原发性高血压往往合并血脂异常，据报道50%原发性高血压患者合并血脂异常。同时，在原发性高血压的治疗过程中，多种降压药物可引起血脂异常，近年来发现血脂异常与高血压的临床综合征，例如X综合征、家族性血脂异常综合征在临床表现、发生机制及治疗上都要考虑有高血压与血脂异常的特点。血脂异常与高血压都是动脉粥样硬化的易患因素，可促进冠心病的发生与发展。较血压正常者血胆固醇水平升高，血脂与血压存在相关性，尤其是原发性高血压患者本身业已存在着血脂代谢异常，故在抗高血压治疗的同时，应重视防治高脂血症和调
整脂蛋白代谢紊乱，这是预防脑卒中和冠心病的重要途径之一。
一、概述
高血压病又称原发性高血压，是一种以体循环动脉压升高为主的综合征，常伴有心、脑、肾及视网膜等重要脏器损害的全身性疾病。原发性高血压是临床最常见的心血管疾病，高血压与冠心病、脑卒中、充血性心力衰竭及肾功能障碍等密切相关，是导致心血管疾病死亡的主要危险因素之一。因此，控制高血压从而减轻心血管疾病的危害是一项重大的公共卫生问题。由于原发性高血压临床症状不多，常常直到产生严重、不能完全逆转的器官损害，而出现并发症之时，才表现出相应的症状。因此，世界卫生组织（WHO）和各国有关控制高血压的专家委员会都一致提出：控制高血压的关键是早期预防、及早发现、早期诊断、正确认识高血压所造成的终末器官损害，并积极给予正确的指导和治疗。
根据患者高血压定量及危险度分层作综合评估，并确定大致的治疗方案。抗高血压治疗包括非药物治疗（改变生活方式等）和药物治疗两种方法。对于低、中危原发性高血压病人，首选非药物治疗，3个月效果不满意者则应进行药物治疗。对于高危、极高危病人，则应在几天内尽快确诊，尽早给予药物治疗。
原发性高血压是慢性病，病程长，发展缓慢，如能得到正确合理的治疗，一般预后良好。否则，易发生靶器官损害，死亡原因以脑血管病最常见，其次为心力衰竭及肾衰竭。急进型高血压预后不佳，未治疗者多在1～2年死亡。随着对高血压治疗的不断进展，治疗时机的把握以及治疗药物的规范化、个体化的应用，该类病人的生存率已大大提高。
流行病学资料显示：血压水平与心血管并发症呈线性关系，在血压的诸成分中，收缩压对心血管的预后影响最大，收缩压随年龄增长而升高，舒张压则随年龄而降低或稳定不变。在弗莱明汉心脏研究的资料中，男子随访24年的结果，单纯收缩期高血压的各年龄组男子发生心肌梗死的危险增高1倍，年龄在75岁以上者增高2倍，平均年发病率为40%。
二、临床表现
1．症状与体征 不同高血压个体的临床表现相差较大，部分病人临床症状较明显，出现较早。而大多数患者早期多无症状，而仅在常规体检或其他原因就医偶然发现血压增高，有的甚至发生心、脑、肾等脏器的并发症时才知道存在原发性高血压。高血压的主要症状包括头晕、头痛、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、失眠、乏力、肢麻、易怒、神经质等，与血压水平未必一致。体检可听到主动脉瓣第二心音亢进，心尖区可闻及收缩期杂音或第三心音。随着病程进展，可出现左心室肥厚、眼底改变及心、脑、肾等器官受损症状体征。
2．临床类型
（1）缓进型高血压：早期表现，血压增高早期多无症状，半数于体格检查时发现血压增高。初期血压在安静时可能正常，而劳累、紧张、寒冷、运动或情绪激动时血压增高。此阶段可持续多年，最终形成持久性高血压。主要症状如头痛、头晕、头胀、失眠、心悸、健忘、注意力不集中、易怒等。其症状轻重与血压升高程度可不一致。后期表现主要为脑、心、肾重要脏器损害和功能障碍。
（2）急进型高血压：又称恶性高血压，占高血压患者的1%～5%，多见于年轻人。可由缓进型高血压突然转变而来，亦可起病即为急进型。临床特点为：①起病急剧，血压显著升高，舒张压持续在17.3kPa（130mmHg）以上；②病情进展迅速，短期内出现视网膜病变、肾衰竭、心力衰竭或高血压脑病；③如不积极治疗，多在数月内死于脑、心、肾并发症，特别是尿毒症。
高血压危象患者于短期内血压显著升高，并出现剧烈头痛、恶心、烦躁、心悸、视物模糊、多汗、面红或苍白等现象，称为高血压危象。收缩压可达34.7kPa（260mmHg），舒张压：16.6kPa（120mmHg）以上。高血压危象发生的机制是交感神经活性亢进和循环血中儿茶酚胺过多。引起周围小动脉强烈痉挛收缩，导致血压急剧升高。可发生于缓进型高血压的各期但更常见于急进型高血压。如不及时处理，可导致高血压脑病、急性心力衰竭或急性肾衰竭。
三、实验室及其他特殊检查
1．尿液及肾功能检查 原发性高血压无并发症的大多数情况下，尿液检查及肾功能检查无显著改变；并发肾功能损害时，尿液、肾功能检查可显示不同程度的改变，早期肾脏受累，尿常规能见到少量至“＋”的尿蛋白，少量红细胞，此时尚不出现管型；若肾功能失代偿发展至氮质血症时，尿中见到大量蛋白、红细胞、管型，尿β微球蛋白升高。血清肌酐、尿素氮均超过正常，
2．胸部X线检查 心脏未受累以前，可见主动脉纡曲延长或扩张，随血压持续增高，左第四弓见突出，左室亦见扩大。
3．心电图主 要表现为左室负荷增大，左室肥厚高电压及（或）多种心律失常或传导异常。
4．超声心动图 最常见的结构变化是由于左心室收缩期负荷增加，造成室间隔增厚及左室壁肥厚，久之，可继发左心室腔扩张。心腔扩大，心肌肥厚，导致乳头肌相对供血不足而功能不全，造成二尖瓣关闭不全；由于左室心肌肥厚，舒张顺应性下降，左室舒张功能受损，可表现为左心房增大，二尖瓣血流频谱E峰降低，A峰升高，E/A比值小于1。最近研究表明：左室增大及舒张功能受损是高血压心脏病较早期的表现，经治疗后，其改善变化亦较早，说明左室舒张功能测量是反映高血压心脏病的一个较敏感指标。
5．血脂检查 原发性高血压患者常存在血脂代谢异常，多表现为：TG升高为主，TC增高或基本正常，LDL-c增高，而对冠心病有保护作用的HDL-c和HDL2-c多明显降低。
四、诊断
1．诊断要点 持续性血压增高，或在心身安静状态下，不同时间3次检测，均达到或超过高血压诊断标准；排除继发性高血压；对高血压进行分期，主要参考尿常规、血肌酐、心脏X线、心电图、超声心动图、眼底检查等资料。
2．原发性高血压的诊断标准 目前我国采用1999年世界卫生组织建议的成人血压判别标准和分类（表14-1）。
表14-1 血压水平的定义和分类
3．心血管危险性分层 到目前为止，我国临床采用1999年中华人民共和国卫生部高血压联盟制定的《中国高血压防治指南》，其制定参照1999年WHO/ISH高血压治疗指南以及JNC6，结合我国具体情况。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表14-1，并将在表14-2、表14-3中列举有关危险分层的相关指标。
《中国高血压防治指南》采用心血管危险因素、靶器官损害（TOD）和有关的心、脑、肾、血管并发症情况（ACC）联合对高血压患者进行心血管绝对危险性水平分层的治疗指导思想。
（1）危险因素：用于危险性分层的因素是，收缩压和舒张压水平（1～3级）；男性＞55岁，女性＞65岁；吸烟；血清总胆固醇＞6.5mmol/L；糖尿病；有提早发生心血管病的家族史。靶器官损害相当于以前指南中Ⅱ期高血压。有关心、脑、肾、血管并发症情况相当于Ⅲ期高血压（表14-2）。（2）危险分层：心血管绝对危险性水平分为低危、中危、高危、极高危4种，
表14-2 影响预后的危险因素
表14-3 按危险因素分层分级
《中国高血压防治指南》提出根据病史、体格检查和实验室指标首先确立患者的心血管绝对危险性水平，然后按危险性水平决定治疗措施，并针对具体患者制定治疗计划。在改善生活行为的同时，血压水平≥180mmHg/110mmHg时应立即降压治疗；血压水平≥140mmHg/90mmHg时则视危险性分层情况而定，中危患者3～6个月内或低危患者6～12个月内血压未获控制，应实施降压治疗；临界高血压患者如果无其他危险因素，定期观察血压变化，可暂时不作降压治疗；合并糖尿病和（或）肾功能不全时，血压＞130mmHg/85mmHg就应积极降压治疗。血压控制目标值：中青年患者和合并糖尿病患者，血压＜130mmHg/85mmHg，甚至血压＜120mmHg/80mmHg；老年人患者，血压＜140mmHg/90mmHg。
五、鉴别诊断
凡不在高血压好发年龄，或原来血压正常的老年人突然出现高血压，或高血压的病人出现一些临床表现为原发性高血压所不常见的，都应考虑继发性高血压。
1．肾实质病变 肾小球肾炎，多见儿童与青少年，有急性肾小球肾炎或反复水肿病史，常见明显贫血、低蛋白血症，蛋白尿出现在高血压之前，有氮质血症而眼底病变还不明显；慢性肾盂肾炎多有尿路感染病史，尿液检查白细胞增多，细菌学检查阳性，后期尿浓缩功能差；多囊肾：多可通过B超确诊。
2．肾动脉狭窄 可见于大动脉炎、先天性病变或动脉硬化症。本病高血压发展迅速，体检50%可在上腹部闻及收缩期杂音，血浆肾素活性增高。确诊依据肾动脉造影。
3．妊娠中毒 在妊娠晚期出现高血压，产前日渐增高，伴水肿、蛋白尿。
4．嗜铬细胞瘤 可表现为阵发性或持续性高血压，除儿茶酚胺、3-甲基-4-羟基苦杏仁酸、空腹血糖增高外，B超、CT、腹膜后充气造影有助于诊断。
5．皮质醇增多症 以向心性肥胖、面色红润、皮肤紫纹、毛发增多及血糖增高等为特征。可通过地塞米松抑制试验、静脉造影、腹膜后充气造影、CT、蝶鞍摄影以定位确诊。
6．原发性醛固酮增多症 以长期血压增高和顽固性低血钾为特征，常有高血钠、低血氯，其定位有赖于核素扫描、肾上腺造影、CT、B超检查。
六、预防调摄
1983年WHO已提出对高血压的一级预防，建议积极控制可促使血压升高的各种致病因素。不仅要减少高血压的患病率，而且要阻止血压分布曲线随年龄增长的右移。结合我国的环境、生活习惯，对高血压的预防调理应注意以下几点：
1．合理膳食（包括限盐） 我国人群每日每人平均摄盐量达7～20g，而WHO建议每日每人5g以下；在限盐的同时，提倡多吃新鲜蔬菜、鱼、肉。膳食中增加钾和钙，这对降压有重要意义；增加优质蛋白质摄取，蛋白质的质量差与高血压脑卒中发病率高有关，应多进食富含硫氨基酸及长链多不饱和脂肪酸的鱼类。保持脂肪酸的良好比例，坚持以植物油为食用油，减少肥肉及肉制品。对原发性高血压患者是十分必要的。
2．防止超重及肥胖 主要是限制热量摄入，增加体育活动，适当的运动锻炼有助血压下降。
3．限制饮酒 即使乙醇剂量不大也有明显升压作用，对合并有冠心病的原发性高血压患者，应限制饮酒，并建议饮低度酒（＜38%），每日饮酒量以不超过50g为宜。
4．提倡戒烟 吸烟可以导致高血压，并且大大加快其并发症的如心肌梗死和脑卒中等的发生和发展。戒烟有助于降低高血压和心脑血管病的发病率。长期吸烟者戒烟2个月，就可以使冠心病发病危险性有所下降。戒烟5年后，发生卒中危险可与同年龄组不吸烟者持平。
此外，原发性高血压患者，保持健康心理十分重要，如多参加社会活动，减少精神压力，家庭成员要注意病人的情绪变化，适时进行安慰。提倡坚持等张体育运动，避免暴发力如举重类的运动。我国的气功、太极拳或瑜伽等“松弛”锻炼均适宜于原发性高血压患者。
调整生活方式不仅为预防高血压提供了可能性，而且在降低血压与心血管高危因子方面也有一定的效果。患者通过调整生活方式防治高血压的支出最少，风险最小，应鼓励患者进行生活方式调整，特别是有额外心血管病高危因子，如血脂异常或糖尿病的患者。尽管单纯通过生活方式的调整未必能完全控制血压，但对于减少抗高血压药物的用药种类与剂量也是有益的。
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