腹腔镜子宫手术

随着腹腔镜技术在实践中不断地发展和完善，利用腹腔镜手术切除病变的子宫或子宫内膜肿瘤已越来越多地被广大的妇科医生所使用。下面介绍几种常用的腹腔镜子宫手术方法。

一、浆膜下子宫肌瘤切除术

【适应证】 小型浆膜下子宫平滑肌瘤，特别是带蒂的子宫肌瘤。

【术前准备】 一般准备见本章第二节。

【麻醉方式】 可选用连续硬膜外麻醉或全身麻醉（气管内插管加静脉复合麻醉）。

【基本器械】 见本章第二节，另备Semm-set器械（锯齿状肌瘤切割器）。

【手术步骤】 在腹腔镜下用大抓钳抓住肌瘤，轻轻牵开显露蒂部，然后用鳄鱼嘴钳钳住蒂部，电凝被钳处，边凝边扭转，使肌瘤扭脱。切除的肌瘤如＞2cm可通过组织碎块器或锯齿状肌瘤切割器通过10mm鞘取出。检查创面有无出血，如有出血可电凝止血。如无出血用生理盐水冲洗盆腔，并视情况放置引流管。手术结束。

【并发症及处理】 为避免术中损伤盆腔脏器，手术视野要暴露清楚；止血要彻底，以防术后出血。

【术后处理】 同本章第二节。

二、腹腔镜下子宫肌瘤切除术

【概述】 子宫肌壁间肌瘤是向浆膜下长出的肌壁间肌瘤，直径可达5～6cm。用腹腔镜手术切除创伤小，术后不发生粘连，手术也较为简单。此类手术的难易与成败取决于子宫肌瘤的类型，肌瘤越突出表面，越容易发现与切除。本手术的问题是肌瘤切除后创面的止血和切口的缝合，创面止血最好用超声刀，单极电凝热渗透深度大，组织损伤范围大，存在影响愈合的危险因素，切口多用间断或8字缝合。在悬吊法腹腔镜术中，可通过操作孔用手指触摸来分辨肌瘤的位置，选择子宫切口，较完整的切除多发性子宫肌瘤，遗漏少，在一定程度上减少了肌瘤的复发率。

【适应证】

1．子宫肌壁间肌瘤。

2．子宫阔韧带肌瘤。

【术前准备】 同本章第二节。

【麻醉方式】 同“浆膜下子宫肌瘤切除术”。

【基本器械】 同“浆膜下子宫肌瘤切除术”。

【手术步骤】 肌瘤长在子宫肌壁间易出血，为减少出血可于腹腔镜穿刺成功后在瘤体周围注射血管收缩药，常用的有POR8液（垂体后叶素6U＋生理盐水50ml）10～20ml，也可用缩宫素混合液（生理盐水40ml＋缩宫素10ml＋异丙肾上腺素0．3ml）。在抓持钳的帮助下，用电凝器电凝肌瘤的包膜，然后用电凝剪或电铲切开包膜，显露肌瘤。用抓钳抓住肌瘤，用止血钳、电铲或拨棒在肌瘤和包膜间钝性分离，边扭转边分离出肌瘤。肌瘤剜除后，反复点状电凝创面，并用Endo-Sutar法缝合包膜壁2～3针。

查无出血后，经穿刺鞘取出肌瘤。如肌瘤较大，可用组织碎块器或Semm-Set取出；也可在腹腔镜监视下经阴道后穹窿完整地将肌瘤取出。清理盆腔后用生理盐水反复冲洗，结束手术。

【并发症及处理】 同“浆膜下子宫肌瘤切除术”。

【术后处理】 同本章第二节。

三、子宫穿孔修补术

【概述】 子宫穿孔是器械损伤中最常见的病损。用腹腔镜来修补穿孔的子宫具有创伤小，恢复快，粘连少等优点，尤其对那些有生育要求者，更为适合。

【适应证】

1．放置节育环时所用的探针、扩张器造成的子宫穿孔。

2．宫内诊断和人工流产时的刮匙和子宫吸管引起的子宫穿孔。

3．分娩时的胎盘钳等器械引起的穿孔。

【术前准备】 同本章第二节。

【麻醉方式】 同本章第二节。

【基本器械】 同本章第二节。

【手术步骤】 腹腔镜穿刺成功后，首先了解盆腔内有无其他脏器的损伤。如有出血，吸净后用点状电凝创口止血，然后找到子宫穿孔的部位，内缝合穿孔部位1～3针，最后检查缝合是否严密。生理盐水冲洗盆腔，必要时放置引流管，结束手术。

【并发症及处理】 子宫穿孔往往合并有肠穿孔，在术中一定要检查，如有肠管损伤同时行肠修补术。

【术后处理】 同本章第二节。

四、腹腔镜下或辅助下子宫切除术

自1989年Reich首次报道腹腔镜子宫切除术以来，腹腔镜子宫切除已成为成熟的子宫切除术式。目前腹腔镜下子宫切除术式主要有腹腔镜子宫次全切除术（laparoscopically subtotalhysterectomy，LSH），腹腔镜全子宫切除术（laparoscopically totalhysterectomy，LTH），腹腔镜辅助下阴道子宫切除术（laparoscopically assisted vaginalhysterectomy，LAVH），腹腔镜鞘膜内子宫切除术（laparoscopically introfasial subtotalhysterectomy，LISH）。LISH与LSH用于宫颈检查正常的非恶性肿瘤的年轻患者，它保持了阴道、韧带的完整性，保护了盆底的承托力，保留了宫颈或部分正常的宫颈，保护了宫颈周围重要的感觉神经及正常的性功能，提高了患者术后的生活质量。LISH由德国Semm教授首次完成，还通过旋切子宫颈管及交界上皮，去除了宫颈残端癌的好发部位，预防了宫颈残端癌的发生。LSH术式较为简单，手术时间、术中出血量相对较少。传统的LISH手术并发症相对较多，比如圈套线滑脱、离断以及套扎不紧导致宫颈残端、宫颈管残腔出血；举宫矫正棒使用不当导致邻近器官如膀胱、直肠、输尿管等损伤及盆腔感染等多种并发症。韦继红等改进了手术，不用举宫器，减少了出血、感染与损伤；悬吊宫颈残端，防止了阴道壁及宫颈残端脱垂；加固套扎，以宫颈为固定点，先旋切再离断宫体，明显减少了并发症的发生。

子宫切除是治疗子宫疾病的根本方法。近几年来，随着腹腔镜手术的发展，许多子宫病变都可通过腹腔镜来切除。

（一）全子宫黏膜切除术（TUMA）

【概述】 TUMA手术的优点是切除了异常的子宫黏膜组织，保留了子宫，免除了患者切除子宫后的心理障碍，提高了术后的生活质量。

【适应证】

1．功能性子宫出血行非手术治疗无效者。

2．患子宫内膜息肉，宫颈和宫体的癌前病变者。

【术前准备】

1．一般准备 同本章第二节。

2．特殊准备

（1）术前3d行阴道准备，可用0．05%碘伏、氯己定或1‰苯扎溴铵冲洗阴道，每日1次。

（2）术前备血400～800ml，如有贫血，给予纠正。

（3）术前1d行肠道准备，可用番泻叶30g泡服或用25%甘露醇200ml加5%葡萄糖盐水200ml口服。

（4）术前预防性应用抗生素。

（5）术前要放置导尿管。

【麻醉方式】 最好选用全身麻醉（气管内插管加静脉复合麻醉）。

【基本器械】 同本章第二节。特殊器械备CURT穿刺棒。

【手术步骤】 腹腔镜穿刺成功后固定宫颈。由阴道插入CURT穿刺棒达子宫体部，继续插入穿透肌层，套入Semm套圈将CURT穿刺棒固定在子宫体部打安全结；然后在子宫峡部及体部注射血管收缩药POR8液10～20ml以减少出血；再用CURT工具切除子宫内膜和宫颈黏膜。剪去安全结，取出CURT穿刺棒以及切除的子宫内膜和宫颈黏膜，宫体和宫颈的创面用内凝器内凝彻底止血后，将子宫底部的创口内缝合1～2针。检查创面无出血后，用生理盐水冲洗盆腔。阴道宫颈处放入碘伏纱条。结束手术。

【并发症及处理】 主要并发症为术后出血，所以术中止血要彻底。切除病变内膜要彻底，否则达不到治疗目的。

【术后处理】

1．一般处理 同本章第二节。

2．特殊处理 72h后取出阴道碘伏纱条。

（二）腹腔镜辅助下的阴道子宫切除术（LAVH）

【适应证】

1．功能性子宫出血行非手术治疗无效者。

2．子宫多发性肌瘤。

3．子宫腺肌瘤。

4．早期子宫内膜癌。

5．早期宫颈癌。

6．子宫内膜异常增生。

7．老年性子宫脱垂。

【术前准备】 同TUMA法。

【麻醉方式】 同TUMA法。

【基本器械】 同TUMA法。

【手术步骤】 腹腔镜穿刺成功后，先行腹部操作，首先探查附件是否有粘连和肿块。若有粘连，要先分离附件或切除肿块，需要保留附件者，可双重缝扎子宫和卵巢的韧带以及子宫圆韧带、输卵管等，并在结扎处剪断，残端应给予套圈加固结扎；如果不需要保留附件者，可用Reich技术双极电凝切断双侧的子宫圆韧带，然后分开阔韧带前叶，切断盆腔漏斗韧带，剪开膀胱子宫腹膜反折。为避免损伤膀胱，可在子宫膀胱反折处注入生理盐水形成水垫再剪开膀胱和子宫的腹膜反折。用止血钳或拨棒钝性分离膀胱和子宫旁组织，直达子宫动脉上方。对于宫旁的血管，可以分别缝扎后电凝切断（这一步骤也可以在阴道直视下处理）。

此时开始阴道手术，从宫颈9～3点处预做阴道半环形切口，推开膀胱，通过膀胱腹膜反折处进入盆腔。在近子宫底部用Lahey钳钳夹子宫，将子宫从前方拉出阴道。在腹腔镜下缝扎剪断子宫动脉。主韧带及阴道后壁，至此子宫及附件已从阴道全部娩出。最后将各韧带固定于阴道后壁上，将附件残端外翻缝合于腹膜外，盆底腹膜可连续外翻缝合。彻底止血，冲洗盆腔，要放置引流管，阴道填塞碘仿纱条。结束手术。

【并发症及处理】 术中注意保护输尿管，血管结扎要牢固，以免术后出血。

【术后处理】 同TUMA法。

（三）标准鞘内子宫切除术（CISH）

【概述】 CISH法是由德国的Semm设计的，它是一种完全在腹腔镜下所施行的子宫切除术。本术式的特点为切除的子宫经腹部穿刺孔内取出，阴道结构完整，并保留了盆底功能，减少了输尿管的损伤。术后患者恢复快，性生活接近正常。

【适应证】

1．功能性子宫出血保守治疗无效者。

2．子宫多发性肌瘤。

3．子宫腺肌瘤。

4．早期的子宫内膜癌。

5．恶性滋养细胞疾病。

6．子宫破裂无法修补者。

【术前准备】 同TUMA法。

【麻醉方式】 同TUMA法。

【基本器械】 同TUMA法，另加Semm-set器械。

【手术步骤】 在腹腔镜穿刺成功后，从阴道内固定宫颈。将CURT穿刺棒插入宫颈，并穿透子宫肌层（基本方法同TUMA方法）。在腹腔镜下分别缝扎切断双侧的子宫圆韧带、输卵管、卵巢的固有韧带以及骨盆的漏斗韧带（切除的方法同LAVH法），也可以用双极电凝边凝边切断以上组织。剪开膀胱与子宫处的腹膜反折，为防止损伤膀胱，可用水垫法打开此处的腹膜反折。然后用拨棒或止血钳推开子宫旁组织与膀胱，直至子宫颈处。用CURT工具切除子宫内膜和整个宫颈黏膜，Roeder-Loop套扎子宫峡部，边收紧结扎线边退出CURT工具及切除的子宫内膜和宫颈黏膜。在子宫峡部原结扎处再重复结扎2次，用钩剪切除子宫，也可以用电凝刀切除子宫，切除的子宫先放于盆腔内。先用电凝器电凝残端，检查宫颈残端无出血并结扎严密后将两侧附件残端缝合在子宫残端上，缝合腹膜并将宫颈残端缝合在腹膜后。然后用Semm-set从10mm鞘内取出切下的子宫体，也可用组织碎块器自10mm鞘内取出。清洗盆腔并用生理盐水冲洗，腹腔镜手术结束。宫颈阴道创面如有出血，可电凝止血；如无出血可填塞碘仿纱条并用生理盐水冲洗盆腔。手术结束，拔除尿管后将患者送入病房。

【并发症及处理】 在打开子宫膀胱腹膜反折时，切勿损伤膀胱，最好用水垫法加以保护；在宫颈处操作时，要注意保护输尿管。

【术后处理】 同LAVH法。

五、腹腔镜子宫颈癌、子宫体癌手术

【概述】 1992年Nezhatd等首次报道宫颈癌行腹腔镜广泛全子宫切除＋盆腹腔腹主动脉淋巴结清扫以来，一些妇科肿瘤学家开始探讨腹腔镜宫颈癌根治术这一标准术式的可行性。至今，腹腔镜根治性子宫切除＋盆腹腔腹主动脉淋巴结清扫已有20年的历史、研究和积累，但腹腔镜在妇科恶性肿瘤的应用仍处于探索阶段。目前，气腹是否可促进肿瘤细胞的生长和扩散已引起关注，腹腔镜在妇科恶性肿瘤应用安全性还需要进行研究。

【适应证】 子宫颈癌Ⅰ～Ⅱ期。子宫体癌有以下之一者行子宫广泛切除联合盆腔淋巴结切除术：Ⅰa期G2G3；Ⅰb期；Ⅱ期；附件受侵，腹水细胞学阳性；子宫内膜浆乳癌，透明细胞癌等特殊病理类型。

【麻醉方式】 采用气管插管全身麻醉。

【手术体位】 取头低臀高30°膀胱截石位，放置举宫器，留置导尿。

【穿刺部位】 于脐孔上缘10mm行一纵切口，建立气腹至腹内压12～15mmHg，用10mm套管针穿刺并置入腹腔镜，于左侧下腹部各置入第2（5mm）、第3（10mm）套管针、麦氏点置入第4（5mm）套管针。

【手术步骤】 镜下常规检视腹腔，检查肝胆、膈肌、胃及肠管表面，然后检查子宫及双侧附件形态、大小、活动度及子宫直肠陷窝有无转移病灶、积液等，并抽取腹腔液常规行细胞学检查。

1．在卵巢动静脉起始处高位结扎、切断骨盆漏斗韧带。需保留卵巢者，结扎、切断卵巢固有韧带，切断圆韧带，剪开阔韧带前叶及子宫膀胱反折腹膜，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱；寻找闭孔神经，游离髂血管床；依次清扫髂总、髂外、腹股沟深、髂内和闭孔淋巴结；结扎、切断子宫动脉，处理膀胱宫颈韧带，游离子宫颈段及进入膀胱前段的输尿管；分离直肠阴道间隙、膀胱侧窝和直肠侧窝；切断子宫主韧带、骶韧带3cm以上；切除阴道旁组织及阴道上段3cm以上，经阴道取出子宫；经阴道缝合阴道残端，腹腔镜下缝合盆底腹膜。

2．腹主动脉周围淋巴结清除：打开骶前腹膜，暴露双侧髂总动脉及腹主动脉分叉，向上达十二指肠横部下缘，剪开动静脉鞘，游离腹主动脉和腔静脉，切除动静脉间的淋巴组织。

3．盆腔淋巴结清除：于右半结肠回盲部下方，沿髂外动脉走向打开侧腹膜，向前达子宫圆韧带附着盆壁处，向内达膀胱腹膜反折处；看清输尿管走行后，沿漏斗韧带内侧剪开阔韧带后叶至子宫骶骨韧带处，将卵巢血管游离并在骨盆入口处用超声刀凝固、切断，对年轻患者应保留一侧或双侧附件；自髂总动脉中段开始，用超声刀自上而下、由外向内分离并切除髂总动脉外侧方、髂总动脉间的前方和内侧方的淋巴及脂肪组织，高位凝固淋巴管；将髂外动脉血管鞘纵向剪开，将血管周围结缔组织连同淋巴组织一并摘除，分离切除髂外静脉前方、内侧及后方的淋巴脂肪组织，暴露腹股沟深淋巴结，此淋巴结位于髂外动脉末端外侧方，要从前、外、后3个方向分离到淋巴结根部并切断，注意勿损伤旋髂深静脉；游离脐尿管及其血管，暴露脐侧韧带间的间隙向下稍加分离，即可暴露闭孔神经、脐侧韧带及膀胱侧窝，从膀胱侧窝处沿闭孔神经，由外向内剥离闭孔区淋巴脂肪组织至髂内血管分叉处，从髂内动静脉分叉处向下、向内清除髂内淋巴脂肪组织。

各区域淋巴结均用标本袋分装。

【术后处理】 同腹腔镜子宫切除。

（李鹏辉　王新平　曹国辉）