漏斗韧带均被套圈套住，收紧套圈打安全结，剪断线端。同法套扎第2圈和第3圈，用电凝剪或电铲在结扎近端切断输卵管或卵巢系膜，保留残端并给予点状电凝。也可以用同法套扎2圈后，同法切断、结扎近端输卵管和卵巢系膜，然后保留残端再套扎一次后点状内凝残端。将切除的输卵管、卵巢经过11mm套管取出，若取出困难，可更换20mm扩张套管取出。检查手术视野，残端如无出血，可用生理盐水冲洗盆腔，视手术情况放置引流管，结束手术。

2．电凝手术法 主要用于附件炎症较重且与周围粘连、水肿者，因为组织较脆，不易结扎和缝合。可先从输卵管峡部开始，用电凝剪边凝边剪断输卵管峡部和输卵管系膜。切除输卵管后用内套圈结扎输卵管残端。取出卵巢、输卵管，用生理盐水冲洗盆腔，视情况放置引流管，结束手术。

3．双重结扎法 适用于输卵管周围组织较厚或卵巢固有韧带和骨盆漏斗韧带距离较远者。首先暴露骨盆漏斗韧带，然后从阔韧带无血管区穿过内缝合线行双重结扎并剪断，将保留端用内套圈加固结扎；用三套圈法结扎卵巢固有韧带和输卵管，并在峡部剪断，两个残端均用电凝器电凝。切下的输卵管和卵巢，取出方法同上。清理盆腔，生理盐水冲洗盆腔，视手术情况放置引流管。

【并发症及其预防措施】 为防止术中损伤盆腔脏器，手术视野要暴露清晰。结扎要牢固，以防脱落后出血。

【术后处理】 同本章第二节术。