肛门外括约肌

（一）肛门外括约肌的分层

传统上将肛门外括约肌分为皮下部、浅部和深部三层（图2－8）。

1．皮下部　宽0．3～0．7cm，厚0．3～1．0cm，肌束环绕肛门呈圆形，位于皮下，可以触知，有时肉眼可以见其轮廓。肌束稍向外排列，或与内括约肌在同一垂直平面构成肛管下端的侧壁。皮下部的上缘与内括约肌下缘相邻，二者之间由联合纵肌纤维构成的肛门肌间隔穿行至肛管皮下，与括约肌间沟相应。皮下部后方其环形肌束横架于外括约肌浅部两股肌束之下，形成肛管后部“V”形薄弱点。部分肌束有时交叉向后与外括约肌浅部肌束相续，若全部肌束向后延伸，则“V”形缺陷即不存在。皮下部的前方，部分纤维交叉与外括约肌浅部肌束相续。在女性此部环状肌束很明显，位于会阴皮下，横架于外括约肌浅部两股肌束之下。如在肛门前方切断此层，可发生肛门闭锁减弱。

2．浅部　宽0．8～1．5cm，厚0．5～1．5cm。位于皮下部外侧稍上方，在外括约肌深部与皮下部之间，所以它与肛管的关系不如其他两部那样密切相贴。肌束呈梭状环抱着肛管中部，为外括约肌中最大最长力量最强的部分，其后部肌束附着于尾骨后外侧面，构成肛尾韧带的重要成分。浅部的前方，在男性，大部肌纤维止于会阴体，部分继续向前延伸，越过球海绵体肌达阴囊皱缩肌。在女性，前方肌束分叉向外侧延伸止于耻骨支，并混入阴道括约肌内，少量纤维止于会阴体。浅部前方有交叉或不交叉的纤维向外延伸形成会阴浅横肌，止于坐骨结节及邻近筋膜，说明二者产生上是同一来源。

图2－8　肛门外括约肌

1．肛提肌；2．外括约肌深部；3．外括约肌浅部；4．外括约肌皮下部；5．耻骨直肠肌；6．肛门内括约肌

3．深部　宽0．4～1．0cm，厚0．5～1．0cm。肌束呈圆形，环绕内括约肌和直肠纵肌层的外面。其后部肌束的上缘与耻骨直肠肌后部密切接触，二者常不易分开。外括约肌深部前方游离有部分纤维交叉向外延伸与会阴深横肌连续，止于坐骨结节。大部分肌束与耻骨尾骨肌沿直肠前壁延伸的纤维联合，构成肛管直肠环的前部。

关于外括约肌上述分层的概念，近年来不少学者提出异议，有的认为外括约肌的浅部和深部不易分清，常合为一层，应为深浅二层；也有认为皮下部和浅部合为浅层，深部和耻骨直肠肌合为深层。

张东铭（1982）观察，发现外括约肌发育的个体差异很大，有的较薄，有的较厚。多数标本用解剖方法或组织学观察，均未发现任何天然的分层标志。但据联合纵肌终末纤维对外括约肌下端的穿插情况来看，皮下部一般尚可辨认。据此他认为外括约肌皮下部可视为单独的一层，其他两部不能截然分开。

（二）外括约肌三肌襻系统

1980年Shafik根据肌束方向、附着点和神经支配的不同，将外括约肌分为三个“U”形肌襻，即尖顶襻、中间襻和基底襻（图2－9）。

图2－9　外括约肌三肌襻系统

A．尖顶襻附着于耻骨；B．中间襻附着于尾骨；C．基底襻附着于会阴体

1．尖顶襻　为外括约肌深部与耻骨直肠肌融合而成，绕过肛管上部的后面，向前止于耻骨联合，由痔下神经支配。

2．中间襻　即外括约肌浅部，绕过肛管中部的前面，向后止于尾骨尖，由第4骶神经的会阴支配。

3．基底襻　即外括约肌皮下部，绕过肛管下部的后面，向前止于近中线的肛周皮肤，由痔下神经支配。

上述三肌襻的作用如下：①闭合肛管。外括约肌的三肌襻由于肌束的方向各异，故其作用力相反。收缩时在同一平面上，一襻有加强另一襻的作用，单襻收缩肛管闭合不全。三襻同时收缩对肛管除有直接压缩作用外，还有绞索作用。从力学原理看，绞索作用能以最小的肌力使管腔闭合最完全。②蠕动性排便。三肌襻由于各自的神经支配不同，故可交替收缩，即一个肌襻收缩向下推动粪块，则另一肌襻同时松弛来接收粪块。如此一缩一舒地蠕动运动，将粪块排出体外。具体地讲，尖顶襻和中间襻二者神经支配各异，前者收缩，后者放松，推动粪块下移。中间襻和基底襻二者神经支配也不同，前者收缩，后者放松，驱粪块于肛门外，如果中断排便，则外括约肌三肌襻可产生逆蠕动，即基底襻先在肛门处切断下降的粪柱，将粪柱的下部排出后，接着中间襻、尖顶襻依次收缩，使肛管由下而上逐次关闭。将其中剩留的粪便重新驱回直肠。由此看来，外括约肌的蠕动收缩与肠壁的蠕动活动极其相似，但肛管本身并无此功能。③单襻自制。外括约肌三肌襻各有其独立的附着点、肌束方向的神经支配，并分别包在各自的筋膜鞘内。尖顶襻与中间襻因有骨性附着，故其收缩力较强。基底襻虽无骨性附着，但它直接位于肛门皮下，无内括约肌介入，可有效地关闭肛门达到自制目的。故每一肌襻均可视作独立的括约肌，肛门自制可由单襻收缩来维持，此即单襻自制学说。据此理论，三襻中的任何一襻受损，均不会引起肛门失禁。

（三）肛门外括约肌与内括约肌的关系

内括约肌属平滑肌或不随意肌，维持肛门自制时间较长而不疲劳。正常排便时，直肠收缩引起内括约肌放松。反之，内括约肌收缩则引起直肠放松，这些都是反射性活动。临床上直肠收缩无力的患者，尽管直肠内充满了粪便，外括约肌也呈松弛状态，而大便仍然不能排出。其原因就是直肠收缩无力，不能有效地唤起内括约肌松弛之故。外括约肌属横纹肌，收缩快易疲劳，它通过以下两种作用维持肛门自制。

1．随意性抑制作用　排便时，由于直肠收缩引起内括约肌呈反射性松弛状态，若此时因某种原因必须立即终止排便，则通过外括约肌的随意性收缩，压缩处于松弛状态的内括约肌，后者通过逆向反射抑制直肠收缩，直肠因而扩张，粪便停滞，便意消失。此种由于外括约肌的随意性收缩而引起的内括约肌逆向反射原理，Shafik称之为“随意性抑制作用”。由此看来，外括约肌的作用是通过内括约肌作中介而实现的。

2．随意性机械作用　即外括约肌随意闭合肛管的作用。由于外括约肌最大限度地随意收缩仅能维持很短的时间，如果在内括约肌被完全破坏的情况下，外括约肌失去了随意性抑制作用，仅靠其机械性收缩来维持，则势必在直肠持续性收缩的作用下，因疲劳而松弛。此类患者有了便意，便要立刻排便，出现应激性排便失禁。